Pobierz - BGŻ BNP Paribas

AIG Europe Limited Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Oddział w Polsce
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA WYPOSAŻENIA MIESZKANIA/DOMU
BEZPIECZNE WNĘTRZE
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA
1. P
rzed wypełnieniem formularza, prosimy o kontakt z Biurem Obsługi Klienta AIG pod numerem telefonu: 22 545 85 50,
dostępnym od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00 – 18.00.
2. Prosimy o załączenie do niniejszego formularza dokumentów wskazanych przez pracownika BOK.
Aby dokonać zgłoszenia roszczenia prosimy o przesłanie wypełnionego formularza wraz z wymaganymi dokumentami faxem na numer
22 528 52 54, e-mailem na adres [email protected] lub pocztą na adres AIG Europe Limited.
DANE GŁÓWNEJ OSOBY UBEZPIECZONEJ
Imię i nazwisko Ubezpieczonego:
Adres do korespondencji:
Numer telefonu/fax:
Nr polisy ubezpieczenia: (jeżeli jest dostępny):
Nr Umowy kredytowej:
Adres ubezpieczonej Nieruchomości:
INFORMACJE O SZKODZIE
Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego:
Najechanie pojazdu
Ogień / Piorun / Dym
Wandalizm
Wybuch / Zapalenie się
Powódź / Zalanie
Burza
Wyciek wody / Paliwa
Upadek samolotu
Kradzież z włamaniem
Inne zdarzenie:
Czy powiadomiono:
Policję w ……………………………………….......................
Administratora budynku
Straż Pożarną w ……………………………..........................
Agencję ochrony mienia
Opis zdarzenia:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Czy ubezpieczone mienie znajdowało się poza ubezpieczaną lokalizacją?
Tak
Nie
Jeżeli tak, to dlaczego?
KRS nr 0000436014, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział KRS, NIP 107-00-23-828, Kapitał zakładowy 197 118 478 GBP wpłacony w całości.
Wyposażenie dotknięte szkodą (prosimy wymienić)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Szacunkowy koszt szkody:
Data powstania szkody:
Data ujawnienia szkody:
Kto ujawnił szkodę:
INFORMACJE DODATKOWE
Czy zawarto inne ubezpieczenia dotyczące tego samego mienia?
Tak
Nie
Jeżeli tak, prosimy o podanie szczegółów
Do niniejszego zgłoszenia załączono następujące dokumenty:
1.
..............................................................................
6.
..............................................................................
2.
..............................................................................
7.
..............................................................................
3.
..............................................................................
8.
..............................................................................
4.
..............................................................................
9.
..............................................................................
5.
..............................................................................
10. ..............................................................................
DYSPOZYCJA WYPŁATY
Przyznane świadczenie proszę przekazać :
na rachunek bankowy nr
nazwa banku:
właściciel rachunku:
albo przekazem pocztowym na adres:
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje podałem zgodnie z prawdą i według najlepszej posiadanej wiedzy. W przypadku ujawnienia
faktu podania nieprawdziwych informacji dotyczących okoliczności szkody, AIG może odmówić świadczenia w części lub w całości.
UWAGA!
W razie zajścia wypadku, Ubezpieczony zobowiązany jest użyć wszelkich dostępnych mu środków w celu zmniejszenia szkody oraz w celu
zabezpieczenia zagrożonego mienia przed szkodą.
Ubezpieczony nie może porzucić uszkodzonego mienia – pozostaje ono nadal własnością Ubezpieczonego, AIG nie odpowiada za zwiększenie
się szkody będące skutkiem braku należytej opieki.
Uwagi Ubezpieczonego
Miejscowość, data
Podpis zgłaszającego
AIG Europe Limited Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Oddział w Polsce, ul. Marszałkowska 111, 00–102 Warszawa, zarejestrowany
w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000436014, NIP 107–00–23–828, REGON 146333139, Kapitał zakładowy AIG Europe
Limited wpłacony w całości 197 118 478 GBP.