docZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU
download 
Reklamacja Transkrypt
ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU
ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO (B-2) (podstawa prawna: art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane) 1. Proszę wpisać nazwę organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia (organ, do którego kierowane jest zgłoszenie) : Starosta Grudziądzki, 86-300 Grudziądz, ul. Małomłyńska 1 2. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby) : (w przypadku konieczności podania danych drugiego lub kolejnych inwestorów lub danych pełnomocnika, dane te należy podać w formularzu B-4 ) imię i nazwisko lub nazwa inwestora : ............................................................................................................................................... kraj : .......................................... województwo : ...……………………………… powiat : ............................................................................................... gmina : ................................................................................................... miejscowość : ................................................. ulica : .................................................................. nr domu : ................... nr lokalu : ................. kod pocztowy : .............................. telefon/e-mail (nieobowiązkowo) : ........................................................................................................... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) : …................................................................................... ………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………… Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni rodzaj planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego) : (można zaznaczyć więcej niż 1) Budowa nowego budynku/nowych budynków Nadbudowa budynku/ budynków Rozbudowa budynku/ budynków Odbudowa budynku/ budynków Przebudowa budynku/ budynków 3. Proszę wskazać termin rozpoczęcia robót budowlanych : ( dzień – miesiąc – 4. Proszę wpisać dane planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego) : rok ) ( w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości należy je podać w formularzu B-4 ) województwo : ............................................................................................. powiat : .......................................................................................... gmina : …………………………………………….……….……………..………. miejscowość : ………….…………………………………………… ulica : …………………………………………………………… nr domu : …………… nr lokalu : …………… kod pocztowy : ………..………… jednostka ewidencyjna - gmina / obręb ewidencyjny / nr działki ewidencyjnej : 1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. 2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. 3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. 4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. 5) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. 5. Proszę wskazać załączniki do zgłoszenia : ( w przypadku konieczności wskazania większej liczby załączników, dane te należy podać w formularzu B-4 ) 1) ...................................................................................................................................................................................................................... 2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5) 6) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4 Dołączam formularz B-4 ……........................................................................................................................ Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu ( w przypadku dokonania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub osób upoważnionych podpis składa każda z nich ) Wypełnia organ Data wpływu zgłoszenia : ………………………………………………………… Nr rejestru : …………………………………………………………………. Adnotacja dotycząca opłaty skarbowej : .................................……………………………………………………….......................................................................... Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie : ...................................................................................................................................................................................... Informacja dotycząca załączników I. Zgodnie z art. 30 ust. 4b i 4c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do zgłoszenia należy dołączyć następujące dokumenty: 1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego), aktualnym na dzień opracowania projektu; nie dotyczy to uzgodnienia i opiniowania przeprowadzanego w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego; 2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego; 3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym – w przypadku budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego; 4) pozwolenia, o których mowa w art. 23 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich obszarach morskich oraz określające warunki ich wykorzystania na tych obszarach) i art. 26 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację kabli lub rurociągów na obszarach morskich wód wewnętrznych i morza terytorialnego i warunki ich utrzymywania na tych obszarach), oraz decyzję, o której mowa w art. 27 ust. 1 (decyzja ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej w zakresie układania i utrzymywania kabli lub rurociągów w wyłącznej strefie ekonomicznej, wydana po zasięgnięciu opinii ministrów właściwych do spraw: energii, gospodarki, kultury i ochrony dziedzictwa narodowego, rybołówstwa, środowiska, gospodarki wodnej, wewnętrznych oraz Ministra Obrony Narodowej) ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, jeżeli są one wymagane – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego; 5) w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 (na terenie pasa technicznego, portów i przystani morskich, morskich wód wewnętrznych, morza terytorialnego i wyłącznej strefy ekonomicznej, a także na innych terenach przeznaczonych do utrzymania ruchu i transportu morskiego), postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2, projektowanych rozwiązań w zakresie: a) linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych, b) przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego - w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego. II. Obowiązek dołączenia załączników może wynikać również z przepisów odrębnych. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B - 2 - załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 sierpnia 2016r. (poz. 1493) wchodzi w życie 2016-12.17 gk Nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego : Kubatura – w przypadku budynków (gdy kilka budynków, wskazać osobno kubaturę każdego z budynków) : Pow. zabudowy ISTNIEJĄCA Nowobudowana Cz. rozbudowana Cz. nadbudowana Cz. odbudowana Cz. przebudowana Cz. rozbudowana RAZEM W tym nowe : Mieszkanie M1 Mieszkanie M2 kubatura Pow. Użytk. Pow. zabudowy kubatura Pow. Użytk. OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3) (podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane) W przypadku większej liczby inwestorów lub osób upoważnionych do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora, ubiegających się o pozwolenie na budowę lub dokonujących zgłoszenia, każda osoba składa oświadczenie oddzielnie. 1. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby) : imię i nazwisko lub nazwa inwestora : .............................................................................................................................................................. kraj : .......................................... województwo : ...…………………………..…… powiat : ............................................................................................. gmina : .......................................................................................................... miejscowość : ................................................ ulica : .................................................................... nr domu : ................... nr lokalu : .................. kod pocztowy : ............................... telefon/e-mail (nieobowiązkowo) : ….......................................................................................................... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) : ......................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oznaczenie dokumentu tożsamości (w przypadku, gdy inwestorem jest osoba fizyczna) : rodzaj dokumentu : ..................................................................... seria i nr dokumentu : …................................................................................. organ wydający dokument : .................................................................................................................................................................................... 2. Proszę wpisać dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania) : ( w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej albo gdy za inwestora będącego osobą fizyczną oświadczenie składa jej pełnomocnik ) imię i nazwisko : ...................................................................................................................................................................................................... kraj : ................................................ województwo : ………………………………………………………... powiat .................................................................................................... gmina : ..................................................................................................... miejscowość : .................................................... ulica : ............................................................... nr domu : ................... nr lokalu : ................... kod pocztowy : ............................... telefon/e-mail (nieobowiązkowo) : ……...................................................................................................... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) : .............................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oznaczenie dokumentu tożsamości : rodzaj dokumentu : ………………………………………………………………………………… seria i nr dokumentu : ……………………………………………………………………………… organ wydający dokument : .......................................................................................... ............................................................................................... 3. Proszę wpisać dane nieruchomości ( w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4 ) województwo : .................................................................................... powiat : .................................................................................................. gmina : ……………………………………………………..………. miejscowość : ………………………………………………………………………. ulica : ……………………….………………………...…………… nr domu : …………… nr lokalu : …………… kod pocztowy : ………………... jednostka ewidencyjna - gmina / obręb ewidencyjny / nr działki ewidencyjnej : tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania wyżej wskazaną nieruchomością (w pkt 3) na cele budowlane : (przykładowo: własność, współwłasność, ograniczone prawo rzeczowe, użytkowanie wieczyste) 1) ……..……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. 2) ………………………………………...…………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. 3) ……..……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. 4) ……..……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. 5) …….……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. 4. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4 Dołączam formularz B-4 Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane określoną w pkt 3 niniejszego oświadczenia na podstawie tytułów wskazanych w tym punkcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego. …………..………….................................................................................................... Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B - 3 - załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 sierpnia 2016r. (poz. 1493) wchodzi w życie 2016-12.17 gk INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ, ZGŁOSZENIA BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO ORAZ OŚWIADCZENIA O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-4) 1. Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni formularz, do którego dołączana jest niniejsza informacja: wniosek o pozwolenie na budowę lub rozbiórkę (B1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (B3) zgłoszenie budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (B2) 2. Tu proszę wpisać dodatkowe informacje: (w przypadku niewystarczającego miejsca poniżej, kolejne informacje proszę podać na kartkach formatu A4 oraz poniżej podać liczbę ich stron) liczba dodatkowych stron informacji uzupełniającej : …………………… ........................................................................................................................ Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B - 4 - załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 sierpnia 2016r. (poz. 1493) wchodzi w życie 2016-12.17 gk …………………………………….…………………………… Grudziądz, dnia…………………………………….20 …… r. imię i nazwisko inwestora …………………………………….…………………………… dokładny adres …………………………………….…………………………… Wydział Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Grudziądzu ul. Małomłyńska nr 1, 86-300 Grudziądz OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na terenie : działki nr …………….………………………………..… w miejscowości …………………………………….…………………… obręb ……………………………..………………………….. gmina …….…………………………………….…………………………………… w miejscu planowanej budowy : ………………………………………….…..…………………………….……………………………………………………….….…………………………………… ……………………………..…………………………….………………….………………………………………………………..…………………………………… na w/w działce inwestora nie przebiegają żadne podziemne ani nadziemne sieci uzbrojenia technicznego terenu, jednocześnie oświadczam, że odległość projektowanego obiektu od linii lasu jest nie mniejsza niż 24/(12) m . Za wyjątkiem poprzecznej kolizji z przyłączem do w/w działki inwestora : - wodociągowym; - kanalizacyjnym; - telekomunikacyjnym; - energetycznym W.L.Z.; - ………………………………; - ………………………………; - ………………………………; w miejscu której prace będę prowadzić ze szczególną ostrożnością ręcznie przy pomocy łopaty, a miejsce kolizji zabezpieczę odpowiednim płaszczem ochronnym. ……………………………………………… Popis inwestora Druk 13. 2016-02-07 / 2016-04-25 gk _____________________________________________________________________ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że posiadam : zgody wszystkich właścicieli i użytkowników : - sieci wodociągowej*/kanalizacyjnej*/ - oraz terenu w którym leżą; niezbędne dla przyłączenia do w/w sieci : ……- przyłącza*/dalszej części sieci* dla zasilania : budynku …………………………………………………………………….………………………………………… działki nr …………….………………………………..… w miejscowości …………………………………………….…………………… obręb ……………………………..………………………….. gmina …….…………………………………….….……..……………………………… w miejscu planowanej budowy : ………………………………………….…..…………………………….……………………………………………………….….………….………………………… ……………………………..…………………………….………………….………………………………………………………..…………….……………………… * - niepotrzebne skreślić ……………………………………………… Popis inwestora Druk 14. 2016-02-07 / 2016-04-25 gk _______________________________________________________________________________________________________
