Wniosek o przyznanie nagrody za wydarzenie okolicznościowe

Załącznik nr 2
do Uchwały nr.
Rady Powiatu Piaseczyńskiego
z dnia.........................
Wniosek o przyznanie nagrody za wydarzenie okolicznościowe:
najciekawszą wystawę
(dotyczy jednego zgłoszenia)
Miejscowość i data
Dane Organizatora
Nazwa organizatora:
Adres:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
telefon:
fax::
Nazwa banku i nr konta:
Organizator i jego adres:
NIP
REGON/ PESEL
Imię i nazwisko dyrektora, Prezesa:
Charakterystyka organizatora:
e-mail:
Wystawa zgłaszana do konkursu:
Tytuł:
Frekwencja:
Data eksponowania wystawy:
Źródła finansowania wystawy:
środki własne Organizatora
...............%
sponsorzy
...............%
dotacje
...............%
dotacje inne
...............%
inne źródła
...............%
Współorganizatorzy wystawy:
Patronat honorowy:
Pomysłodawca wystawy (koncepcja):
Komisarz wystawy:
Autor scenariusza:
Oprawa plastyczna:
Konsultacja naukowa:
Opracowanie komputerowe::
Realizacja wystawy:
Załączona dokumentacja wystawy:
□ – scenariusz
□ – katalog
□ – folder
□ – informator
□ – plakat
□ – zaproszenie
□ – informacja o wystawie na własnej stronie internetowej Organizatora
□ – billboard (lub inna reklama zewnętrzna-zdjęcie),
□ – publikacje naukowe
□ – fotografie (minimum 10 szt.)
□ – pocztówki lub inne gadżety towarzyszące wystawie
□ – materiały graficzne
□ – dokumentacja video
□ – CD
□ – recenzje prasowe
□ – inne
□ – towarzyszące programy edukacyjno – oświatowe
□ – towarzyszące koncerty
□ – towarzyszące wykłady
Opis wystawy – uzasadnienie zgłoszenia do nagrody (maksymalnie 3 strony) :
……………………………………….
Pieczątka i podpis organizatora