Wniosek do pobrania

www.klubdiagnosty.pl
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
W związku z prowadzoną działalnością związaną z wykonywaniem badań technicznych
pojazdów zwracamy się z prośbą o możliwość korzystania ze świadczonych usług, które oferuje
Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Komunikacji RP Oddział w Krośnie na rzecz Stacji
Kontroli Pojazdów.
Zapoznaliśmy się ze statutem Stowarzyszenia Inżynierów i Techników Komunikacji
Rzeczpospolitej Polskiej oraz z Regulaminem Świadczenia Usług przez Stowarzyszenie
Inżynierów i Techników Komunikacji RP Oddział w Krośnie na rzecz Stacji Kontroli Pojazdów.
Dane podmiotu prowadzącego Stację Kontroli Pojazdów:
Nazwa Podmiotu
Ulica / numer
Miejscowość / kod pocztowy
Województwo
Powiat
Nr NIP
Nr REGON
Nr Wpisu do rejestru ewidencji działalności
gospodarczej lub KRS
Nr Telefonu
Nr Faksu
adres e-mail
adres strony internetowej
Typ Stacji
Kod rozpoznawczy Stacji
Zakres posiadanego zezwolenia
Podstawowa*
Okręgowa*
Symbole rodzajów pojazdów
Zakres posiadanego zezwolenia
Symbole rodzajów badań
Imię i nazwisko przedstawiciela Stacji Kontroli
Pojazdów
* Niepotrzebne skreślić
Wyrażam (y) zgodę na wykorzystanie podanych danych, przez SITK RP Oddział w Krośnie, w celach
informacyjnych. Zdaję/my sobie sprawę z przysługującego prawa usunięcia podanych danych ze zbioru.
Wyrażam (y) zgodę na umieszczenie podanego adresu e-mail na stronach internetowych SITK RP Oddział
w Krośnie. Zdaję/my sobie sprawę z przysługującego prawa usunięcia konta pocztowego (adresu e-mail)
ze zbioru.
Wyrażam (y) zgodę na wykorzystanie podanego konta pocztowego (adresu e-mail) obecnie, a także w
przyszłości o ile nie zmieni się cel przetwarzania, przez SITK RP Oddział w Krośnie w celach
marketingowych. Zdaję /my sobie sprawę z przysługującego prawa usunięcia konta pocztowego (adresu
e-mail) ze zbioru.
1
www.klubdiagnosty.pl
Symbole rodzajów pojazdów:
A - motocykle i motorowery,
B - pojazdy samochodowe o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 t, z wyłączeniem motocykli
i motorowerów,
C - pojazdy samochodowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t do 16 t lub
CC - pojazdy samochodowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t,
D - autobusy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t,
T - ciągniki rolnicze,
E - przyczepy przeznaczone do łączenia z pojazdami silnikowymi, do których jest upoważniona stacja
kontroli pojazdów.
Symbole rodzajów badań:
a - autobusów, których dopuszczalna prędkość na autostradzie i drodze ekspresowej wynosi 100 km/h,
c - pojazdów przystosowanych do zasilania gazem,
d - pojazdów zarejestrowanych po raz pierwszy za granicą lub pojazdów nowego typu wyprodukowanych
lub importowanych w ilości jednej sztuki rocznie,
e - pojazdów skierowanych na badania techniczne przez organ kontroli ruchu drogowego lub starostę, dla
których wymagane jest specjalistyczne badanie, oraz pojazdów, w których dokonano zmian
konstrukcyjnych lub wymiany elementów powodujących zmianę danych w dowodzie rejestracyjnym,
f - pojazdu marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi,
h - umieszczanie nadanych cech identyfikacyjnych pojazdu.
………………………………..…….
……………………..……………….
Pieczęć firmowa
Podpis osoby upoważnionej
Załączniki:
1. Potwierdzona kserokopia wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub Ewidencji
Działalności Gospodarczej ,
2. Potwierdzona kserokopia wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację
kontroli pojazdów.
2