Zał. 5 – Wykaz Dostaw
Transkrypt
Zał. 5 – Wykaz Dostaw
Zał. nr 5 ..................................................... ( Nazwa i adres Wykonawcy lub nazwy i adresy Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia ) Wykaz dostaw o którym mowa w siwz, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, zgodnie z opisem siwz / w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia / Lp. Charakterystyka dostawy– nazwa, miejsce wykonywania i zakres, krótki opis (- potwierdzające spełnienie Wartość dostawy brutto (zł.) Terminy wykonywania Nazwa i adres odbiorcy (podmiotu z którym Data ( tj. dzień – miesiąc Wykonawca zawarł przez Wykonawcę warunku opisanego w SIWZ ) – rok ) rozpoczęcia zgodna z zawartą umową umowę ) – do dnia (tj. dzień – miesiąc –rok ) 1 2 1 Dostawa –polegająca na ……………………………………….. ilość: ……………………. szt. 2 Dostawa – polegająca na ………………………………………. 3 4 5 ilość: ……………………. szt. Uwaga: 1. Do wykazu należy załączyć dokument- dowód potwierdzający , że dostawa została/y wykonana/e należycie, w formie oryginału lub kopii poświadczonej „za zgodność z oryginałem” przez Wykonawcę. 2. W przypadku realizacji dostawy obejmującej szerszy zakres niż odpowiadający przedmiotowi zamówienia, w kolumnie 3 należy podać tylko wartość dostawy odpowiadającej przedmiotowi zamówienia. 3. * W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu, zgodnie z art. 26 ust. 2b Pzp zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Wymagana forma dokumentu (zobowiązania ) - oryginał 4. Zgodnie z paragrafem 9 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. 2013.231 z dnia 19 lutego 2013 r.) – W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych w okresie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, wykonawca, w miejsce poświadczeń, o których mowa w paragrafie 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia, noże przedkładać dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw lub usług oraz wykonanie robót budowlanych zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i ich prawidłowe ukończenie, określone w paragrafie 1 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817). …………………………………………………..,dnia …………………….. …………………………………………….. /podpis osoby uprawnionej/