docFormularz rekrutacyjny do udziału seminarium „EURO
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz rekrutacyjny do udziału seminarium „EURO
Formularz rekrutacyjny do udziału seminarium „EURO 2012 w powiecie płockim. Warsztaty dla przedstawicieli organizacji pozarządowych i pracowników instytucji samorządowych” w Płocku w dniu 27 października 2009 oraz w szkoleniu „Ekonomia społeczna a rozwój społeczności lokalnej” w Płocku w dniach 4-6 listopada 2009 I. Dane instytucji/organizacji Pełna nazwa podmiotu Nazwa skrócona (zwyczajowa) Status prawny podmiotu (np. fundacja, stowarzyszenie, jednostka samorządu terytorialnego) II. Dane teleadresowe instytucji/organizacji Adres siedziby podmiotu Województwo: Powiat: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr (domu/lokalu): Osoba do kontaktu: Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Fax Adres e-mail Strona www Jedna instytucja/organizacja moŜe delegować do udziału w seminarium i szkoleniu więcej niŜ jednego pracownika/przedstawiciela. Osoba/y delegowana/e wypełnia/ją III część formularza (odpowiednio III.A, III.B lub III.C, w zaleŜności od liczby delegowanych osób). Chętni mogą wziąć udział w seminarium i szkoleniu lub tylko w seminarium. III.A Dane teleadresowe osoby delegowanej przez instytucję/organizację Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko w podmiocie Podstawowy zakres obowiązków Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Fax Adres e-mail: WyraŜam chęć uczestnictwa w: seminarium TAK NIE szkoleniu* TAK NIE *uwaga! ilość miejsc na szkoleniu jest ograniczona, decyduje Nocleg na szkoleniu* kolejność zgłoszeń oraz doświadczenie w zakresie *organizator przewiduje moŜliwość pokrycia kosztów noclegu współpracy z instytucjami samorządu i organizacjami dla uczestników spoza Grójca TAK NIE pozarządowymi Co skłoniło Panią / Pana do zgłoszenia się do udziału w naszym projekcie? …………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Proszę o krótki opis dotychczasowego doświadczenia współpracy z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji ……….. ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczenie Oświadczam, Ŝe: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego. 2. Deklaruję chęć uczestniczenia w programie pt. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego poddziałania 7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom Rządowym i Pozarządowym zaangaŜowanym we wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej. 4. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. ……………………… Data III.B ……………………………………..… Podpis delegowanego pracownika Dane teleadresowe osoby delegowanej przez instytucję/organizację Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko w podmiocie Podstawowy zakres obowiązków Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Fax Adres e-mail: WyraŜam chęć uczestnictwa w: seminarium TAK NIE szkoleniu* TAK NIE *uwaga! ilość miejsc na szkoleniu jest ograniczona, decyduje Nocleg na szkoleniu* kolejność zgłoszeń oraz doświadczenie w zakresie *organizator przewiduje moŜliwość pokrycia kosztów noclegu współpracy z instytucjami samorządu i organizacjami dla uczestników spoza Grójca TAK NIE pozarządowymi Co skłoniło Panią / Pana do zgłoszenia się do udziału w naszym projekcie? …………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Proszę o krótki opis dotychczasowego doświadczenia współpracy z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji ……….. ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczenie Oświadczam, Ŝe: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego. 2. Deklaruję chęć uczestniczenia w programie pt. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego poddziałania 7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom Rządowym i Pozarządowym zaangaŜowanym we wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej. 4. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. ……………………… Data III.C ……………………………………..… Podpis delegowanego pracownika Dane teleadresowe osoby delegowanej przez instytucję/organizację Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko w podmiocie Podstawowy zakres obowiązków Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Fax Adres e-mail: WyraŜam chęć uczestnictwa w: seminarium TAK NIE szkoleniu* TAK NIE *uwaga! ilość miejsc na szkoleniu jest ograniczona, decyduje Nocleg na szkoleniu* kolejność zgłoszeń oraz doświadczenie w zakresie *organizator przewiduje moŜliwość pokrycia kosztów noclegu współpracy z instytucjami samorządu i organizacjami dla uczestników spoza Grójca TAK NIE pozarządowymi Co skłoniło Panią / Pana do zgłoszenia się do udziału w naszym projekcie? …………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Proszę o krótki opis dotychczasowego doświadczenia współpracy z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji ……….. ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczenie Oświadczam, Ŝe: 5. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego. 6. Deklaruję chęć uczestniczenia w programie pt. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego poddziałania 7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 7. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom Rządowym i Pozarządowym zaangaŜowanym we wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej. 8. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. ……………………… Data IV. ……………………………………..… Podpis delegowanego pracownika Informacje dodatkowe Czy instytucja/organizacja współpracowała / współpracuje z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji? TAK NIE Jeśli TAK, to w jakim okresie? ………………………………………………………………………………………….. w jakiej formie i w jakim zakresie? ……………………………………………………….………………………………..….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Proszę o wymienienie przykładów (nazw) organizacji / instytucji, z którymi instytucja/organizacja współpracowała / współpracuje ……….………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Dziękujemy za wypełnienie formularza. Wypełniony formularz rekrutacyjny naleŜy przesłać do 13 października 2009 r. na adres [email protected] lub faksem na nr: +48 22 537 02 03. Informacje o wynikach rekrutacji przekaŜemy do 20 października 2009. W razie pytań prosimy o kontakt: Edyta Obłąkowska T: +48 22 537 02 00-02 E-Mail: [email protected]
