kwestionariusz osobowy
Transkrypt
kwestionariusz osobowy
Według załącznika nr 1 do rozporządzenia MG,PiPS z dnia 17 grudnia 2003 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 2293) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1 Imię (imiona) i nazwisko ...................................................................................................................................................... 2 Imiona rodziców: ojca ............................................................ matki ................................................................................... 3 Data urodzenia 4 Obywatelstwo 5 Numer ewidencyjny (PESEL) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 6 Numer identyfikacji podatkowej (NIP) |_|_|_| - |_|_|_| - |_|_| - |_|_| 7 Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... (dokładny adres) Adres do korespondencji ...................................................................................................................................................... Telefon .................................................. Kod pocztowy ................................ Poczta .......................................................... 8 Wykształcenie ...................................................................................................................................................................... Nazwa i rok ukończenia szkoły ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Zawód Specjalność Stopień Tytuł zawodowy/naukowy 9 Wykształcenie uzupełniające data (data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania) ukończenia rozpoczęcia Kursy ......................................................................................................................................... ................... ................... ................................................................................................................................................... ................... ................... ................................................................................................................................................... ................... ................... Studia podyplomowe ................................................................................................................ ................... ................... ................................................................................................................................................... ................... ................... ................................................................................................................................................... ................... ................... Inne szkolenia ........................................................................................................................... ................... ................... ................................................................................................................................................... ................... ................... ................................................................................................................................................... ................... ................... 10 Przebieg dotychczasowego zatrudnienia okres od dnia do dnia Nazwa i adres pracodawcy Zajmowane stanowiska pracy 11 Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania Znajomość języków obcych (słaba, podstawowa, biegła) język stopień znajomości Prawo jazdy ................................................................................................................................................................................... Obsługa komputera ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Uprawnienia ................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Inne umiejętności i zainteresowania .............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ 12 Stan rodzinny Imię i nazwisko dziecka 13 Powszechny obowiązek obrony a) b) c) d) e) 14 Data urodzenia stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..................................................................................................................... stopień wojskowy ...................................................... nr specjalności wojskowej.................................................................. przynależność ewidencyjna do WKU .................................................................................................................................... numer książeczki wojskowej ................................................................................................................................................. przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ........................................................................................................................ Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko, adres i telefon) 15 Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria ....................... nr .................................... wydanym przez ............................................................................................... w .......................................................................... albo innym dowodem tożsamości .................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................ Dodatkowe informacje ................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................... Niniejszy kwestionariusz podlega ochronie danych osobowych według przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 j.t. z późn. zm.) Oświadczenie pracownika Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – obecnie i w przyszłości – w celach zatrudnieniowych, płacowych, ubezpieczeniowych, podatkowych i emerytalno-rentowych przez ....................................................................................................... (nazwa pracodawcy) .................................................................... miejscowość i data ............................................ ........................................ podpis osoby składającej kwestionariusz Podstawa: art 97 Kodeksu pracy oraz rozporządzenie MG,PiPS z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowej treści świadectwa pracy oraz sposobu i trybu jego wydawania i prostowania (Dz. U. Nr 230, poz. 2289) .......................................................... (pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania) .......................................................... (nr REGON – EKD) ........................................................... (miejscowość i data)