podstawowej (podać numer i adres)

Numer i adres przedszkola pierwszego wyboru
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola/
oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej (podać numer i adres)
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Nazwisko
Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak nr. PESEL)
Data urodzenia
—
Drugie imię
—
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Województwo
Powiat
Gmina
Placówki drugiej i trzeciej preferencji
Kolejne preferowane przedszkola/oddziały przedszkolne dla zgłaszanego dziecka
Preferencja 2
Preferencja 3
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Dane matki/prawnego opiekuna dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
Nazwisko
Nazwisko
Telefon kontaktowy - jeżeli posiada*
Telefon kontaktowy - jeżeli posiada*
Adres e-mail - jeżeli posiada*
Adres e-mail - jeżeli posiada*
Adres zamieszkania matki/praw. opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Adres zamieszkania ojca/praw. opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
—
Nr lokalu
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
* W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam"
Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015r., poz. 2156 z późn. zm.) do niniejszego
wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w dokumencie "Załącznik do wniosku - informacja
o spełnianiu kryteriów".
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
szkoły/przedszkola, w tym w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na
przekazanie tych danych szkole/przedszkolu oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi
w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do
przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły/przedszkola. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do
niezwłocznego powiadomienia dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku.
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
(wypełnia placówka)
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
1. Kryteria określone w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz.
2156 oraz z 2016 r. poz. 35).
Lp.
Spełnianie kryterium
TAK/NIE/ODMAWIAM*
Kryterium
1
Wielodzietność rodziny kandydata
2
Niepełnosprawność kandydata
3
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie
prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.
*
2. Kryteria ustalone przez Radę Miasta Krosna w Uchwale Nr XXI/432/16 z dnia 29 stycznia 2016 r.
Lp.
1
2
Spełnianie kryterium
TAK/NIE/ODMAWIAM*
Kryterium
Oboje rodzice kandydata pozostają w zatrudnieniu lub prowadzą własną
działalność gospodarczą lub pobierają naukę w systemie dziennym, przy czym
kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko
Oboje rodzice rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych
w Urzędzie Skarbowym w Krośnie i wskazują w rocznym zeznaniu
podatkowym jako miejsce zamieszkania miasto Krosno, przy czym kryterium
stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko
Rodzeństwo kandydata będzie kontynuować edukację w tym samym przedszkolu lub w szkole podstawowej
wchodzącej w skład tego samego zespołu szkół co wybierane przedszkole
3
Preferencja 1
Preferencja 2
4
Preferencja 3
Dziecko będzie korzystało z wyżywienia i opieki w przedszkolu ponad 5 godzin dziennie – za każdą kolejną
godzinę pobytu dziecka w przedszkolu przyznaje się po 2 punkty **
Preferencja 1
Preferencja 2
5
Preferencja 3
Wszystkie dzieci z rodziny kandydata realizują obowiązek szkolny lub
obowiązek nauki w szkołach krośnieńskich
Wybrane przedszkole jest położone najbliżej miejsca zamieszkania dziecka pięcioletniego lub dziecka
zobowiązanego do realizacji obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego
6
Preferencja 1
Preferencja 2
Preferencja 3
*Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie
prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.
** W kolumnie Spełnianie kryterium nr 4 należy wpisać: TAK-6 (oznacza 6 godzin dziennie), TAK-7, TAK-8, TAK-9, TAK-10, NIE, ODMAWIAM
Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołączam dokumenty
potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 i 2 niniejszego dokumentu.
………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Data i podpis osoby przyjmującej załącznik do wniosku
(wypełnia placówka)
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Dane kandydata
Ulica*
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Miejsce urodzenia
* Należy podać adres pobytu stałego lub czasowego, jeżeli obejmuje okres roku szkolnego 2016/2017
Pobyt dziecka w placówce
Godziny pobytu dziecka w placówce:
Preferencja 2: od
Preferencja 1: od
do
do
Preferencja 3: od
do
Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego) (wpisać "TAK" lub "NIE")
Deklarowany rodzaj posiłków
Śniadanie (wpisać "TAK" lub "NIE")
Obiad (wpisać "TAK" lub "NIE")
Podwieczorek (wpisać "TAK" lub "NIE")
Informacje uzupełniające - wypełniają rodzice dzieci pięcioletnich (rocznik 2011) oraz dzieci
zobowiązanych do odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego
Odległość od domu do przedszkola przekracza 3 km (wpisać "TAK" lub "NIE")
Preferencja 1
Preferencja 2
Preferencja 3
Wstępny zapis do klasy I szkoły podstawowej
Wypełniają wyłącznie rodzice dzieci pięcioletnich (rocznik 2011) oraz dzieci zobowiązanych do odbycia
rocznego przygotowania przedszkolnego
Szkoła obwodowa
Preferowana szkoła (jeśli inna niż szkoła obwodowa)
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Adres zameldowania matki/praw. opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Adres zameldowania ojca/praw. opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Zakład pracy matki/prawnego opiekuna
Zakład pracy ojca/prawnego opiekuna
Pełna nazwa, adres i telefon zakładu pracy
Pełna nazwa, adres i telefon zakładu pracy
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
szkoły/przedszkola, w tym w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na
przekazanie tych danych szkole/przedszkolu oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi
w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do
przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły/przedszkola. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do
niezwłocznego powiadomienia dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych w tym dokumencie.
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Data i podpis osoby przyjącej załącznik do
wniosku (wypełnia placówka)