zarzadzenie nr 11-2010 - Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie

1
Procedura kierowania do hosteli działających w strukturach
ośrodków interwencji kryzysowej prowadzonych przez m. st. Warszawa
I. Uwagi wstępne
1.
Niniejszy dokument określa procedurę kierowania osób ubiegających się o pomoc
w formie pobytu w hostelach działających w strukturach ośrodków interwencji
kryzysowej (zwanych dalej Ośrodkami), nadzorowanych w imieniu Prezydenta
m.st. Warszawy przez Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie (zwanego dalej
Centrum), znajdujących się w sytuacji kryzysowej, w szczególności będących ofiarami
przemocy lub znajdujących się w innej sytuacji, czasowo uniemoŜliwiającej pobyt
w środowisku rodzinnym.
2.
Zgodnie z Ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r.,
poz. 1362 z późn. zm.) interwencja kryzysowa stanowi zespół interdyscyplinarnych
działań podejmowanych na rzecz osób i rodzin będących w stanie kryzysu i stanowi
niematerialne świadczenie pomocy społecznej. Celem interwencji kryzysowej jest
przywrócenie równowagi psychicznej i umiejętności samodzielnego radzenia sobie,
a dzięki temu zapobieganie przejściu reakcji kryzysowej w stan chronicznej
niewydolności psychospołecznej. W ramach interwencji kryzysowej udziela się
natychmiastowej specjalistycznej pomocy psychologicznej, a w zaleŜności od potrzeb –
poradnictwa socjalnego lub prawnego, w sytuacjach uzasadnionych - schronienia
na okres do 3 miesięcy.
II. Ośrodki nadzorowane przez Centrum oraz podstawa ich działania.
1.
Centrum nadzoruje następujące Ośrodki, które są jednostkami organizacyjnymi
m.st. Warszawy:
1) Ośrodek Interwencji Kryzysowej działający przy ul. 6-Sierpnia 1/5 w Warszawie,
2) Ośrodek Interwencji Kryzysowej działający przy ul. Dalibora 1 w Warszawie.
2.
Ośrodki zapewniają pomoc mieszkańcom m. st. Warszawy, znajdującym się w sytuacjach
kryzysowych rozumianych jako nagłe, urazowe zdarzenie, którego osoba wykorzystując
własne zasoby nie jest w stanie przezwycięŜyć.
3.
Usługi świadczone przez Ośrodki polegają na zapewnieniu specjalistycznego
poradnictwa oraz całodobowego, okresowego pobytu w hostelu osobom wymagającym
tej formy pomocy.
4.
W przypadku posiadania wolnych miejsc, do hostelu mogą być przyjmowane osoby
spoza Warszawy.
5.
Do Ośrodków przyjmowane są osoby i rodziny bez względu na posiadany dochód.
2
6.
Osoby korzystające z tej formy pomocy obowiązane są do współdziałania
w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę
z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej,
psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
III. Procedura kierowania do hostelu działającego w strukturze Ośrodka.
1. Przyjęcie do hostelu nie wymaga Skierowania.
2. Osoba ubiegająca się o przyjęcie do hostelu wypełnia wniosek o przyjęcie (wzór Wniosku
stanowi załącznik Nr 1).
3. Podczas przyjęcia do hostelu klient informowany jest, Ŝe na podstawie art. 100 ust. 2
ustawy o pomocy społecznej, tj. w zakresie niezbędnym do przyznania świadczeń
z pomocy społecznej, Ośrodek moŜe przetwarzać dane osób ubiegających się
i korzystających z tych świadczeń.
4. W ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia osoby do Ośrodka, jego Dyrektor pisemnie (fax,
e – mail: [email protected]) zawiadamia o tym fakcie Centrum (wzór Zawiadomienia
stanowi załącznik Nr 2) i wszczyna procedurę, która stanowi podstawę wydania przez
Centrum Skierowania do Ośrodka (wzór Skierowania stanowi załącznik Nr 3).
5. Skierowanie wydawane jest na podstawie kompletnej dokumentacji przygotowanej
przez pracownika socjalnego Ośrodka, przekazanej do Centrum w terminie 7 dni
od dnia objęcia osoby pomocą.
Dokumentacja, o której mowa obejmuje:
- wniosek klienta o pomoc złoŜony do Dyrektora Ośrodka,
- wniosek Ośrodka o wydanie Skierowania (wzór Wniosku stanowi załącznik Nr 4),
- wywiad środowiskowy wraz załącznikami,
- kontrakt socjalny (wzór Kontraktu stanowi załącznik nr 5).
6. Dokumenty przygotowywane przez Ośrodek winny być skompletowane w teczce,
zawierającej spis jej zawartości, uzupełnianej następnie o kolejne dokumenty dotyczące
działań podejmowanych w sprawie przezwycięŜenia sytuacji kryzysowej przez cały okres
pobytu osoby w Ośrodku.
7. Centrum niezwłocznie po otrzymaniu kompletu dokumentów wydaje Skierowanie
do hostelu. Dwa egzemplarze Skierowania Centrum zwraca do Ośrodka, przy czym jeden
z nich, pracownik socjalny Ośrodka doręcza klientowi. Klient na kopii Skierowania
Ośrodka potwierdza otrzymanie Skierowania. Pozostałe kopie Skierowania Centrum
wysyła do właściwych ośrodków pomocy społecznej. Jedna kopia Skierowania wraz
z wnioskiem Ośrodka o wydanie Skierowania oraz kopią wniosku klienta o przyjęcie
do hostelu pozostaje w dokumentacji Centrum.
3
8. Skierowanie do hostelu wydawane jest na okres do 3 miesięcy.
9. Na wniosek osoby zainteresowanej, w uzasadnionych i szczegółowo udokumentowanych
przypadkach istnieje moŜliwość przedłuŜenia pobytu w hostelu.
10. Wniosek w sprawie przedłuŜenia pobytu w hostelu osoba zainteresowana składa na 7 dni
przed upływem terminu Skierowania u Dyrektora Ośrodka (wzór Wniosku stanowi
załącznik Nr 6). Wniosek klienta załączany jest do dokumentacji wskazanej w ust. 4
uzupełnionej o:
− stanowisko Dyrektora w sprawie przedłuŜenia pobytu w Hostelu,
− opinia pracownika Ośrodka współpracującego z rodziną zawierająca aktualne
informacje o rodzinie,
− aktualny wywiad środowiskowy i jego załączniki,
− kontrakt socjalny z uzupełnioną częścią II,
− prośbę Ośrodka o wydanie Skierowania.
Wszystkie ww. dokumenty są niezwłocznie przekazywane do Centrum. Po rozpatrzeniu
zasadności wniosku na podstawie tych dokumentów Centrum rozstrzyga o przedłuŜeniu
pobytu w hostelu.
11. Łączny okres pobytu w hostelu nie moŜe być dłuŜszy niŜ 6 miesięcy.
12. W przypadku opuszczenia hostelu przez osobę/rodzinę niezbędne jest niezwłoczne
(w ciągu 24 godzin) poinformowanie Centrum o zaistniałych okolicznościach (wzór
Zawiadomienia o opuszczeniu hostelu stanowi załącznik Nr 7).
13. W przypadku krótkich pobytów w hostelu, tj. trwających do 7 dni, Skierowanie
wydawane jest na podstawie:
− wniosku klienta o przyjęcie do hostelu,
− wniosku Ośrodka o wydanie Skierowania.
Procedura wydawania Skierowania odbywa się z zastosowaniem zapisów ust. 6
niniejszego rozdziału.
14. W przypadku złamania regulaminu Ośrodka osoba/rodzina zobowiązana jest do jego
niezwłocznego opuszczenia.
IV. Współpraca Ośrodka z innymi instytucjami.
1. Pracownik socjalny Ośrodka utrzymuje stały kontakt z pracownikiem ośrodka pomocy
społecznej właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby przed umieszczeniem
jej w Hostelu oraz innymi instytucjami współpracującymi na rzecz klienta.
2.
Współpraca ta jest stała, osoby zaangaŜowane w pracę z klientem utrzymują ze sobą w
razie koniczności kontakt (telefoniczny, mailowy, osobisty).
4
V. Uwagi końcowe
Centrum na podstawie systematycznie przekazywanej przez Ośrodki (do pierwszego
dnia kaŜdego miesiąca wg stanu na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego) i aktualizowanej,
we własnym zakresie informacji prowadzi bank danych o wykorzystanych i wolnych
miejscach w Ośrodkach.
VI. Za podstawie ww. uregulowań przyjęto następujące akty prawne
-
Ustawa z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r.,
poz. 1362 z późn. ),
-
Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 roku w sprawie
rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz.U. z 2005r. Nr 77, poz. 672),
-
Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005 roku w sprawie wzoru
kontraktu socjalnego (Dz.U. z 2005r. Nr 42, poz. 409).
5
Załącznik Nr 1. Wzór Wniosku o przyjęcie do hostelu.
Warszawa, dn. ……………………………
…………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
Dyrektor
Ośrodka Interwencji Kryzysowej
ul. …………………
………… Warszawa
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o udzielenie mi /oraz moim małoletnim dzieciom,
tj.:
− ………………………………….., ur. ……………………
− ………………………………….., ur. ……………………
− ………………………………….., ur. ……………………
− ………………………………….., ur. ……………………
− ….
pomocy w formie pobytu w hostelu Ośrodka Interwencji Kryzysowej przy ul.
……………………….. w Warszawie.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Ośrodka
oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną
współpracę z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach
pomocy - terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
…………………………….………
(podpis osoby składającej wniosek)
6
Załącznik Nr 2. Wzór Pisma informującego o przyjęciu klientów do hostelu.
Warszawa, dnia ……....………
…………………………….
(pieczątka Ośrodka)
Warszawskie Centrum
Pomocy Rodzinie
Informuje, Ŝe w dniu ……….…….. przyjęto do hostelu działającego w strukturze
Ośrodka niŜej wymienione osoby, znajdujące się w sytuacji kryzysowej, czasowo
uniemoŜliwiającej pobyt w środowisku rodzinnym:
L.p.
Imię i nazwisko
Wnioskodawcy
Data
urodzenia
Osoby towarzyszące Wnioskodawcy
Ostatni adres
zamieszkania
Lp.
1.
2.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data
urodzenia
Uwagi
(numer
dokumentu
toŜsamości)
1.
2.
3.
4.
...
1.
2.
3.
4.
...
…………………..…………………..
(podpis i pieczęć Dyrektora Ośrodka)
7
Załącznik Nr 3. Wzór Skierowania do Hostelu.
Warszawa, dn. ..........................
Warszawskie Centrum
Pomocy Rodzinie
Numer kancelaryjny
Pan/Pani
..........................................
Adres aktualnego pobytu : ..........................................
..........................................
SKIEROWANIE Nr …./OIK/2009
do HOSTELU Ośrodka Interwencji Kryzysowej
Na podstawie art. 19 pkt 12, art. 47 ust. 3, art. 106 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r.
o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r., poz. 1362 z późn. zm.) oraz po rozpatrzeniu wniosku
Pani/Pana z dnia ........
1. Kieruję Pana/Panią
……………………….
ur. ..................., zam. ...............................................w ……………………,
legitymującego/ą się ………………………. nr ………………………..,
oraz małoletnie dzieci:
…………………………………………….., ur. ………………….
…………………………………………….., ur. ………………….
…………………………………………….., ur. ………………….
…
do Hostelu działającego w strukturze Ośrodka Interwencji Kryzysowej przy ul. __
w Warszawie.
2. Niniejsze Skierowanie obowiązuje przez okres trzech miesięcy od dnia przyjęcia,
tj. od dnia … do dnia …..
3. Pobyt w Hostelu jest formą pomocy mającej na celu przezwycięŜenie sytuacji kryzysowej
poprzez zapewnienie kompleksowej pomocy psychologicznej, prawnej i psychiatrycznej
osobom i rodzinom znajdującym się w sytuacji kryzysowej.
4. Osoby korzystające z tej formy pomocy obowiązane są do współdziałania
w rozwiązywaniu ich trudniej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną współpracę
z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy - terapeutycznej,
psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
5. W uzasadnionych przypadkach moŜe Pan/Pani ubiegać się o przedłuŜenie pobytu
w hostelu, jednak nie dłuŜej niŜ o kolejne trzy miesiące.
Otrzymują:
1. Wnioskodawca
2. Placówka
3. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na miejsce zamieszkania przed umieszczeniem
w Ośrodku
4. Ośrodek Pomocy Społecznej właściwy ze względu na siedzibę Ośrodka
5. a/a
8
Załącznik Nr 4. Wzór Wniosku o wydanie Skierowania do hostelu.
Warszawa, dnia ……....………
……………………………...….
(pieczątka Ośrodka)
Warszawskie Centrum
Pomocy Rodzinie
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO HOSTELU
Zwracam się z prośbą o wydanie Skierowania na okres od dnia ……………………
do dnia ………………… do hostelu Ośrodka dla Pani/Pana ……………….…………………,
ur. ………………….., legitymującego się ……………………….. nr ……………………..
oraz małoletnich dzieci:
− ………………………………………………………, ur. ……………………,
− ………………………………………………………, ur. ……………………,
− ………………………………………………………, ur. ……………………,
− ………………………………………………………, ur. ……………………,
− ………………………………………………………, ur. ……………………,
− ...
którzy przed umieszczeniem w hostelu zamieszkiwali w ………………………..
przy ul. ………………………………………………………………..
Ośrodkiem właściwym do zawiadomienia o pobycie klientki w hostelu jest
…………………………………………………………………………………………………..
PowyŜsze osoby zostały w dniu …………………… objęte pomocą w hostelu Ośrodka
ze względu na ………………………………………
W załączeniu przekazuję następujące dokumenty klienta:
− wniosek klienta o udzielenie pomocy w formie umieszczenia w hostelu ośrodka
interwencji kryzysowej,
− wywiad środowiskowy wraz z załącznikami,
− kontrakt socjalny.
………………………………..
(podpis i pieczęć Dyrektora)
9
Załącznik Nr 5. Wzór kontraktu socjalnego.
/wzór kontraktu socjalnego zgodny
z rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005r.
w sprawie wzoru kontraktu socjalnego
(Dz. U. Nr 42 z 2005r., poz. 409/
(pieczęć ośrodka pomocy społecznej)
Data zawarcia kontraktu socjalnego:
......................................................................
KONTRAKT SOCJALNY
określający sposób współdziałania między osobą/rodziną a ośrodkiem pomocy
społecznej w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji Ŝyciowej
(art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 175 z 2009r., poz. 1362 z późn. zm.))
CZĘŚĆ I
USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO
I. Strony kontraktu socjalnego.
1. Dane osoby/rodziny1) zawierającej kontrakt socjalny:
1
Nazwisko
2
Imię
3
Adres zamieszkania/pobytu
4
PESEL
1
Nazwisko
2
Imię
3
Adres zamieszkania/pobytu
4
PESEL
2. Dane pracownika socjalnego ośrodka:
Nazwisko
Imię
Nr telefonu kontaktowego
II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele (plan
pracy socjalnej):
1. Przyczyny trudnej sytuacji Ŝyciowej: ..................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.
MoŜliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji Ŝyciowej:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3.
Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w
rozwiązywaniu trudnej sytuacji Ŝyciowej: …………………………………………….……..
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umoŜliwiające przezwycięŜenie trudnej
sytuacji Ŝyciowej:
4.1. cel lub cele główne2) ..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4.2. cele szczegółowe i przewidywane efekty działania:
a)...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b)...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c)....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d)...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e)....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11
III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące
działania3):
Pani/Pan
1
.......................................................................
(imię i nazwisko)
działanie4):
w terminie:
2
Pracownik socjalny
działanie4):
w terminie:
w terminie:
2
Pracownik socjalny
działanie4):
w terminie:
Pani/Pan
1
.......................................................................
(imię i nazwisko)
działanie4):
IV. W przypadku braku moŜliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom
przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o
rozstrzygnięcie kwestii spornych.
V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu
.............................................. .
VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim
działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.
VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym
pomocy pienięŜnej, korespondencji i innych:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11
ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64,
poz. 593, z późn. zm.).
IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po
jednym dla kaŜdej ze stron.
.................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny)
............................................................................
(data, podpis i pieczątka pracownika
socjalnego)
.................................................................................
(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny)
............................................................................
(data, podpis i pieczątka pracownika
socjalnego)
12
CZĘŚĆ II
OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM
I.
Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień
kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ................................................:5)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami - nie wymaga
dokonywania zmian.
2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony
następujących działań:
Pani/Pan
1
.......................................................................
(imię i nazwisko)
w terminie:
2
Pracownik socjalny
działanie6):
w terminie:
w terminie:
2
Pracownik socjalny
działanie6):
w terminie:
działanie6):
Pani/Pan
1
.......................................................................
(imię i nazwisko)
działanie6):
13
II. W przypadku braku moŜliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego
stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o
rozstrzygnięcie kwestii spornych.
III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu
.....................7).
IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian
wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia
dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym.
V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust.
2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008r., Nr
115, poz. 728 z późn. zm.).
VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŜdej ze
stron.
_________
1)
W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć postanowienia
kontraktu socjalnego.
2)
W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację Ŝyciową, z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby
(osób) podpisujących kontrakt socjalny.
3)
Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I.
4)
W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2: a), b), c), d), e).
5)
Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie socjalnym.
6)
W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w części I w pkt II.4.2: a), b),
c), d), e).
7)
Do kolejnej oceny stosuje się część II wzoru kontraktu socjalnego.
14
Załącznik Nr 6. Wzór Wniosku o przedłuŜenie pobytu w hostelu.
Warszawa, dn. ……………………………
…………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
Dyrektor
Ośrodka Interwencji Kryzysowej
ul. …………………
………… Warszawa
WNIOSEK O PRZEDŁUśENIE POBYTU W HOSTELU
Zwracam się z prośbą o przedłuŜenie do dnia ……………………… mi oraz moim
małoletnim dzieciom, tj.:
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
…
pobytu w hostelu Ośrodka Interwencji Kryzysowej przy ul. …………………………………...
w Warszawie.
Prośbę swoją motywuję tym, Ŝe ……………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………..……………………….
Jednocześnie nadal zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Ośrodka
oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji Ŝyciowej poprzez aktywną
współpracę z pracownikami Ośrodka oraz udział we wskazanych formach pomocy terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
…………………………….………
(podpis osoby składającej wniosek)
WyraŜam zgodę na przedłuŜenie pobytu w Hostelu
………………………….………
(miejscowość, data)
……………………………….
(podpis Dyrektora Ośrodka)
15
Załącznik Nr 7. Wzór Zawiadomienia o opuszczeniu hostelu.
Warszawa, dnia ……....………
……………………………...….
(pieczątka Ośrodka)
Warszawskie Centrum
Pomocy Rodzinie
ZAWIADOMIENIE O OPUSZCZENIU HOSTELU
Informuję, Ŝe w dniu ………………….. Pan/Pani ………………………………….…,
ur. …………………………. wraz z małoletnimi dziećmi ………………………………...…..,
ur.………………………… opuściła hostel Ośrodka Interwencji Kryzysowej. Informuję,
Ŝe Klientka ……………………………. (wynajęła pokój, zamieszkała u rodziny, powróciła
do partnera).
………………………………..
(podpis i pieczęć Dyrektora)
16