Formularz Zgłoszenia Odstąpienia / Rezygnacji z

Formularz Zgłoszenia Odstąpienia / Rezygnacji z Ochrony Ubezpieczeniowej dla Kredytobiorców oraz
Posiadaczy kart kredytowych Sygma Banque S.A.
Wypełnia Ubezpieczający
Imię Ubezpieczającego
Nazwisko Ubezpieczającego
PESEL
Numer umowy ubezpieczenia
SYG/
/CP/
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a jako Ubezpieczający oświadczam, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia rezygnuję z ochrony w
ramach ubezpieczenia ……………………………………………..*
W związku z wypowiedzeniem Umowy Ubezpieczenia składam jednocześnie dyspozycję zwrotu składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany
okres ubezpieczenia na rachunek**:
PL
W Banku:
Miejscowość
Data
Podpis Ubezpieczonego
Wypełnia OFWCA Laser Insurance Polska Sp. z o.o.
Data przyjęcia wniosku
Laser Insurance Polska Sp. z o.o. (czytelny podpis i nazwa placówki SBP)
Wypełnia Ubezpieczający
Upoważniam Laser Insurance Polska Sp. z o.o. do odwołania w moim imieniu dyspozycji przelewu cyklicznego w Sygma Bank
Polska związanego z opłacaniem składki ubezpieczeniowej z tytułu ubezpieczenia posiadaczy kart***
Data
Podpis Ubezpieczającego
*) Należy podać nazwę ubezpieczenia
**) Należy wypełnić jedynie dla ubezpieczenia kredytobiorców
***) Należy wypełnić jedynie dla ubezpieczenia posiadaczy kart