w ,,Wakacjach z wiatrem i na fali”

Academia Nautica
Niepubliczna Placówka Oświatowo – Wychowawcza
Ul. Mickiewicza 2, 78-400 Szczecinek
Tel. +48 94 37-434-03 fax. +48 94 37-142-49
Szczecinek, ......................
Pozwolenie rodziców lub prawnych opiekunów na udział dziecka
w ,,Wakacjach z wiatrem i na fali”
w Niepublicznej Placówce Oświatowo-Wychowawczej
,,Academia Nautica”
przy Szczecineckiej Lokalnej Organizacji
Imię i nazwisko uczestnika............................................................................................
PESEL............................................................................................................................
Adres zamieszkania.. ..................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów..........................................................................
Telefon kontaktowy.........................................................................................................
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej córki / syna* w zajęciach w dniach od
15.07.2013r. do 27.07.2013r. – w zajęciach sportowo-rekreacyjnych - odbywających
się w ramach ,,Wakacji z wiatrem i na fali” w Niepublicznej Placówce OświatowoWychowawczej ,,Academia Nautica” przy Szczecineckiej Lokalnej Organizacji
Turystycznej.
Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe, i nie widzę żadnych
przeciwwskazań, aby mogło w pełni uczestniczyć we wszystkich zajęciach.
..............................................
(podpis rodziców/opiekunów)
*- niepotrzebne skreślić