Wniosek o zwrot kosztów dojazdu na szkolenie

Nr ______/ALG/______/2014
Data wpływu wniosku: ……………………
………………………..……………
Lubliniec, dnia ……………………
(imię i nazwisko, adres)
………………………..……………
……………………………..………
Powiatowy Urząd Pracy
………………………..……………
w Lublińcu
W N I O S E K
w sprawie dokonania zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania
szkolenia i powrotu. Na podstawie art. 40 ust. 2c pkt. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jedn.: Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn.
zm.).
Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów dojazdu własnym / uŜyczonym* samochodem
osobowym marki ……................ o nr rejestracyjnym ………………… i nr dowodu rejestracyjnego
…………………
z
przeglądem
technicznym
waŜnym
do
dnia
………………….………..
na szkolenie: ………………………………………………………………………………..…...................
w dniach od …………………. do …………………. w wysokości ………………… zł.
(słownie: ……………………………………………………..…………..………………………….).
Oświadczam, Ŝe posiadam prawo jazdy waŜne do dnia ………………/ bezterminowo* oraz, Ŝe
faktycznie
poniosłem/am
koszty
zakupu
paliwa
z miejscowości: od ………………………………
związane
z
dojazdem
do …………………………
jak
na
szkolenie
równieŜ,
Ŝe
posiadam / nie posiadam* prawo do ulgi na przejazd komunikacją PKP, PKS*.
*niepotrzebne skreślić
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§ 1 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, iŜ wszystkie informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Art. 233 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
……………………………..
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
⇒ faktura za paliwo (wystawiona na wnioskodawcę z datą w okresie trwania szkolenia)
Wypełnia
pracownik
urzędu
Kwota do wypłaty po weryfikacji kosztów dojazdu na szkolenie: …………...……… zł.
(słownie: …………………………………………………………………………..…………………………………….……)
Cena biletu obowiązująca na dzień/miesiąc: …………………
Ilość dni obecności na zajęciach kursu: ……. - ………/2014
Nr ______/EFS/______/2014
Data wpływu wniosku: ……………………
………………………..……………
Lubliniec, dnia ……………………
(imię i nazwisko, adres)
………………………..……………
……………………………..………
Powiatowy Urząd Pracy
………………………..……………
w Lublińcu
W N I O S E K
w sprawie dokonania zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania
szkolenia i powrotu. Na podstawie art. 40 ust. 2c pkt. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jedn.: Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.).
Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów dojazdu własnym / uŜyczonym* samochodem
osobowym marki ……................ o nr rejestracyjnym ………………… i nr dowodu rejestracyjnego
…………………
z
przeglądem
technicznym
waŜnym
do
dnia
………………….………..
na szkolenie: ………………………………………………………………………………..…...................
w dniach od …………………. do …………………. w wysokości ………………… zł.
(słownie: ……………………………………………………..…………..………………………….).
Oświadczam, Ŝe posiadam prawo jazdy waŜne do dnia ………………/ bezterminowo* oraz, Ŝe
faktycznie
poniosłem/am
z miejscowości:
koszty
zakupu
paliwa
związane
z
dojazdem
od ……………………………… do …………………………
na
szkolenie
jak równieŜ, Ŝe
posiadam / nie posiadam* prawo do ulgi na przejazd komunikacją PKP, PKS*.
*niepotrzebne skreślić
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§ 1 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, iŜ wszystkie informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Art. 233 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustaw, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
……………………………..
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
⇒ faktura za paliwo (wystawiona na wnioskodawcę z datą w okresie trwania szkolenia)
Wypełnia
pracownik
urzędu
Kwota do wypłaty po weryfikacji kosztów dojazdu na szkolenie: …………...……… zł.
(słownie: …………………………………………………………………………..…………………………………….……)
Cena biletu obowiązująca na dzień/miesiąc: …………………
Ilość dni obecności na zajęciach kursu: ……. - ………/2014