Formularz skargi

Feedback Form
Are you a:
Family member of a client
Formularz skargi
Carer for a client
Data wstępnej skargi _______________________________
Data incydentu
Client of Prahran Mission
Community member
____________________________________
Twoje imię i nazwisko (opcjonalne) ____________________________________________________________
Przedstaw skargę własnymi słowami __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Jeśli twoja skarga dotyczy incydentu, kto jeszcze był jego świadkiem?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Podpis: ____________________________________________________________________________
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Jeśli w formularzu skargi podałeś swoje imię i nazwisko, będziesz mieć okazję do przedyskutowania swojej
skargi z pracownikiem personelu. W czasie tego spotkania ta cześć formularza zostanie wypełniona.
Pracownik personelu _______________________________________________________________________
Działania podjęte po złożeniu skargi wstępnej __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Data osiągniętych rezultatów _________________________________________________________________
Komentarz skierowany do uczestnika _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Prosimy podpisać, jeśli otrzymałeś komentarz i zgodziłeś sie z nim
___________________________________________________________________________________________
Data ______________________________________________________________________________________
Twoje imię i nazwisko (opcjonalne) ___________________________________________________________
Przedstaw swoja sugestię własnymi słowami
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Czy chciałbyś mieć możliwość przedyskutowania swojej sugestii z pracownikiem personelu?
Prosimy zakreślić
Tak
Nie
EVERYONE DESERVES A DECENT LIFE
Feedback Form-Polish: 140725 MK
www.prahranmission.org.au