Oświadczenie że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu

Załącznik nr 5
znak sprawy : POIR.02.01.00-00-0057/15/1
OŚWIADCZENIE, ŻE OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA POSIADAJĄ
WYMAGANE UPRAWNIENIA
Postępowanie (znak sprawy: POIR.02.01.00-00-0057/15/1) na roboty remontowo-budowlane związane z
utworzeniem Centrum Badawczo-Rozwojowego polegające na przebudowie i remoncie budynków
Automatic Systems Engineering Sp. z o.o. w Gdańsku w ramach projektu pod tytułem „Utworzenie
Centrum Badawczo-Rozwojowego w zakresie innowacyjnych i kompleksowych systemów
bezpieczeństwa przemysłowego i systemów zarządzania bezpieczeństwem przemysłowym oraz wiedzy
eksperckiej i budowania kompetencji”.
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa ……………………………………………………………………………………………………….
Siedziba …………………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………………………………………………………………….
Nr faxu: ……………………………………………………………………………………………………
1. Oświadczam, że kierownik budowy: (imię i nazwisko) ………………………………………………………………,
posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności budowlanokonstrukcyjnej, decyzja z dnia ………………………r., wydana przez ………………………………………………………..…,
nr uprawnień: …………………………..
– wpis na listę członków izby samorządu zawodowego inżynierów budownictwa: nr ……………………,
zgodnie z zaświadczeniem z dnia ……………….r.
2. Oświadczam, że kierownik robót w branży elektrycznej (imię i nazwisko):………………………………………,
posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:………………….,
decyzja z dnia …….. r., wydana przez ………………………………………, nr uprawnień: ………………….……………..
– wpis na listę członków izby samorządu zawodowego inżynierów budownictwa: nr ……………………,
zgodnie z zaświadczeniem z dnia ……………….r.
3. Oświadczam, że kierownik robót w branży sanitarnej (imię i nazwisko):………………………………………..
posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności:………………….,
decyzja z dnia …….. r., wydana przez ………………………………………, nr uprawnień: ………………….……………..
– wpis na listę członków izby samorządu zawodowego inżynierów budownictwa: nr ……………………,
zgodnie z zaświadczeniem z dnia ……………….r.
Miejscowość, data .............…………………………….. …………………………………………………………………..
(imię i nazwisko) podpis Wykonawcy lub
upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy
1