profilaktyka raka szyjki macicy - I Katedra i Klinika Położnictwa i

Transkrypt

DYSPLAZJA I RAK SZYJKI
MACICY
Dr n. med. Barbara Suchońska
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Mirosław Wielgoś
RAK SZYJKI MACICY
• Rak szyjki macicy (RSM):
2. rak narządów
płciowych u kobiet (2002)
• 80% zachorowań w
krajach III świata
• Czynna profilaktyka →
możliwe ↓
zachorowalności na
RSM o 80%
• Stany przedrakowe i rak
przedinwazyjny
30 - 40 rż
• Rak inwazyjny szyjki
macicy
> 40 rż
CIS
<20%
Ca II, III, IV stopień
70% zachorowań
HPV
Bezotoczkowy
dwuniciowy DNA 1
• >100 zidentyfikowanych typów2
• ~30–40 anogenitalnych2,3
– ~15–20 onkogennych*,2,3
• Typy wirusa HPV 16 i HPV 18
są odpowiedzialne za
większość przypadków raka
szyjki macicy na świecie.4
– Nie-onkogenne** typy
• HPV 6 i 11 są najczęstszą
przyczyną brodawek
zewnętrznych narządów
płciowych i odbytu.3
*Wysokie ryzyko; ** Niskie ryzyko
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229.
2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis.
2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.
ZMIANY W NABŁONKU PŁASKIM SZYJKI MACICY
SPOWODOWANE INFEKCJĄ WIRUSOWĄ
Prawidłowa
szyjka macicy
Infekcja HPV /
CIN* 1
*CIN = śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy
Na podstawie Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564.
CIN 2 / CIN 3 /
Rak szyjki macicy
RAK SZYJKI MACICY MODEL ROZWOJU
RAKA
1.
Infekcja HPV po kontakcie płciowym
2.
Około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich
żadne objawy i zmiany w obrębie szyjce macicy
3.
U 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w
ciągu 2 - 4 lat rozwijają się zmiany typu CIN
4.
U 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z
regresją zmian CIN
5.
U 3 - 5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy
STANY PRZEDRAKOWE SZYJKI MACICY
W NABŁONKU
WIELOWARSTWOWYM
PŁASKIM
• CIN
• ROGOWACENIE
PRZEROSTOWE
• BRODAWCZAK
PŁASKONABŁONKOWY
• KŁYKCINY KOŃCZYSTE
W NABŁONKU
GRUCZOŁOWYM
• WEWNĄTRZSZYJKOWY
POLIP
• WEWNĄTRZSZYJKOWA
GRUCZOŁOWA
DYSPLAZJA (EGD)
• DYSPLAZJA (DYSPLASIA)
zaburzenie cytoarchitektoniki dotyczące tkanki
nabłonkowej
polegające na zmianie:
~ wielkości komórek
~ kształtu komórek
~ wielkości jądra
~ stosunku objętości jądra do cytoplazmy na korzyść
jądra
KLASYFIKACJA ROZPOZNAŃ
HISTOLOGICZNYCH: CIN I RAK
• CIN 1: śródnabłonkowa
neoplazja szyjki macicy
stopnia 1, inaczej
dysplazja małego
stopnia. Do tej grupy
należą także kłykciny
kończyste
• CIN 2: Dysplazja
średniego stopnia
• CIN 3: Dysplazja
dużego stopnia CIS
LECZENIE DYSPLAZJI SZYJKI
MACICY
• STOPIEŃ DYSPLAZJI
• WIEK PACJENTKI
• PLANY PROKREACYJNE
LECZENIE DYSPLAZJI
• Obserwacja kliniczna (CIN I – min. 60% zmian
cofa się samoistnie)
• Konizacja met. LEEP – LOOP
• Konizacja chirurgiczna
• Amputacja szyjki
• Proste wycięcie macicy (z przydatkami lub bez)
(CIN III)
Skuteczność leczenia na tym etapie 100%.
ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI
MACICY
CZYNNIKI GŁÓWNE
1. Zakażenie HPV 16/18 i in.
typami onkogennymi
2. Wiek
3. Wczesne rozpoczęcie
współżycia płciowego
4. Duża liczba partnerów
płciowych
5. Duża liczba porodów
6. Palenie papierosów
7. Niski status
socjoekonomiczny
8. CIN 2 i CIN 3 w wywiadzie
9. Immunosupresja
10. HIV
CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE
1. Wieloletnie stosowanie OC
2. Dieta uboga w
antyoksydanty
3. Częste stany zapalne
pochwy:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhea
HSV 2
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
PREWENCJA PIERWOTNA
PREWENCJA WTÓRNA
• Szczepionki profilaktyczne
• Unikanie narażenia na
zakażenie HPV:
- oświata zdrowotna
- higiena osobista
- higiena życia seksualnego
• Skrining cytologiczny
• Test na obecność HPV
• Ich kombinacja
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM HPV
• Całkowita abstynencja od kontaktów płciowych
najskuteczniejszą metodą zapobiegania HPV1,2
• Trwała obopólna monogamia2,3
– Jeżeli jeden z partnerów nie okazał się monogamiczny,
obie strony są zagrożone.3
• Użycie prezerwatywy może zmniejszyć ryzyko, ale nie
zapewnia pełnej ochrony.4,5
• Ryzyko zakażenia wirusem HPV jest mniejsze u mężczyzn
obrzezanych.6
1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin.
2004;54:248–259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP,
Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis.
2002;29:725–735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112.
OBJAWY RAKA SZYJKI MACICY
OBJAWY WCZESNE:
– nieregularne krwawienia
międzymiesiączkowe,
– krwawienia pomenopauzalne,
– krwawienia pourazowe (po
stosunkach i irygacjach),
– cuchnące, ropne upławy.
OBJAWY PÓŹNE:
– bóle w dole brzucha,
– bóle w okolicy lędźwiowej (o
charakterze kolki nerkowej),
– obrzęk kończyn/y,
– objawy ze strony pęcherza
moczowego (częste
oddawanie moczu, parcie na
mocz, zaleganie moczu w
pęcherzu moczowym),
– objawy ze strony odbytnicy
(zaparcie stolca, parcie na
stolec, trudności w oddawaniu
stolca).
ZASADY POBIERANIA
MATERIAŁU
POBIERANIE WYMAZU
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY POLSKA
POCZĄTEK SKRININGU: PO 25 ROKU ŻYCIA
• 70% zakażeń HPV onkogennych i 90% nieonkogennych
ulega samoistnej remisji w ciągu 2 lat
• U nastolatek 90% LSIL ulega samoistnej regresji
• CIN rozwija się w ciągu 3 – 5 lat po zakażeniu HPV
Wcześniejszy początek skriningu – niepotrzebne interwencje
diagnostyczne i terapeutyczne
Grupa zwiększonego ryzyka zachorowania na RSM:
Zalecane wcześniejsze rozpoczęcie skriningu
• OC > 5 lat
• Wieloródki (> 7) 2 x
• Palaczki tytoniu 2 x
• Kobiety zakażone Chlamydia trachomatis 2 x
• HIV (+)
• Nastolatki molestowane w okresie dojrzewania
• Bardzo wczesne rozpoczęcie współżycia
ZAKOŃCZENIE SKRININGU
- Polska 59 rż
- ACS 70 rż, gdy:
• 3 lub więcej kolejne, udokumentowane, prawidłowe rozmazy
• Bez nieprawidłowego rozmazu w ciągu ostatnich 10 lat
• Bez CIN lub RSM w wywiadzie
• HIV (-)
• Bez immunosupresji
CIN – cytologia przez 10 lat, RSM – do końca życia
ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI
Redukcja zachorowania u kobiet w wieku 35 – 64 lata
zależy od czasu pomiędzy badaniami
64,1% - badanie co 10 lat
83,6% - co 5 lat
90,8% - co 3 lata
93,5% - co rok
Finlandia co 5 lat od 20 rż
Inne kraje co 1 – 5 lat
ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI
•
Wg zaleceń PTG z 2006: prawidłowe wyniki badań cytologicznych
i brak czynników ryzyka RSM – badanie co 3 lata
•
1.
2.
3.
4.
Kontrola co 12 miesięcy:
HIV (+)
Immunosupresja
Zakażenie HPV (wysokoonkogenny)
CIN 2, CIN 3, RSM w wywiadzie
•
Wcześniej powtarzane badanie: brak komórek ze strefy
przejściowej, obraz nieczytelny
Po histerektomii wraz z szyjką z przyczyn
innych niż stany przedrakowe lub RSM nie
prowadzi się badań przesiewowych w
kierunku RSM.
Kolposkopia jest badaniem uzupełniającym dla
cytologii w prowadzonym skriningu –
potwierdzenie zmiany patologicznej stwierdzonej
w rozmazie cytologicznym.
Kolposkopia + cytologia – podwyższenie
swoistości skriningu z 95% do 99,4%.
NucliSENS EasyQ™ HPV to test HPV oparty na wykrywaniu aktywnych
onkogenów E6 i E7 wirusów HPV poprzez analizę transkryptów mRNA.
Badanie umożliwia wykrycie i rozróżnienie mRNA pięciu najczęściej
występujących genotypów wirusa HPV należących do grupy
wysokiego ryzyka: 16, 18, 31, 33, 45. Pozwala na diagnostykę infekcji
tzw. przetrwałych, związanych z bezpośrednim ryzykiem rozwoju
inwazyjnego raka szyjki macicy.
CEL POPULACYJNYCH BADAŃ
PRZESIEWOWYCH
Wykrywanie bezpośrednich prekursorów raka:
CIN 2, CIN 3, AIS (rak gruczołowy in situ) i
wczesnych postaci raka szyjki macicy.
W programach przesiewowych nieprawidłowe
wyniki badania cytologicznego stanowią 1 – 8%
wszystkich ocenianych rozmazów.
Polska 2008: 2,43% z 795 288 rozmazów
WYNIK CYTOLOGICZNY
Jedyna obowiązująca klasyfikacja wg
rekomendacji PTG z 2008 to system
Bethesda 2001.
Prawidłowy wynik = brak śródnabłonkowej
neoplazji oraz raka (NILM – No
Intraepithelial Lesion or Malignancy)
WYNIK CYTOLOGICZNY
WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE
ASC – atypowe komórki nabłonka płaskiego o
różnym stopniu nasilenia zmian
- ASC-US – atypowe komórki nabłonka płaskiego
o nieokreślonym znaczeniu
- ASC-H – atypowe komórki nabłonkowe, gdzie
nie można wykluczyć obecności zmian HSIL
WYNIK CYTOLOGICZNY
WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE
LSIL – zmiany małego stopnia w komórkach
nabłonka płaskiego
HSIL – zmiany dużego stopnia w komórkach
nabłonka płaskiego
AGC – atypowe zmiany w komórkach
gruczołowych
Komórki raka płaskonabłonkowego
Komórki raka gruczołowego
RYZYKO CIN 2+ W BADANIU
HISTOPATOLOGICZNYM W
POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH
NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW
ROZMAZÓW
ASC-US i LSIL 6-12%
HSIL i ASC-H 60-100%
METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W
ETAPIE WERYFIKACJI NIEPRAWIDŁOWYCH
WYNIKÓW CYTOLOGICZNYCH
1. Powtórne badanie cytologiczne
2. Test HPV (DNA HPV HR i mRNA HPV
HR)
3. Kolposkopia z biopsją
4. Diagnostyczno – terapeutyczne wycięcie
zmiany na szyjce macicy z oceną
histologiczną uzyskanego materiału
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI
POSZCZEGÓLNYCH METOD
• Test HPV HR – ujemny wynik testu oceniający wszystkie
znane wysokoonkogenne typy wirusa brodawczaka
wyklucza obecność CIN 3 i raka szyjki macicy i
wskazuje, że u danej kobiety w ciągu 6 lat nie rozwinie
się rak szyjki macicy ; nie wyklucza on obecności CIN 1 i
CIN 2. Nie potarza się testu wcześniej niż za 12
miesięcy
• Test mRNA – pozwala różnicować zakażenie przygodne
od przetrwałego ; dodatni wynik oznacza, że kobieta jest
w grupie bardzo wysokiego ryzyka rozwoju CIN i raka
szyjki macicy. (obecnie dostępny test identyfikujący
zakażenie typem 16,18, 31,33,45)
Badanie kolposkopowe – umożliwia pobranie
wycinka celowanego z miejsca najbardziej
podejrzanego, czyli o największym nasileniu
zmiany wraz z fragmentem podścieliska. Do
badania histologicznego należy pobrać również
pobrać materiał z kanału szyjki macicy.
Rekomenduje się także przeprowadzenie
kolposkopii z pobraniem materiału do oceny
histologicznej w przypadku klinicznego
podejrzenia raka szyjki macicy przy
prawidłowym wyniku badania cytologicznego.
ZMIANY CIN OBSERWOWANE W
KOLPOSKOPII
•
•
•
CIN 1: Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy niskiego stopnia
CIN 2: Dysplazja średniego stopnia
CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 0,2, 3
CIN 1
Photo courtesy of Dr. J. Monsonego
CIN 2
Photo courtesy of Dr. J. Monsonego
CIN 3
From IARC, 2003.4
1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden
FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne nat:
http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Reprinted with permission from Sellors
JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2003.
KOLPOSKOPIA
INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY
KOLPOSKOPIA
INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY
From IARC, 2003.1
Photos courtesy of Dr. J. Monsonego
1. Przedruk fotografii za zgodą JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2003.
• Diagnostyczno – terapeutyczne wycięcie zmiany =
konizacja w celu dalszej diagnostyki i
jednoczesnego leczenia zmiany podejrzanej o CIN.
W przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii
niedopuszczalne jest leczenie zmian na szyjce przy
użyciu destrukcji tkankowej (krioterapia, koagulacja
chemiczna, elektrokoagulacja, laserowaporyzacja),
ponieważ brak materiału do oceny HP, co wszystkie
ww metody dyskwalifikuje.
LEEP (loop electrical excision procedure) = wycięcie ogniska choroby
LLETZ ( large loop of the excisione transformation zone) = usunięcie
całej strefy przekształceń (strefy transformacji).
AMPUTACJA SZYJKI MACICY SP.
STURMDORFA
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U
KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM
WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO
ASC- ryzyko raka szyjki macicy małe: 0,1-0,2%
ASC-US- zalecane wykonanie
1. Dwóch badań cytologicznych w odstępach 6 m-cy lub
2. Test molekularny HR HPV
Wskazanie do kolposkopii: nieprawidłowy wynik
cytologiczny (kolejny) lub dodatni wynik HPV HR
Ujemny wynik kolposkopii u pacjentki HPV HR (+) –
wskazanie do powtórnego testu HPV za rok lub
powtórzenie cytologii dwukrotnie co 6 miesięcy.
WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO
LSIL - zalecane
1. Dwa badania cytologiczne w odstępach 6 m-cy
lub
2. Badanie kolposkopowe z zamiarem wykonania
biopsji lub
3. Test molekularny HR HPV (rekomendowane
jako 1. wybór u kobiet po menopauzie)
WYNIKIEM BADANIA
CYTOLOGICZNEGO
HSIL i ASC-H zalecane
1. Badanie kolposkopowe z biopsją zmian podejrzanych
o CIN oraz pobranie materiału z kanału szyjki lub
2. Diagnostyczno – terapeutyczne wycięcie zmiany na
szyjce z biopsją kanału
Wykonanie testu HPV HR nie ma wartości
diagnostycznej ani terapeutycznej w tej grupie.
Jeśli wyniki H-P po wycięciu zmiany lub biopsji nie
wykazują CIN ani raka szyjki kolposkopia i cytologia
powinna być wykonywana co 6 miesięcy.
HSIL i ASC-H
• W przypadku niesatysfakcjonującej kolposkopii
wykonuje się diagnostyczno – terapeutyczne
wycięcie zmiany (np. LEEP, LLETZ).
• Ponowne rozpoznanie HSIL lub ASC-H w kolejnej
cytologii weryfikuje się w kolposkopii.
• Dwukrotne prawidłowe wyniki cytologii i kolposkopii
pozwalają na powrót do badania przesiewowego.
KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM
BADANIA CYTOLOGICZNEGO
•
U 9-38% kobiet z AGC stwierdza się CIN 2+
lub AIS, u 3-17% inwazyjnego raka szyjki
macicy, endometrium, jajnika lub jajowodu.
•
1.
2.
3.
ZALECANA PODSTAWOWA DIAGNOSTYKA
KOLPOSKOPIA
BIOPSJA ENDOCERVIX
BIOPSJA ENDOMETRIUM
DALSZA DIAGNOSTYKA AGC
• (-) Kolposkopia, brak zmian CIN 2+ w
kanale: test HR HPV
• (-) Wynik testu: cytologia za 12 miesięcy
• (-) Cytologia: powrót do badania
przesiewowego
• (-) wynik biopsji bez testu HR HPV: 4 x
cytologia co 6 miesięcy
RAK PŁASKONABŁONKOWY
• Konieczne potwierdzenie histopatologiczne
podejrzenia.
• Makroskopowy guz na szyjce jest wskazaniem
do pobrania wycinka w celu potwierdzenia
rozpoznania. Nie wykonuje się konizacji.
NIEPRAWIDŁOWY WYNIK
CYTOLOGICZNY U CIĘŻARNEJ
Częstość występowania – jak w
populacji nieciężarnych
Wykonanie biopsji rekomendowane przy podejrzeniu zmian
CIN 2+
Nie wykonuje się biopsji kanału szyjki
Konizacja w celu ustalenia optymalnego czasu rozwiązania
lub ustalenia wskazań do porodu operacyjnego
(wykluczenie lub potwierdzenie mikroinwazji).
RAK SZYJKI MACICY KLASYFIKACJA FIGO
Stopień zaawansowania
•
Stopień 0
•
Stopień I
Stopień IA
Stopień IA1
Stopień IA2
Stopień IB
•
Stopień II
Stopień IIA
Stopień IIB
Charakterystyka
Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III)
Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy
Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego
całą zmianę nowotworową
Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3 mm i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm
Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mmi dochodzi maksymalnie do 5 mm, średnica zmiany
nie przekracza 7 mm
Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie
(śr.3cm)
Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3
dolnej części pochwy
Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz
Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego)
•
Stopień III
Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy
mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż
nowotworowa przyczyna ich powstania
Stopień IIIA
Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian
miednicy mniejszej
Stopień IIIB
Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki
wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego
•
Stopień IV
Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza
moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym)
Stopień IVA
Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy
Stopień IVB
Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej
RAK PŁASKONABŁONKOWY
INWAZYJNY
• POSTAĆ
PRZEDKLINICZNA
•
STOPIEŃ KLINICZNY IA
• POSTAĆ
KLINICZNA
• OD STOPNIA IB DO IV;
ZMIANY WIDOCZNE
KLINICZNIE
RAK
PŁASKONABŁONKOWY 90%
(G1 – G3)
GRUCZOŁOWY
5%
MIESZANY
5%
PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO
1.
2.
3.
W ustaleniu stopnia zaawansowania raka szyjki
macicy konieczne są:
Badanie kliniczne,
Badanie ginekologiczne, z badaniem per rectum
Badania dodatkowe, w tym badania obrazowe i
endoskopowe
RAK SZYJKI MACICY POSTACIE
MAKRO- I MIKROSKOPOWE
RAK SZYJKI MACICY - POSTACIE
MAKROSKOPOWE
RAK SZYJKI MACICY - STADIUM ZAAWANSOWANE
NACIEKANIE NARZĄDÓW SĄSIEDNICH I PRZERZUTY
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA
wg. FIGO
•
Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stopień
klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO
•
O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w pięcioletnich
przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do danego stopnia
klinicznego
•
Wskaźniki te przedstawiają się następująco: stopień IA 95 – 100%
stopień IB 75 – 90% stopień II 50 – 60%, stopień III 30 – 35%
stopień IV poniżej 5% pięcioletnich przeżyć Powyższe dane są
doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór wcześnie
wykryty jest w zupełności wyleczalny
DROGI SZERZENIA SIĘ RSM
• PRZEZ CIĄGŁOŚĆ
1. W OBRĘBIE SZYJKI
- POSTAĆ ENDOFITYCZNA 55%
- POSTAĆ EGZOFITYCZNA 40%
- POSTAĆ ŚRÓDSZYJKOWA 5%
2. POZA SZYJKĄ
- NA PRZYMACICZA
- NA POCHWĘ
- NA TRZON MACICY
DROGI SZERZENIA SIĘ RSM
• PRZERZUTY ODLEGŁE
PRZEZ NACZYNIA KRWIONOŚNE I CHŁONNE
1. WĘZŁY PRZYAORTALNE
2. WĄTROBA
3. KOŚCI
4. PŁUCA
5. JELITA
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM
– RADYKALNE = WYLECZENIE
1. CHIRURGIA
2. RTH
3. LECZENIE SKOJARZONE
• PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE
1. RTH
2. CHTH
• OBJAWOWE
ROKOWANIE
5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH
•
•
•
•
I – 80% (100-75%)
II – 60% (60-50%)
III – 30% (35-30%)
IV – 7% (<5%)
POLSKA: JEDEN Z NAJNIŻSZYCH ODSETKÓW
PRZEŻYC 5 – LETNICH W BADANIU EUROCARE:
EUROPA 63,5%; HOLANDIA 69,9%, CZECHY 65%,
SŁOWACJA 53,8%, POLSKA 49,1%
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH
RAKA SZYJKI MACICY
GORSZE ROKOWANIE GDY:
1. NISKO ZRÓŻNICOWANY NOWOTWÓR
2. ZAJĘTE PRZESTRZENIE WŁOSOWATE PRZEZ
NOWOTWÓR
ZABIEG RADYKALNY: OPERACJA WERTHEIMA,
CZYLI RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY
(USUNIĘCIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Z
TKANKAMI PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA,
GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1 I
EW 2 ETAPU PRZERZUTÓW)
MOŻLIWA UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA
OPERACJA WERTHEIMA, CZYLI
RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY
RAK SZYJKI MACICY IB i II B
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH
RAKA SZYJKI MACICY
RADIOTERAPIA (BRACHY – I TELETERAPIA)
Ze względu na skuteczność może być
stosowana we wszystkich stopniach
zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA
(LSIL, HSIL, RAK):
Obecnie: jeśli to możliwe zalecana obserwacja
kolposkopowa; jeśli wyklucza inwazyjnego raka
– obserwacja do końca ciąży
Jeśli konieczne jest pogłębienie diagnostyki
pobiera się celowane wycinki BEZ
ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU
DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY,
POCZĄTKOWA INWAZJA (IA1)
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE ODROCZONE
DO PORODU (DECYZJA PACJENTKI)
• CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA + ew.
PONOWNE POBRANIE WYCINKÓW W 34 - 36 HBD
• MOŻLIWY PORÓD DROGAMI NATURY
• PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO BADANIA
H-P, TAKŻE Z KANAŁU
• DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY – PO
POŁOGU KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI
• WCZESNA INWAZJA – WYCIĘCIE MACICY BEZ
PRZYDATKÓW
• POSTACI INWAZYJNE
1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU
JAK U NIECIĘŻARNYCH;
2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE
NALEŻY CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ 2 TYGODNIE
STOPIEŃ I B, II A
• W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z
NASTĘPCZĄ RTH
• W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE
CESARSKIE Z JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM
WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH
WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA
• PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH
• WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE
MACICY
POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY
1. KRWAWIENIE
2. ZAKAŻENIE
3. DYNAMICZNY ROZSIEW PROCESU
NOWOTWOROWEGO
W INWAZYJNYM RSM ZALECANE CIĘCIE
CESARSKIE
• WYNIKI LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH
• WYNIKI LECZENIA ZALEŻĄ OD STOPNIA
ZAAWANSOWANIA CHOROBY
BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY ZGONÓW
W PRZEBIEGU RAKA SZYJKI MACICY
• MOCZNICA 60%
• KRWAWIENIA
• NIEWYLECZENIE
• WZNOWA (PO 6 MIESIĄCACH)
• PRZERZUTY
SKUTKI ZACHOROWANIA NA
RAKA SZYJKI MACICY
•
Zachorowalność
– Aktualnie w skali globalnej: ~2.3 million przypadków
– Liczba zachorowań w skali globalnej każdego roku: ~500,000
– W skali globalnej, rak szyjki macicy jest druga co do częstotliwości
(po raku piersi) przyczyna zachorowań na raka u kobiet
• W krajach rozwiniętych, drugą co do częstotliwości występowania
postacią raka u kobiet poniżej 45 roku życia
•
Śmiertelność
– Trzecia najczęstsza przyczyna śmierci u kobiet z powodu raka na
świecie
•
Skutki kliniczne
– Szacunkowa średnia utrata lat życia - 25,9 lat u kobiet (USA 2002)
– Dla porównania: kobiety, które zmarły z powodu raka piersi lub
jajnika żyły krócej przeciętnie o 19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.

profilaktyka raka szyjki macicy - I Katedra i Klinika Położnictwa i

Transkrypt

Podobne dokumenty

pobierz