Zamawiający: FORMULARZ CENOWO - OFERTOWY

Załącznik nr 1
............................................................................
(pieczątka adresowa Wykonawcy)
Zamawiający:
NIP: ....................................................
REGON:.............................................
tel.: .....................................................
fax: .....................................................
e – mail: ..............................................
Gmina Leoncin
ul. Partyzantów 3
05-155 Leoncin
FORMULARZ CENOWO - OFERTOWY
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe z dnia …………………….. prowadzone w oparciu o art. 4 pkt. 8
Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) na:
„Świadczenie usług w zakresie odławiania bezdomnych zwierząt z terenu Gminy
Leoncin i zapewnienie im miejsca w schronisku dla bezdomnych zwierząt w 2014 roku”
Ja/My, niżej podpisany/i, ________________________________________________________
działając w imieniu i na rzecz: _____________________________________________________
1. Oferujemy świadczenie niżej wymienionych usług za kwotę:
L.p.
1.
1
2
3
Nazwa usługi
2.
Odławianie
bezdomnego psa i
transport do
schroniska*
Odławianie
bezdomnego kota i
transport do
schroniska*
Zapewnienie dla
bezdomnego psa
opieki w schronisku*
Sposób
wyliczenia
opłaty
3.
Cena netto VAT Cena brutto Ilość
za 1 szt.
w%
za 1 szt.
usług
4.
5.
6.
7.
x
20
x
10
Wartość brutto
(6x7)
8.
1. jednorazowa
opłata
2. dobowa
opłata
20
3. miesięczny
ryczałt
4
Zapewnienie dla
bezdomnego kota
opieki w schronisku*
1. jednorazowa
opłata
2. dobowa
opłata
10
3. miesięczny
ryczałt
5
Odławianie i transport
bezdomnego psa
oraz zapewnienie mu
opieki w schronisku*
6
Odławianie i transport
bezdomnego kota
oraz zapewnienie mu
opieki w schronisku*
7
RAZEM:
1. jednorazowa
opłata
2. dobowa
opłata
3. miesięczny
ryczałt
1. jednorazowa
opłata
2. dobowa
opłata
3. miesięczny
ryczałt
20
10
* niepotrzebne wykreślić
* (pkt 1 - 2 dotyczą realizacji I zadania – odławianie i transport zwierząt; pkt 3 – 4 dotyczą realizacji II zadania – zapewnienie
opieki w schronisku; pkt 5 - 6 dotyczą realizacji całości zamówienia).
Ogółem wartość zamówienia netto …………................................ zł
(słownie złotych: ….........................................................................................................................)
Ogółem podatek VAT …................................................... zł
(słownie złotych: ….........................................................................................................................)
Ogółem wartość zamówienia brutto …..............................zł
(słownie złotych: ….........................................................................................................................)
2.
3.
4.
Przedmiot zamówienia wykonamy w terminie do ………………………………………….
Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przed okres 30 dni licząc
od daty wyznaczonej na składanie ofert.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami zawartymi w projekcie umowy
i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej, do
zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
......................................................
miejscowość i data
.....................................................................................
/Podpis i pieczątka osoby upoważnionej
do podpisywania oferty/
Załącznik Nr 2
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Przystępując do złożenia oferty cenowej na zadanie pn.
„Świadczenie usług w zakresie odławiania bezdomnych zwierząt z terenu Gminy Leoncin i
zapewnienie im miejsca w schronisku dla bezdomnych zwierząt w 2014 roku”
oświadczam(y), że:
a) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
b) posiadam wiedzę i doświadczenie,
c) dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
d) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
e) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
............................................................................
Data i podpis
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany
………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
PESEL* - …………………...…….
NIP:* ………………………………
zamieszkały: ………………………………………………………………………..
prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą
………………………………………………………………………………………
na podstawie wpisu do ………………………………………………………………..
….................................................................................................................................
...........................……………………………………………………………………..
miejsce prowadzenia działalności
……………………………………………………………
niniejszym informuję, że w stosunku do mnie: nie otwarto likwidacji, nie ogłoszono
upadłości *.
......................................................
miejscowość i data
* niepotrzebne skreślić
..................................................................................
/Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do podpisywania oferty/
Załącznik Nr 4
OŚWIADCZENIE O DYSPONOWANIU OSOBAMI
POSIADAJĄCYMI KWALIFIKACJE OSÓB TRANSPORTUJĄCYCH I
OBSŁUGUJĄCYCH ZWIERZĘTA
Składając ofertę cenową w postępowaniu na zadanie pn.:
„Świadczenie usług w zakresie odławiania bezdomnych zwierząt z terenu Gminy Leoncin i
zapewnienie im miejsca w schronisku dla bezdomnych zwierząt w 2014 roku”
oświadczam(y), że:
Dysponuję osobami posiadającymi kwalifikację osób transportujących zwierzęta środkami
transportu drogowego i kwalifikacje osób obsługujących zwierzęta w czasie transportu – zgodnie
z Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 18 maja 2007 roku w sprawie
powoływania komisji egzaminacyjnej, która przeprowadza egzamin kończący szkolenie osób
wykonujących czynności w zakresie transportu lub obsługi zwierząt ( Dz. U. Nr 98, poz. 654).
*) Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia może powołać się na osoby zdolne do wykonania
zamówienia należące do innych podmiotów, tj. podmiotów, które dysponują takimi osobami.
Wykonawca powołujący się przy wykazaniu spełnienia warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia na potencjał innych podmiotów, przedkłada pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu
do dyspozycji niezbędnych osób na okres realizacji zamówienia
…………………………., dn. ………………….
……………………………………
podpis osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu Wykonawcy
oraz pieczątka /pieczątki/
Załącznik nr 5
GK.272.
W z ó r
u m o w y
-
.2013.
UMOWA
Zawarta w dniu .................. 2013 roku w Leoncinie pomiędzy:
Gminą Leoncin ul. Partyzantów 3, 05-155 Leoncin reprezentowaną przez:
Wójta Gminy Leoncin – Adama Mirosława Krawczak
przy kontrasygnacie skarbnika – Marii Jolanty Zalewskiej
zwanym w dalszej treści umowy „ZAMAWIAJĄCYM ”
NIP: 531-16-66-399 ; REGON 013270471
a ......................................................................................
NIP ..........................; REGON ............................
reprezentowaną przez ………………………………………………………
zwaną w dalszej treści umowy „WYKONAWCĄ”
została zawarta umowa poza ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U z 2013 r. poz. 907 ze zm.), o następującej treści:
§1
1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania świadczenie usług związanych
z odławianiem i transportem do schroniska* oraz zapewnieniem opieki w schronisku*
bezdomnym zwierzętom pochodzącym z terenu Gminy Leoncin.
2. Szczegółowy zakres zamówienia publicznego określa zapytanie ofertowe, oraz oferta
Wykonawcy z dnia .............................
3. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003 r. Nr 106, poz.
1002 z późn. zm.), rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 z dnia 22 grudnia 2004 roku w
sprawie ochrony zwierząt podczas transportu i związanych z tym działań oraz zmieniającym
dyrektywy 64/432/EWG i 93/119/WE, rozporządzenia (WE) nr 1255/97 (Dz. Urz. UE L 3 z
05.01.2005, str. 1), Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26
sierpnia 1998 roku w sprawie zasad i warunków wyłapywania bezdomnych zwierząt (Dz. U. z
1998 r. Nr 116, poz.753).
§2
Przedmiot zamówienia Wykonawca wykona od dnia podpisania umowy do 31 grudnia 2014 r.
§3
Wykonawca oświadcza, iż dysponuje uprawnieniami,
umożliwiającym wykonanie niniejszej umowy.
wiedzą
i
doświadczeniem
§4
1. Dokumentem potwierdzającym wykonanie przedmiotu umowy jest sporządzane przez
Wykonawcę miesięczne sprawozdanie z ilości odłowionych i przewiezionych do schroniska
zwierząt oraz informacji na temat stanu ilościowego zwierząt w schronisku, tj. liczby zwierząt
przyjętych do schroniska i liczby zwierząt zdjętych ze stanu z podaniem przyczyny.
2. Nadzór nad realizacją umowy sprawują:
a) ze strony Zamawiającego: ……………………………………………………………………………………….
b) ze strony Wykonawcy: Pan/Pani ……………………………………………………………………………….
§5
1. Za wykonanie usługi Wykonawca otrzymywać będzie miesięczne wynagrodzenie obliczone
jako iloczyn rzeczywistej ilości zwierząt odłowionych i przetransportowanych do schroniska*
oraz umieszczonych w schronisku*, według załączonego do faktury VAT przez Wykonawcę
comiesięcznego sprawozdania oraz ceny jednostkowej wykonania usługi, zgodnej ze
złożonym przez Wykonawcę Formularzem ofertowym (Załącznik nr 1).
2. Cena jednostkowa wynosić będzie:
a) odłowienie i przetransportowanie 1 psa do schroniska ………………..…..…….... zł brutto
b) odłowienie i przetransportowanie 1 kota do schroniska ………………………….….. zł brutto
c) przyjęcie i zapewnienie opieki dla 1 psa w schronisku .............................. zł brutto
d) przyjęcie i zapewnienie opieki dla 1 kota w schronisku ….......................... zł brutto
e) odłowienie, przetransportowanie i zapewnienie opieki
w schronisku dla 1 psa - ………………………………………………………………………………………... zł brutto
f) odłowienie, przetransportowanie i zapewnienie opieki
w schronisku dla 1 kota - ………………………………………………………………………………………. zł brutto
3. Szacunkowa cena za wykonanie całości zamówienia, o którym mowa w § 1 wynosi:
……………………….. zł netto + podatek VAT …….. %, tj. …………………… zł, co stanowi łącznie
kwotę brutto: ……………………. zł (słownie złotych: …………………………………………………………………….)
4. Płatność za wykonanie usługi zostanie uregulowana w terminie do 14 dni od daty
poprawnie wystawionej faktury (wraz z zestawieniem ilościowym wykonanych usług), po
zakończeniu danego miesiąca, przy czym dokument ten należy dostarczyć do Urzędu Gminy
w Leoncinie co najmniej 7 dni przed terminem płatności.
§6
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu
Cywilnego.
§7
Wszelkie spory mogące wyniknąć na tle realizacji niniejszej umowy strony poddają
rozstrzygnięciom sądu właściwego ze względu na siedzibę Zamawiającej.
§8
Zmiany i uzupełnienia postanowień niniejszej umowy wymagają formy pisemnej w formie
aneksu pod rygorem nieważności.
§9
Umowę niniejszą sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, z których 2 egz.
otrzymuje Zamawiający, a 1 egz. Wykonawca.
§ 10
Integralną częścią umowy jest:
1. Formularz cenowo – ofertowy Wykonawcy z dnia ……… (załącznik nr 1).
* niepotrzebne skreślić
ZAMAWIAJĄCY
WYKONAWCA
...................................
........................................
….....………………………..
Kontrasygnata skarbnika