Pełnomocnictwo do odbioru wypisu, wypisu i wyrysu

PEŁNOMOCNICTWO
do wniosku
o wydanie wypisu, wyrysu z operatu ewidencji gruntów i budynków
Olsztyn, dnia ………………..20........ r.
…………………………….............….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………….............………….
(adres zameldowania)
…………………….............………….
…………………………….............….
(PESEL)
……………….............……………….
(telefon)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany/podpisana* upoważniam Pana/Panią*
…………………………………................…………...……………......................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkałego/zamieszkałą*…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….……
…………….............................................................................................................................................
legitymującego/legitymującą* się dowodem osobistym ………………...……….................................
(seria nr)
do zamówienia*, odbioru* dokumentów z ewidencji gruntów do celów informacyjnych*, prawnych*
dla
nieruchomości
położonej
w
obrębie
…..……………………………………,
..................................... działka/działki* nr...………………………...
*niepotrzebne skreślić
………………………………………….
(Podpis)
gmina