WNIOSEK o zaopiniowanie lokalizacji reklamy poza granicami pasa

__________________dnia __________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
( dane wnioskodawcy )
Powiatowy Zarząd Dróg
w Pszczynie
ul. Sygietyńskiego 20
43-200 Pszczyna
WNIOSEK
o zaopiniowanie lokalizacji reklamy poza granicami pasa drogowego
na terenie działki Nr ___________________________ położonej przy drodze powiatowej
Nr __________ ( ul. _____________________ ) w miejscowości ___________________
________________________
(podpis wnioskodawcy)
Do niniejszego wniosku należy załączyć*:
1. mapę orientacyjną z zaznaczoną lokalizacją tablicy reklamowej,
2. mapę zasadniczą z zaznaczoną lokalizacją tablicy reklamowej.
3. akt dysponowania gruntem potwierdzający prawo władania nieruchomością (dopuszcza się wypis z rejestru
gruntów),
4. pełnomocnictwo wydane zgodnie z art. 33 Kpa ( jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik ) wraz
z oryginałem dowodu dokonania opłaty skarbowej w kwocie 17,00zł, w kasie UM Pszczyna, ul. Rynek 2
lub przelewem na rachunek bankowy UM w Pszczynie: ING Bank Śląski 50 1050 1070 1000 0001 0136
6540, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006r o opłacie skarbowej.
5. wzór graficzny reklamy ( z zachowaniem treści i kolorystyki )
6. opis reklamy zawierający sposób jej posadowienia, wymiary
7. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego / Ewidencji Działalności Gospodarczej (jeżeli wnioskodawca jest
podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą)
8. w zależności od charakteru inwestycji Zarząd drogi może zażądać dodatkowych dokumentów
* należy wykreślić dokumenty które nie są dołączone do wniosku
Druk stosowany od 01.10.2013