Wniosek - Bogatynia

URZĄD MIASTA I GMINY W BOGATYNI
adres: ul. Daszyńskiego 1, 59 - 920 Bogatynia
telefon: 0 75 77 31 947, faks: 0 75 77 31 052, e-mail: [email protected]
SP - V
WYDZIAŁ
ORGANIZACYJNO-PRAWNY
NR FORMULARZA
KOLEJNE WYDANIE
3
1
adres: ul. Daszyńskiego 1, 59 - 920 Bogatynia
telefon: 0 75 77 32 368, wew. 107
telefon: 0 75 77 33 248, wew. 106
telefon: 0 75 77 42 081, wew. 108
faks: 0 75 77 30 122, wew. 126
e-mail: [email protected]
PN-EN ISO 9001:2001
SYMBOL FORMULARZA
SP - V / 3 / 1
Wniosek
o dokonanie zmian w bazie MULTIINFO
..................................................
...................................................
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
..................................................
(PESEL)
..................................................
(ulica, nr domu/nr mieszkania)
..................................................
(kod, miejscowość)
..................................................
(nr telefonu)
Wnoszę o:
o zmianę w bazie danych MULTIINFO numeru telefonu, na który przesyłane są
w formie sms-ów bezpłatne wiadomości dotyczące działalności urzędu
z numeru .................................................. na numer ................................................... ;
o
usunięcie z bazy danych MULTIINFO numeru telefonu ......................................... ,
na który przesyłane są w formie sms-ów bezpłatne wiadomości tekstowe dotyczące
działalności urzędu.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
z dnia29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883
z późn. zm.) – na potrzeby MULTIINFO.
.......................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)