Formularz zgłoszeniowy do projektu „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO PROJEKTU „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆIĄ ZA PAN BRAT!”
Numer projektu WND-POKL.06.01.01-26-008/13
……………………………………………………….
data i podpis osoby przyjmującej formularz
Nazwisko:
Imię/ Imiona:
Płeć:
………..…………………………………
………………………………………........
 Kobieta
 Mężczyzna
Data, miejsce, województwo urodzenia:
Wiek (w latach):
………………………………………………………………..……………………...………
………………………..………..
PESEL:
Adres zameldowania:
Dane kontaktowe:
Ulica:...........................................................................
Numer telefonu stacjonarnego:
nr domu / nr lokalu:…………………….………………
………………………………………………….………………
miejscowość:……………………………………………
Numer telefonu komórkowego:
kod pocztowy:…………………………………………..
…………………………………………………………………
poczta:……………………………………………….….
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
powiat:….………………………………………….…....
……………………………………………………..………….
województwo:….……………………………………….
Adres do korespondencji
 obszar miejski (miasta, gminy miejskie oraz część
(wypełnić jeśli jest inny niż miejsce zameldowania)
………………………………….……………………………..
miejska gminy miejsko - wiejskiej)
 obszar wiejski (gminy wiejskie, część wiejska
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
gminy miejsko-wiejskiej)
Oświadczam, że (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pana/ Pani dotyczą):
 Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, zarejestrowaną w Urzędzie Pracy
 Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy
 Jestem osobą pobierającą świadczenie rentowe, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia
 Jestem osobą niepełnosprawną, posiadającą orzeczenie o niepełnosprawności lub równoważny dokument
potwierdzający stan mojej niepełnosprawności
Stopień niepełnosprawności:
Rodzaj niepełnosprawności:
 lekki
 ruchowa
 niedosłyszący/a lub głuchoniemy/a
 umiarkowany
 intelektualna
 niedowidzący/a lub niewidomy/a
 znaczny
 inny (jaki?)……………………………….……….……….…..…….
KRAJOWE STOWARZYSZENIE
WSPIERANIA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
26-200 Końskie, ul. Staszica 2A,
tel./fax. 041 375 14 55/56,
e-mail: [email protected],
www.kswp.org.pl
Projekt „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ ZA PAN BRAT!”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Projekt realizowany na podstawie umowy podpisanej
z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach, pełniącym rolę
Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Człowiek – najlepsza inwestycja
Posiadane wykształcenie:
 wyższe
Jestem zainteresowany/a udziałem w szkoleniu:
 Telemarketer z elementami obsługi komputera i Internetu
 pomaturalne
 ponadgimnazjalne
 Florysta z elementami dekoracji wnętrz i obsługą kas fiskalnych
 gimnazjalne
 Pracownik ds. zaopatrzenia z obsługą komputera i Internetu
 podstawowe
Preferowane miejsce odbywania zajęć:
 Końskie
 Kielce
 inne (jakie?)………………………….
Czy zamierza się Pan/ Pani starać o zwrot kosztów dojazdu?
 Tak
 Nie
Czy sprawuje Pan/ Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną ?
 Tak
 Nie
Doświadczenie zawodowe:
Okres pozostawania bez pracy w miesiącach (liczony od ostatniego zatrudnienia) …………….……….……………….
Staż pracy ogółem (w latach lub miesiącach)………………………………………........................................................
Zawód wyuczony …………………………………………………………………………………….………….……….…….
Dotychczasowe doświadczenie zawodowe (np. zajmowane stanowiska, pełnione obowiązki itp.)…………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Źródło informacji o projekcie:
 plakaty
 ulotki
 ogłoszenia w prasie
 znajomi
 telewizja
 strona internetowa KSWP
 pozostałe strony internetowe (np. www.inwestycjawkadry.pl, www.gotowinaprzyszłosc.pl, inne portale internetowe)
 inne, (jakie?) …………………………..…..………………
Przewidywane terminy realizacji szkoleń:
NAZWA SZKOLENIA
KOŃSKIE
KIELCE
Telemarketer z elementami obsługi komputera i Internetu
03.2014 – 04.2014
04.2014 – 05.2014
Florysta z elementami dekoracji wnętrz i obsługą kas fiskalnych
04.2014 – 05.2014
05.2014 – 06.2014
Pracownik ds. zaopatrzenia z obsługą komputera i Internetu
05.2014 – 06.2014
06.2014 – 07.2014
Podane wyżej terminy są orientacyjnymi terminami rozpoczęcia szkoleń. Udział w szkoleniach poprzedzony jest udziałem
w indywidualnym poradnictwie zawodowym oraz grupowym poradnictwie zawodowym. Terminy rozpoczęcia i zakończenia
szkoleń mogą ulec zmianie.
KRAJOWE STOWARZYSZENIE
WSPIERANIA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
26-200 Końskie, ul. Staszica 2A,
tel./fax. 041 375 14 55/56,
e-mail: [email protected],
www.kswp.org.pl
Projekt „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ ZA PAN BRAT!”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Projekt realizowany na podstawie umowy podpisanej
z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach, pełniącym rolę
Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Człowiek – najlepsza inwestycja
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
 Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji oraz Regulaminem uczestnictwa w Projekcie i akceptuję zawarte
w nich warunki;
 Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt pn. ”Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ ZA PAN BRAT!” jest współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
 Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101, poz. 926,
z poźn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) dla celów
związanych z procedurą rekrutacji i realizacją Projektu pn. „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆIĄ ZA PAN BRAT!”
oraz dla potrzeb zgodnych z działalnością KSWP, a moje dane mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem, ewaluacją i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących w/w informacje przez Wojewódzki Urząd
Pracy, ul. Witosa 86, 25-561 Kielce lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji
usług, w których brałem/am udział, monitoringu oraz ewaluacji projektu;
 Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
 Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku przez Krajowe Stowarzyszenie
Wspierania Przedsiębiorczości dla celów reklamowych, informacyjnych, promocyjnych, marketingowych związanych
z realizowanym Projektem oraz prowadzoną działalnością i zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu wykorzystywania
go na potrzeby podane w niniejszym oświadczeniu, ponadto mój wizerunek może zostać udostępniony innym
podmiotom w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem, ewaluacją i sprawozdawczością w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
 Moja zgoda na przetwarzanie danych osobowych oraz na wykorzystywanie i rozpowszechnianie wizerunku
nie jest ograniczona terytorialnie i czasowo;
 Jestem świadomy/a, że Zgłoszenie uczestnictwa w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału
w projekcie;
 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy
zaświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
……………..…………..……….……………..…………….
data i czytelny podpis Kandydata
KRAJOWE STOWARZYSZENIE
WSPIERANIA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
26-200 Końskie, ul. Staszica 2A,
tel./fax. 041 375 14 55/56,
e-mail: [email protected],
www.kswp.org.pl
Projekt „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ ZA PAN BRAT!”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Projekt realizowany na podstawie umowy podpisanej
z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach, pełniącym rolę
Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Człowiek – najlepsza inwestycja
Załącznik nr 1
…………………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………..............
………………………………………..............
Adres zameldowania
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy niniejszym oświadczam, że w chwili złożenia Formularza zgłoszeniowego do Projektu
„Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ ZA PAN BRAT!” jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, nie zarejestrowaną
w Urzędzie Pracy. Oświadczam ponadto, iż nie prowadzę działalności gospodarczej i nie jestem zatrudniony/a
na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobą
zatrudnioną na podstawie umów cywilno-prawnych.
……..……………………..………………….
data i czytelny podpis kandydata
KRAJOWE STOWARZYSZENIE
WSPIERANIA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
26-200 Końskie, ul. Staszica 2A,
tel./fax. 041 375 14 55/56,
e-mail: [email protected],
www.kswp.org.pl
Projekt „Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ ZA PAN BRAT!”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Projekt realizowany na podstawie umowy podpisanej
z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach, pełniącym rolę
Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Człowiek – najlepsza inwestycja