Konkurs ofert formularze - Sądeckie Pogotowie Ratunkowe

Załącznik nr 1.
FORMULARZ OFERTOWY
Niniejszym zgłaszam swoje uczestnictwo w konkursie ofert na zawarcie umowy o udzielanie
świadczeń zdrowotnych z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej – Sądeckie
Pogotowie Ratunkowe w Nowym Sączu, dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach:
1. Ratownika medycznego-kierowcy w zespole ratownictwa medycznego na terenie działalności
Udzielającego zamówienie w miejscu wezwania oraz w trakcie transportu pacjentów zgodnie z
zapisem art. 11 ustawy z dnia 08.09.2006 r. o Państwowym Ratownictwie medycznym (Dz.U. z
2013 r. poz. 757) posiadającego uprawnienia do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych
(prawo jazdy kategorii C)
2. Pozostawaniu w gotowości do udzielania świadczeń w razie wystąpienia nadzwyczajnych
zagrożeń bądź potrzeb wynikających z bieżących zadań Udzielającego zamówienie.
I.
Instrukcja dla Oferenta:
1. Niniejszy Formularz oferty – winien być wypełniony, podpisany i opieczętowany z należytą
starannością.
2. Wszystkie wyszczególnione rozdziały muszą być wypełnione wraz z załącznikami
odpowiednich wymaganych dokumentów.
3. Dokument w postaci kserokopii musi być potwierdzony „za zgodność z oryginałem” przez
Oferenta.
II.
Dane Oferenta:
1. Pełna nazwa Oferenta (imię i nazwisko lub nazwa firmy, numer wpisu do właściwego
rejestru)
........................................................................................................................................
2. Adres Oferenta
ul. ................................................... nr. .....................................................
kod pocztowy ................................. miejscowość ......................................
tel. ................................................. fax. ......................................................
NIP ................................................
Nazwa banku i nr rachunku ..........................................................................
.......................................................................................................................
Załącznik nr 2
Oferuję następujące godzinowe stawki na udzielanie świadczeń zdrowotnych jako ratownik
medyczny-kierowca uprawniony do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych:
Lp.
Rodzaj świadczenia
Stawka godzinowa
dyżur „pod telefonem”
1.
2.
4.
Transport specjalistyczny …. – wezwanie do udzielania
świadczeń zdrowotnych
Ratownik medyczny- kierowca w zespole ratownictwa
medycznego
Oferowana kwota należności porównywana będzie jednostkowo.
Uwaga: maksymalna stawka godzinowa nie może być wyższa niż:
- za 1 godzinę pełnienia dyżuru „pod telefonem”
- 5,- zł brutto
- za 1 godzinę wezwania do udzielania świadczeń zdrowotnych – 17,- zł brutto
- za 1 godzinę pracy w zespole ratownictwa medycznego – 17,- zł brutto.
1. Zapewniam niezmienność ceny za w/w świadczenia przez okres trwania umowy.
2. Termin płatności będzie wynosił do 30 dni od dnia otrzymania rachunku przez Zamawiającego.
Załączam następujące dokumenty(niepotrzebne skreślić)
1. Dyplom potwierdzający uzyskanie tytułu zawodowego „ratownik medyczny”
2. Karta przebiegu doskonalenia zawodowego ratownika medycznego,
3. Zaświadczenie potwierdzające co najmniej 3 letni staż pracy w charakterze kierowcy z
zespole „P”, „S” i transportach specjalistycznych,
4. Zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym,
5. Prawo jazdy kategorii „C”,
6. Kserokopia polisy potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej oferenta za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie
przedmiotu postępowania na okres obowiązywania umowy,
7. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wraz z numerem
właściwego rejestru (wydruk CEDIG),
8. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub decyzję o wpisie do
Krajowego Rejestru Sądowego podmiotu leczniczego poświadczające, ze Oferent jest
uprawniony do występowania w obrocie prawnym, udzielając świadczeń opieki zdrowotnej
w zakresie objętym przedmiotem konkursu. Z dokumentów tych ma także wynikać, że
osoby podpisujące ofertę lub udzielające pełnomocnictwa są upoważnione do składania
oświadczeń w imieniu Oferenta.
9. Zaświadczenie wojewody o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą,
10. Zaświadczenie o posiadanym numerze identyfikacyjnym REGON i NIP
........................... dnia ....................
...............................................
(podpis i pieczątka Oferenta)
Załącznik nr 3
Pieczątka firmowa z pełną nazwą oferenta
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia, szczegółowymi warunkami konkursu oraz treścią Projektu
umowy.
2. Zapoznałem się z rodzajem zamawianych świadczeń zdrowotnych i miejscem ich realizacji
3. Przyjmuję warunki umowy według projektu stanowiącego załącznik nr 3 do specyfikacji.
4. Posiadam wiedzę i umiejętności do realizacji zamówienia.
5. Udzielam świadczeń medycznych w sposób rzetelny i zgodny z obowiązującą wiedzą medyczną
dostępnymi metodami i środkami, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą
starannością.
6. Znane mi są aktualne przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej oraz
„Regulaminu organizacyjnego SPZOZ – Sądeckie Pogotowie Ratunkowe w Nowym Sączu”.
7. Spełniam wymagania zdrowotne określone we właściwych przepisach.
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych wyłącznie dla celów realizacji
umowy.
9. Czuję się związany niniejszą ofertą na okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert.
10. Wymienione w ofercie i warunkach szczegółowych konkursu warunki umowy zostały przeze mnie
zaakceptowane i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w terminie
21 dni od daty rozstrzygnięcia konkursu, na okres 01.01.2013 r. – 30.06.2014 r..
11. Oświadczam, że złożone kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałami.
12. Oświadczam iż dopełnię obowiązków wynikających z Ustawy o kierujących pojazdami
uprzywilejowanymi.
13. Samodzielnie rozliczam się z Urzędem Skarbowym oraz Zakładem Ubezpieczeń Społecznych.
14. Posiadam następujący staż pracy:
a) Ratownika medycznego w kierowaniu pojazdem uprzywilejowanym - ….. lat, ……. m-cy,
b) Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych:
- w pogotowiu ratunkowym ……. lat, …… m-cy,
- w szpitalnym oddziale ratunkowym …… lat, ……. m-cy,
- w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii ……. lat, ……. m-cy
- w izbie przyjąć szpitala …….. lat, ……….. m-cy,
- na stanowisku dyspozytora medycznego ……. lat, …….. m-cy
Zamawiający zastrzega sobie możliwość weryfikacji złożonych oświadczeń poprzez żądanie
przedstawienia dokumentów źródłowych.
............................... dnia .................
....................................................
Podpis oferenta