Zał. Nr 4 do SIWZ Wykaz dostaw zrealizowanych w okresie trzech lat

Zał. Nr 4 do SIWZ
Znak sprawy: AK/ZP/241/1/2010
Wykaz dostaw
zrealizowanych w okresie trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania
a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy- w tym okresie,
zgodnie z zapisem w rozdz. VI pkt 1 ppkt 3) SIWZ
Przedmiot dostawy
(nazwa i miejsce realizacji)
1
Całkowita
wartość
brutto*
2
Terminy
realizacji
dostawy
3
Nazwa Zamawiającego
4
Uwaga!
NaleŜy załączyć dokumenty potwierdzające, Ŝe dostawy samochodów, określone w
warunkach udziału, zostały wykonane naleŜycie.
…………………………………
Miejscowość, data
..................................................................
podpis/y osoby/osób
upowaŜnionej/ych do
reprezentowania Wykonawcy