dane pacjenta numer zlecenia dane sklepu erhem uwagi model erh

NUMER ZLECENIA
DANE PACJENTA
www.erhem.pl
Wypełnij poniższe pola celem określenia charakterystyki i właściwości wyrobu.
WYRÓB SERYJNY
Kod pacjenta
WYRÓB INDYWIDUALNY
ORTEZA GORSETOWA TUŁOWIA
Wzrost
Wiek
Waga
Płeć (K/M)
ORTEZA TUŁOWIA LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWA LSO
MODEL
ERH 37/1 LSO / TLSO
ERH 36 LSO
ERH 62 LSO / TLSO
ERH 61 LSO
ERH 48 LSO / TLSO
ERH 37 LSO
Uwagi dotyczące dysfunkcji
ERH 48/3 LSO / TLSO
Lekarz prowadzący
STABILIZACJA (metalowe fiszbiny ze stali nierdzewnej)
na odcinku L-S
2
4
na odcinku T-L-S
2
DANE SKLEPU
4
Firma
NIP
Adres dostawy
A
Telefon / Osoba kontaktowa
Data pomiaru
C
Data odbioru
Data dostarczenia
*
Podpis i pieczątka
**
B
D
ERHEM
Data przyjęcia
Data dostarczenia
Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający.
F
*
E
*
**
G
*
A: obwód klatki piersiowej w linii pachowej
B: obwód w pasie
C: spojenie łonowe – wyrostek mieczykowaty mostka
D: obwód przez biodra
E: wysokość grzbietu C7 - kość krzyżowa
F: grzbietowa taśma odciągowa C7 - pępek (przebieg
jak na schemacie)
G: kość krzyżowa – kąt dolny łopatki
**
*
długość
obwód wobwód
stawie
**
* rzeczywista długość odcinka
** oczekiwana długość elementu
ERHEM sp. j. 39-200 Dębica, ul. Puszkina 6, Tel.: +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail: [email protected]
ODCINEK LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWY / LSO
Data wydania 04.2014 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 4 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e
UWAGI