docNr wniosku
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr wniosku
Nr wniosku ......................... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym Dane dotyczące wnioskodawcy Imię i nazwisko ...........................................................................tel............................................ Nr PESEL ........................................................ Nr NIP ............................................................. Adres zamieszkania ................................................................................................................... gmina ..................................................................., powiat ......................................................... Cel dofinansowania ................................................................................................... Liczba członków rodziny pozostających ( razem z Wnioskodawcą) we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ............ osoby/osób. Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gosp. domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek wynosi............................. zł. słownie............................................................................................................................ Kwotę dofinansowania proszę przekazać na wskazane przeze mnie konto: ........................................................................................................................................ Imię i nazwisko właściciela konta: ................................................................................. Adres zamieszkania: ..................................................................................................... Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam , że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. ......................................... data ............................................................... Czytelny podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego W załączeniu do wniosku przedkładam: 1. Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoznacznego - dotyczy osoby dorosłej 2. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności – dotyczy dziecka 3. Faktura – oryginał sztuk .......... DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁĘCZNEJ w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym PCPR.II.8213-....../05 Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łęcznej po rozpatrzeniu wniosku nr ..........................złożonego przez Pana/Panią ............................................ w dniu ......................... 2005 r. przyznaje/ nie przyznaje* środki finansowe Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w kwocie ...........................zł. słownie............................................................................................................................ na dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Łęczna, dnia ......................... 2005r. ................................................. Pieczątka i podpis Dyrektora PCPR ................................................................................................................................................................... DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁĘCZNEJ w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym PCPR.II.8213-....../05 Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łęcznej po rozpatrzeniu wniosku nr ..........................złożonego przez Pana/Panią ............................................ w dniu ......................... 2005 r. przyznaje/ nie przyznaje* środki finansowe Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w kwocie ...........................zł. słownie............................................................................................................................ na dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Łęczna, dnia ......................... 2005r. ................................................. Pieczątka i podpis Dyrektora PCPR DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁĘCZNEJ w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym PCPR.II.8213-.........../04 Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łęcznej po rozpatrzeniu wniosku nr 45/04 złożonego przez Panią Adelę Chruścik w dniu 24.05.2004r. nie przyznaję środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Uzasadnienie: Zgodnie z § 9 ust.3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zawarciem zadania umowy poniesionych przed o dofinansowanie przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu. i Podstawę dofinansowania zadań ze środków Funduszu stanowi umowa zawarta przez starostę z osobą niepełnosprawną (§ 14 wyżej cytowanego rozporządzenia). Pani zakupiła sprzęt rehabilitacyjny przed złożeniem wniosku, w związku z powyższym nie może on być refundowany. Łęczna, dnia 14.05.2004r. 2004r. ................................................. Pieczątka i podpis Dyrektora PCPR DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁĘCZNEJ w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym PCPR.II.8213-....../05 Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łęcznej po rozpatrzeniu wniosku nr ..........................złożonego przez Pana/Panią ............................................ w dniu ......................... 2004 r. przyznaje/ nie przyznaje* środki finansowe Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w kwocie ...........................zł. słownie............................................................................................................................ na dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Łęczna, dnia ......................... 2005r. ................................................. Pieczątka i podpis Dyrektora PCPR * właściwe zaznaczyć .......................................... .......................................... .......................................... OŚWIADCZENIE Liczba członków rodziny pozostających ( razem z Wnioskodawcą) we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ............ osoby/osób. Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o ubezpieczeniach społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gosp. domowym, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku wynosi............................. zł. słownie............................................................................................................................ Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam , że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. ......................................... data ............................................................... Czytelny podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego
