KARTA ZAPISU UCZNIA - Gimnazjum nr 5 w Lubinie

ZGŁOSZENIE/WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA
DO KLASY PIERWSZEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
1. PREFERENCJE W WYBORZE KLASY
 matematyczno-informatyczna
 Euroklasa- klasa o rozszerzonej edukacji z języków obcych
 ogólna
2. DANE OSOBOWE UCZNIA
 Nazwisko ucznia ………………………………………………………………………….
 Imiona …………………………………………………………………………………….
 PESEL
 Data urodzenia………………………..Miejsce urodzenia ……………..………………..
3. ADRES ZAMELDOWANIA UCZNIA
 Ulica……………………………….……….numer domu/mieszkania…….……………..
 Miejscowość i kod pocztowy ……………………………………………………..………
4. ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA (jeśli jest inny niż zameldowania)




Ulica ……………………………………….numer domu/mieszkania ………………….
Miejscowość i kod pocztowy ………………………………………………………….…
Powiat …………………………………………………………………………………….
Gmina …………………………………………………………………………………….
5. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH / OSÓB SPRAWUJĄCYCH
6. PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
MATKA/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (niepotrzebne skreślić)





Nazwisko i imię ………………………………………………………………………….
Ulica ……………………………………….numer domu/mieszkania…………………..
Miejscowość i kod pocztowy…………………………………………………………….
Numer telefonu………………………….........adres e-meil……………………………..
Miejsce i adres zakładu pracy……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (niepotrzebne skreślić)
 Nazwisko i imię ………………………………………………………………………….
 Ulica ……………………………………….numer domu/mieszkania………………….
 Miejscowość i kod pocztowy…………………………………………………………….
 Numer telefonu………………………….........adres e-mail……………………………..
 Miejsce i adres zakładu pracy……………………………………………………………
…. . …………………………………………………………………………………………...
7. INFORMACJE DODATKOWE
 Czy rodzeństwo kandydata realizuje naukę w szkole podstawowej lub gimnazjum
prowadzonym przez Gminę Miejską Lubin?
 TAK
 NIE
 Uznane przez rodzica za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju
psychofizycznym………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Czy składali Państwo wniosek o przyjęcie do innych szkół
 NIE
 TAK, jeśli tak prosimy wypełnić pozycję poniżej
 Szkoły, do których złożono wnioski o przyjęcie do klasy pierwszej (wymienić
w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1)………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………
 Zainteresowania ucznia (informacja dobrowolna)……………………………………….
……………………………………………………………………………………….........
 Deklaracja chęci uczestnictwa w zajęciach dodatkowych (podać rodzaj zajęć-informacja
dowolna) ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….........
8. KRYTERIA REKRUTACYJNE
 Język obcy nauczany w szkole podstawowej …………………………………………….
Oceny
z przedmiotów
obowiązkowych
w I okresie
roku szkolnego
2015/2016
zach.
j.pol. mat.
hist.
przyr.
j.obcy
plastyka /
muzyka( sztuka)
wf
tech.
infor.
religia
8. KONKURSY I OLIMPIADY PRZEDMIOTOWE
1. laureat lub finalista ogólnopolskiej olimpiady przedmiotowej (jakiej?)
..........................................................................................................................................................
2. laureat lub finalista konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub ponad wojewódzkim
(jakiego?)……………………………………………………………………………………………
9. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
 świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
 zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu przeprowadzanego na koniec klasy szóstej
 orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych ( podkreślić właściwe)
 prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
 dokument poświadczający objecie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
 inne ( jakie?) …………………………………………………………………………...
10. OŚWIADCZENIE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO / OSOBY SPRAWUJĄCEJ
PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu /wniosku są prawdziwe. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych
zawartych w zgłoszeniu/wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w zgłoszeniu/wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacji oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z późn.zm.)
Data ……………… Nazwisko i imię……………………….................. Podpis……………...
11. ADNOTACJE SZKOŁY
 Data przyjęcia zgłoszenia ………................
 Podpis przyjmującego …………………….