formularz zgłoszeniowy/1
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy/1
Zgłoszenie kandydata na członka komisji konkursowej z dziedziny kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego/wspierania i upowszechniania kultury fizycznej, do zaopiniowania wniosków, które zostaną złożone do konkursu w związku z Zarządzeniem Nr 4/16 Wójta Gminy Lipka z dnia 27 stycznia 2016 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych z zakresu zadań własnych Gminy Lipka realizowanych w 2016 r. DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI I. II. III. IV. V. Imiona i nazwisko kandydata wskazanego przez organizację pozarządową lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail DEKLARUJĘ WOLĘ UDZIAŁU W PRACACH KOMISJI KONKURSOWEJ W SFERZE ZADAŃ PUBLICZNYCH Z ZAKRESU Z DZIEDZINY KULTURY, SZTUKI, OCHRONY DÓBR KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO/WSPIERANIA I UPOWSZECHNIANIA KULTURY FIZYCZNEJ: Oświadczam, że: 1) Wyżej wymienione dane są zgodnie ze stanem prawnym i faktycznym. 2) Jestem/nie jestem obywatelem RP i korzystam z pełni praw publicznych; 3) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j Dz. U z 2014 poz. 1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb udziału w pracach komisji konkursowej powołanej do przeprowadzenia i rozstrzygnięcia otwartego konkursu ofert w zakresie kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego/wspierania i upowszechniania kultury fizycznej organizowanego przez Urząd Gminy Lipka, .................................................................................. (czytelny podpis kandydata) ORGANIZACJA POZARZĄDOWA I/LUB PODMIOT WYMIENIONY W ART. 3 UST. 3 USTAWY O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE WSKAZUJĄCE OSOBĘ NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ 1. Nazwa i siedziba organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3. ust. 3 2. Nazwa i numer dokumentu VI stwierdzającego sposób KRS nr ................................. reprezentacji podmiotu (np. KRS lub innego rejestru) Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli zgodnie z KRS lub innym dokumentem rejestrowym Imię, nazwisko i funkcja osoby upoważnionej Podpisy i pieczątki osób upoważnionych 1) ………………………………………………… 2) ………………………………………………… 3) ....................................................................... ………………………………., dnia...................................................