wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej

POWIATOWY URZĄD PRACY w ŻAGANIU
ul. Dworcowa 9, 68-100 Żagań, tel. / fax: (+48)(68) 477-78-39 / 477-78-40 / 377-32-75
dyrektor tel. kom. 695-605-808, z-ca dyrektora tel. kom. 695-605-809
E-mail: [email protected] strona internetowa: www.pup.zagan.pl
www.bip.wrota.lubuskie.pl/pupzagan
___________________, dn. ______________
__________________________________
(imię i nazwisko)
__________________________________
Powiatowy Urząd Pracy
w Żaganiu
__________________________________
(adres zamieszkania)
WNIOSEK
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia
Podstawa prawna:
Art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
z 2015 poz. 149, z późn. zm.)
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko ________________________________Imię ______________________________
2. PESEL _____________________________________________________________________
3. Seria i nr dowodu osobistego _____________________wydany dnia ___________________
przez ______________________________________________________________________
4. Adres zamieszkania __________________________________________________________
5. Miejscowość do przesiedlenia __________________________________________________
6. Numer telefonu ________________________, adres e – mail _________________________
7. Odległość w kilometrach od aktualnego miejsca zamieszkania _________________________
8. Czas dojazdu w dwie strony w godzinach _________________________________________
9. Numer konta bankowego ______________________________________________________
Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie ________________ w związku
z zamiarem podjęcia przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania1:
□ zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej,
□ prowadzenia działalności gospodarczej.
Jednocześnie zobowiązuję się do udokumentowania w okresie 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu:
1. pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia
działalności gospodarczej,
1
należy zaznaczyć właściwą odpowiedz
2. osiągania wynagrodzenia lub przychodu w wysokości co najmniej minimalnego
wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz podlegania ubezpieczeniom społecznym
przez okres 6 miesięcy.
II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:
1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66n ustawy z
20 kwietnia 2004r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149 ze
zmianami);
2. w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie zostałem(am)/
nie zostałem(am)* zwolniony(a) z pracy z art.52 Kodeksu pracy:
3. w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
wypowiedziałem(am)/ nie wypowiedziałem(am)* stosunku pracy na własną prośbę;
4. zobowiązuję się podjąć: zatrudnienie* / inną pracę zarobkową* / działalność gospodarczą* przez
okres co najmniej 6 miesięcy;
5. podejmuję / nie podejmuję* zatrudnienie lub inną pracę zarobkową u pracodawcy, u którego
bezpośrednio wykonywałem(am) pracę ,
5. przed złożeniem wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie mieszkałem(am) / nie mieszkałem(am)
w miejscowości, w której zamierzam podjąć zatrudnienie / prowadzić działalność gospodarczą,
6. przyjmuję do wiadomości, że zostanę wezwany(a) do uzupełnienia wniosku jeżeli wniosek lub
przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe. Nieuzupełnienie
dokumentów we wskazanym terminie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia
IV. ZAŁĄCZNIKI
Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie
bezrobotnej – w przypadku zobowiązania do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, lub
oświadczenie osoby bezrobotnej o zamiarze prowadzenia działalności gospodarczej,
_________________________
data i podpis wnioskodawcy
*- niepotrzebne skreślić
Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA*/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ*
OSOBIE BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA
1. Nazwa pracodawcy______________________________________________________________
- adres siedziby _________________________________________________________________
- miejsce prowadzenia działalności__________________________________________________
2. Nr Regon _____________________, NIP______________________, PKD ________________
3. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy
(upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw)
________________________________________________________________________________________________
4. Numer telefonu, adres e-mail: _____________________________________________________
5. Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
□ zatrudnienie1
□ powierzenie innej pracy zarobkowej2
- Pana/Pani ___________________________________________________________________
- na okres minimum ___________________ od dnia __________________________________
- na stanowisku ________________________________________________________________
- miejsce zatrudnienia ___________________________________________________________
za wynagrodzeniem miesięcznym3 (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia
za pracę.
_________________________________
(data, podpis i pieczątka pracodawcy)
1.
2.
3.
*
Zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r.,
poz. 149 z późn. zm.) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy
o pracę nakładczą.
Zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r.,
poz. 149 z późn. zm.) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów
cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych.
Minimalne wynagrodzenie za pracę to kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników przysługująca za pracę w
pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszana na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym
wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. z 2015, poz. 2008)
niepotrzebne skreślić
Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ
O ZAMIARZE ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(wypełniają tylko osoby które w ramach bonu mają zamiar rozpocząć prowadzenie własnej działalności gospodarczej)
Imię i nazwisko ______________________________________________________________
Oświadczam, że:
1) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej,
2) zamierzam rozpocząć własną działalność gospodarczą w okresie do 30 dni od daty otrzymania
bonu na zasiedlenie,
3) udokumentuję rozpoczęcie działalności dostarczając do Urzędu Pracy wydruk z Centralnej
Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej.
______________________________________
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W ŻAGANIU
1. OPINIA DORADCY KLIENTA
Dane dotyczące wniosku
Nr wniosku_______________/________/_____________
Wniosek kompletny tak nie / Wniosek złożony w terminie
tak
nie
Wezwano do uzupełnienia wniosku tak nie / Data uzupełnienia wniosku ______________
Wniosek uzupełniono tak, w dniu _____________________ nie
Dane dotyczące wnioskodawcy:
Rejestracja: pierwsza ponowna / Data rejestracji ___________________________________
Ustalony profil pomocy _______________________
Wsparcie zgodne z ustaleniami założonymi w Indywidualnym Planie Działania (IPD)
tak
nie
Sposób rozwiązania stosunku pracy w ciągu ostatnich 6 miesięcy:
a) z art.52 Kodeksu pracy
tak
nie,
b) za wypowiedzeniem przez pracownika
c) na mocy porozumienia stron
tak
tak
nie,
nie, przy czym porozumienie stron nastąpiło z
powodu upadłości, likwidacji pracodawcy lub z przyczyn dotyczących zakładu pracy
tak
nie
nie dotyczy
Nazwa i siedziba poprzedniego pracodawcy (jeśli dotyczy)
_________________________________________________________________________________
Uwagi ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________
( data i podpis doradcy klienta)
2. INFORMACJA DZIAŁU FINANSOWO-KSIĘGOWEGO O POSIADANIU
ŚRODKÓW
finansowanie ze środków ___________________________________________________
brak środków
_________________________________
(data i podpis pracownika PUP)
3. OPINIA KIEROWNIKA CAZ O CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________
( data i podpis kierownika CAZ)
4. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
Po rozpatrzeniu wniosku wyrażam / nie wyrażam zgody na przyznanie wnioskodawcy bonu na
zasiedlenie.
Uwagi __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________
(data i podpis Dyrektora Urzędu)