Załącznik nr 5 do formularza wniosku o przyznanie

Załącznik nr 5 do formularza wniosku o przyznanie pomocy
…………………………………………………………
Znak sprawy
W-1.5_413_312
(Imię i Nazwisko, adres, seria i numer
dokumentu tożsamości)
Oświadczenie Wnioskodawcy podejmującego wykonywanie działalności gospodarczej
Oświadczam, iż w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie
pomocy nie byłem wpisany do ewidencji działalności gospodarczej albo ewidencji prowadzonej przez
jednostkę samorządu terytorialnego obowiązaną do prowadzenia odpowiedniego typu szkół i placówek
publicznych.
(miejscowość i data)
PROW_413_312/11/01
(podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej
wnioskodawcę/pełnomocnika wnioskodawcy)
1z1