OŚWIADCZENIE że w obwodzie szkoły zamieszkują dziadkowie

OŚWIADCZENIE
że w obwodzie szkoły zamieszkują dziadkowie kandydata wspierający rodziców
w zapewnieniu należytej opieki
Dane rodziców*...............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Dane babci/dziadka kandydata.....................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania babci)
…........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania dziadka)
Oświadczam/y, że dziadkowie kandydata
…........................................................................................................................................................
(imię, nazwisko kandydata)
wspierają w zapewnieniu należytej opieki.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Luboń, ….........................
(data)
….........................................................
(podpis rodzica/rodziców)
…....................................................................
(podpis dziadka/babci)
* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę
zastępczą nad dzieckiem