PETYCJA-PRZYKŁADOWY FORMULARZ

PETYCJA-PRZYKŁADOWY FORMULARZ
DANE PODMIOTU WNOSZĄCEGO PETYCJĘ
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Adres do korespondencji
e-mail
Nazwa podmiotu
Osoba reprezentująca podmiot wnoszący
petycję 1
Siedziba podmiotu wnoszącego petycję 2
Adres do korespondencji
e-mail
INFORMACJE DOTYCZĄCE PETYCJI
Adresat petycji 3
Przedmiot 4
………………
Data , podpis
Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody 5 na publikację danych osobowych-imię i nazwisko albo nazwy podmiotu
wnoszącego lub podmiotu, w interesie którego jest ona składana ( dane zostaną udostępnione na stronie Biuletynu
Informacji Publicznej Urzędu Miasta Lędziny – w zakładce Konsultacje, petycje).
………………
Data , podpis
1
Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, w petycji należy wskazać oznaczenie każdego z tych
podmiotów oraz osobę reprezentującą podmiot wnoszący petycję ( art. 4 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014r. o
petycjach (Dz.U. 2014, poz. 1195).
2
Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, w petycji należy wskazać miejsce zamieszkania lub
siedzibę każdego z tych podmiotów ( art. 4 ust. 2 pkt 2 ustawy o petycjach).
3
Rada Miasta Lędziny lub Burmistrz Miasta Lędziny w związku z wykonywanymi zadaniami zleconymi z zakresu
administracji publicznej ( art. 2 ust. 1 ustawy o petycjach).
4
Przedmiotem petycji może być żądanie, w szczególności zmiany przepisów prawa, podjęcia rozstrzygnięcia lub
innego działania w sprawie dotyczącej podmiotu wnoszącego petycję, życia zbiorowego lub wartości wymagających
szczególnej ochrony w imię dobra wspólnego, mieszczących się w zakresie zadań i kompetencji adresata petycji ( art. 2
ust. 3 ustawy o petycjach).
5
Właściwe zaznaczyć.