Kancelaria Radcy Prawnego ZYGMUNT BOROWIK 35

Kancelaria Radcy Prawnego
ZYGMUNT BOROWIK
35-101 Rzeszów, ul. Staroniwska 88
NIP 8131657963, REGON 690666233
=================================================================
Rzeszów, dnia 10 lutego 2016 r.
Pani
Grażyna Aksamit
Prezes Zarządu
Krajowego Związku Podmiotów Leczniczych
w Rzeszowie
O PI N IA PRAW NA
Stosownie do prośby Pani Prezes z dnia 9 lutego 2016 r. o opinię prawną w sprawie
prawnego pojęcia „opiekuna” w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej - z uwagi na
pojawiające się pytania członków naszego Związku,
uprzejmie wyjaśniam, co następuje:
W zarządzeniu nr 69/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6
listopada 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju:
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej (Dz.Urz.NFZ z 2014 r.
poz. 69, z 2015 r. poz. 61, 62, 70 i 96), zwanego dalej „zarządzeniem”, w rozdziale 5
zatytułowanym: „Zasady udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w warunkach
domowych”, wśród tych zasad w przepisie § 13 ust. 1 zarządzenia stwierdzono, że świadczenia
zespołu długoterminowej opieki domowej udzielane świadczeniobiorcom dorosłym, dzieciom i
młodzieży, wentylowanym mechanicznie, są realizowane zgodnie z następującymi zasadami:
1) zespół długoterminowej opieki domowej zapewnia objętym opieką świadczeniobiorcom z
niewydolnością oddechową, wymagającym ciągłej lub okresowej terapii oddechowej za
pomocą respiratora oraz stałego, specjalistycznego nadzoru lekarza, profesjonalnej pielęgnacji i
rehabilitacji, lecz niewymagającym hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii lub pobytu
w zakładach opieki całodobowej, świadczenia wentylacji mechanicznej:
a) inwazyjnej (prowadzonej przez rurkę tracheotomijną),
b) nieinwazyjnej (prowadzonej przez różnorodne ustniki, maski czy hełmy).
Świadczeniobiorcy powinni wyrazić świadomą zgodę na ten typ leczenia, a w przypadku dzieci
zgodę wyraża opiekun prawny; dokument potwierdzający udzielenie zgody załącza się do
dokumentacji medycznej;
2) świadczeniami zespołu długoterminowej opieki domowej mogą być objęci świadczeniobiorcy,
którzy mają zapewnione odpowiednie warunki domowe i przeszkolonego przynajmniej jednego
członka rodziny albo opiekuna prawnego w zakresie pielęgnacji i obsługi aparatury medycznej
i udzielania pierwszej pomocy tak, aby podczas stosowania terapii mogło być zapewnione
bezpieczeństwo świadczeniobiorcy;
3) do obowiązków zespołu długoterminowej opieki domowej należy:
a) wyposażenie świadczeniobiorców w niezbędny sprzęt medyczny,
b) stworzenie świadczeniobiorcom i ich opiekunom poczucia bezpieczeństwa przez
zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej przez 24 godziny na dobę we
wszystkie dni tygodnia;
4) wizyta członka zespołu jest każdorazowo potwierdzana przez świadczeniobiorcę albo członka
jego rodziny albo opiekuna faktycznego lub prawnego, z zastosowaniem karty wizyt w domu
chorego wentylowanego mechanicznie, której wzór określony jest w załączniku nr 5 do
zarządzenia;
5) lekarz zespołu długoterminowej opieki domowej udzielający świadczeń świadczeniobiorcom
dorosłym, dzieciom i młodzieży, wentylowanym mechanicznie ustala parametry wentylacji
mechanicznej, natomiast członek rodziny świadczeniobiorcy albo opiekun faktyczny lub
prawny wpisuje czas trwania wentylacji w kartę wentylacji okresowej mechanicznej inwazyjnej
lub nieinwazyjnej, której wzór określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia;
6) karta, o której mowa w pkt 5 jest wymagana wówczas, kiedy zlecona wentylacja
świadczeniobiorcy ma być stosowana krócej niż 24 godz. na dobę.
Natomiast w przepisie § 13 ust. 2 zarządzenia stwierdzono m.in. (pkt 3, 4, 7), że
świadczenia w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej udzielane są zgodnie z
następującymi zasadami:
- po otrzymaniu skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, które
zawiera niezbędne informacje określone w załączniku nr 7 do zarządzenia oraz karty oceny
świadczeniobiorcy, której wzór określa załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z
dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń
pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1658),
pielęgniarka opieki długoterminowej domowej ustala ze świadczeniobiorcą albo członkiem
jego rodziny albo opiekunem faktycznym lub prawnym świadczeniobiorcy, termin pierwszej
wizyty, w trakcie której dokonuje ponownej oceny stanu świadczeniobiorcy skalą Barthel oraz
ustala plan opieki w oparciu o rozpoznane problemy pielęgnacyjne; pielęgniarka opieki
długoterminowej zapoznaje świadczeniobiorcę oraz członka jego rodziny albo opiekuna
faktycznego lub prawnego ze sporządzonym planem opieki oraz z zasadami zabezpieczenia
środków medycznych niezbędnych do realizacji świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych;
- pielęgniarka zapewnia wyroby medyczne zgodnie z wyposażeniem nesesera pielęgniarskiego, o
którym mowa w lp. 2 w części B Sprzęt medyczny i pomocniczy załącznika nr 4 do
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki
długoterminowej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1658); świadczeniobiorca albo członek jego rodziny
albo opiekun faktyczny zapewnia środki higieniczne i opatrunkowe, leki i inne wyroby
medyczne zlecone przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego;
- wizyta pielęgniarki jest każdorazowo potwierdzana przez świadczeniobiorcę albo członka jego
rodziny albo opiekuna faktycznego lub prawnego - z zastosowaniem "Karty wizyt pielęgniarki
opieki długoterminowej domowej", której wzór określony jest w załączniku nr 8 do
zarządzenia;
We wzorze "Karty wizyt pielęgniarki opieki długoterminowej domowej", określonym w
załączniku nr 8 do zarządzenia, wymagany jest czytelny podpis pacjenta lub opiekuna.
Wątpliwości może zatem budzić już sam fakt sformułowania w powyższym wzorze bardzo
szerokiego określenia „opiekuna” (bez bliższego doprecyzowania i bez odesłania do pojęć
używanych w zarządzeniu: opiekun faktyczny lub prawny).
Zwraca uwagę fakt, że we wzorze "Karty wizyt pielęgniarki opieki długoterminowej
domowej" używa się pojęcia „pacjenta”, a nie używa się pojęcia jakiego używa konsekwentnie
zarządzenie: „świadczeniobiorca”.
Jeśli pominąć niestaranność polegającą na rozbieżności pojęć „świadczeniobiorca” i
„pacjent” i przyjąć dla celów niniejszej opinii, że niestaranność ta nie budzi wątpliwości, a oba
pojęcia są zamienne i równoważne, to pozostaje jedynie ograniczyć opinię do pojęcia „opiekuna” w
rozumieniu wzoru "Karty wizyt pielęgniarki opieki długoterminowej domowej" w relacji do –
używanych w zarządzeniu pojęć „członka rodziny świadczeniobiorcy” albo „opiekuna faktycznego
lub prawnego świadczeniobiorcy”.
Nie mam wątpliwości, że sformułowanie pojęcia „opiekuna” we wzorze "Karty wizyt
pielęgniarki opieki długoterminowej domowej" powinno być tłumaczone zgodnie z przepisem § 13
ust. 2 pkt 7 zarządzenia, który stanowi, że «wizyta pielęgniarki jest każdorazowo potwierdzana
przez (...) członka rodziny albo opiekuna faktycznego lub prawnego - z zastosowaniem "Karty
wizyt pielęgniarki opieki długoterminowej domowej", której wzór określony jest w załączniku nr 8
do zarządzenia».
Ponieważ we wzorze "Karty wizyt pielęgniarki opieki długoterminowej domowej"
występuje tylko „pacjent” i „opiekun” jako osoby podpisujące potwierdzenie wizyty
pielęgniarskiej, przy czym może to uczynić „pacjent lub opiekun”, a więc zarówno „pacjent”, jak i
„opiekun”, albo tylko jedna z tych osób (alternatywa nierozłączna „lub” może stanowić wybór albo
łącznik - koniunkcję).
Pomiędzy pojęciami „członka rodziny świadczeniobiorcy” albo „opiekuna (faktycznego lub
prawnego) świadczeniobiorcy” w zarządzeniu zastosowano alternatywę rozłączną „albo” (tylko
jedno z dwóch), a we wzorze pozostawiono jedynie „opiekuna”, co – wydawałoby się – wyłącza z
rzędu „opiekunów” członków rodziny pacjenta w rozumieniu wzoru "Karty wizyt pielęgniarki
opieki długoterminowej domowej".
A zatem – analizując stricte pod względem prawnym relacje pomiędzy przepisem § 13 ust. 2
pkt 7 zarządzenia a treścią „Karty” zawężającą uprawnienia zawarte w przepisie odsyłającym do
„Karty” - wizyty nie mógłby potwierdzić jakikolwiek członek rodziny świadczeniobiorcy (pacjenta)
bez względu na jego kondycję psychiczną i fizyczną oraz zdolność do czynności prawnych
(oświadczeń woli lub wiedzy).
W moim przekonaniu wynika to jedynie z niedbalstwa urzędniczego, a pojęciem „opiekuna”
zawartym we wzorze „Karty” należy obejmować zarówno opiekuna faktycznego - w tym także
członka rodziny wspólnie z ubezpieczonym zamieszkującego, rzeczywiście sprawującego pieczę –
jak i opiekuna prawnego.
Nie ma wątpliwości, kto jest „członkiem rodziny” wg przepisu art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.
z 2015 r. poz. 581, z późn.zm.) stanowi, że pojęcie „członek rodziny” oznacza następujące osoby:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla
którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego
domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie
kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu
niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
b) małżonka,
c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Jest to jednak definicja wprowadzona do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych dla innych celów niż cel wskazany w zarządzeniu.
Pozostaje zatem jako osoba uprawniona do potwierdzenia czynności pielęgniarskich
„opiekun faktyczny” (którym jednak najczęściej jest członek rodziny) lub „opiekun prawny”.
Nie ma wątpliwości, kto jest „opiekunem prawnym”.
Dziecko pozostaje aż do pełnoletności pod władzą rodzicielską. Władza rodzicielska
obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i
majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka, z poszanowaniem jego godności i praw (art. 92 i
art. 95 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy – Dz.U. z 2015 r. poz.
2082).
Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą
rodzicielską. Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może
działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka (art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i
opiekuńczego).
Jeżeli żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są
nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę (art. 94 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).
Opiekę ustanawia się dla małoletniego. Opiekę ustanawia sąd opiekuńczy, skoro tylko
poweźmie wiadomość, że zachodzi prawny – a nie faktyczny - po temu powód (art. 145 Kodeksu
rodzinnego i opiekuńczego).
Opiekunem dorosłego ubezwłasnowolnionego całkowicie powinien być ustanowiony przede
wszystkim jego małżonek, a w braku tegoż - jego ojciec lub matka (art. 176 Kodeksu rodzinnego i
opiekuńczego).
Kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo jest powołany do jej reprezentowania tylko
wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak postanowi (art. 181 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).
Dla osoby niepełnosprawnej ustanawia się kuratora, jeżeli osoba ta potrzebuje pomocy do
prowadzenia wszelkich spraw albo spraw określonego rodzaju lub do załatwienia poszczególnej
sprawy. Zakres obowiązków i uprawnień kuratora określa sąd opiekuńczy (art. 183 § 1 Kodeksu
rodzinnego i opiekuńczego).
Muszą być wątpliwości, kto jest „opiekunem faktycznym” uprawnionym do potwierdzania
wizyty pielęgniarki.
Małżonkowie są obowiązani do wspólnego pożycia, do wzajemnej pomocy i wierności (art.
23 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego) i mogą być dla siebie wzajemnie „opiekunami
faktycznymi”, ale to zależy od okoliczności faktycznych stwierdzonych przez pielęgniarkę
wykonującą świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, w tym
świadczącą długoterminową opiekę domową.
Często bowiem zdarza się, że małżonkowie od lat nie mają ze sobą nic wspólnego, nie
mieszkają wspólnie choć nie są formalnie rozwiedzeni ani nie pozostają w prawnej separacji, żyją
w konkubinatach i wraz z dziećmi z nowych związków mają pełne rodziny, czasem wraz ze
wstępnymi konkubina pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
W takiej również sytuacji często znajdują się też świadczeniobiorcy (pacjenci), których
faktyczną rodzinę stanowią osoby faktycznie sprawujące pieczę nad ubezpieczonym, a nie są
związane więzami pokrewieństwa lub powinowactwa.
Dlatego, w moim przekonaniu, należy pojęcie „opiekuna” zawarte we wzorze "Karty wizyt
pielęgniarki opieki długoterminowej domowej" interpretować rozszerzająco, zgodnie z intencją
Prezesa NFZ, który przepisem § 13 ust. 2 pkt 7 zarządzenia postanowił, że «wizyta pielęgniarki jest
każdorazowo potwierdzana przez członka rodziny albo opiekuna faktycznego lub prawnego».
radca prawny
Zygmunt Borowik
Lrp. Rz. 360