formularz-osoba fizyczna - Straż Miejska Wałbrzych
Transkrypt
formularz-osoba fizyczna - Straż Miejska Wałbrzych
……………………..,dnia…………………. (miasto) (data) STRAś MIEJSKA WAŁBRZYCH UL. MATEJKI 1 58-300 WAŁBRZYCH tel./fax 746655204 email: [email protected] Nr rejestracyjny:.................... Nr zdjęcia: ............................. Pan(i)……………………………………....... (imię i nazwisko, drugie imię) Adres……………………………………………. (ulica, nr domu, nr lokalu) .………………………………………... (kod pocztowy, miasto) Działając na podstawie art.129b ust.2 pkt.1 lit. b i ust. 3,6 i 7 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tj. Dz. U. z 2005 r. Nr. 108, poz. 908 ze zm.), art. 23 ust. 1 pkt. 2 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych( tj. Dz. U.z 2002 r. Nr. 101, poz. 926 ze zm.), art.10a, art.11 pkt.2 oraz art.12 pkt. 4 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o straŜach gminnych (Dz. U. z 1997 r. Nr.123 poz.779 ze zm.) WEZWANIE Proszę o wskazanie w terminie 7 dni od otrzymania wezwania: Komu (imię, nazwisko i dokładny adres zamieszkania) w dniu.................. Pan/Pani/Państwo powierzył(-a/-li) do uŜytkowania pojazd o nr rej.......................... lub kto (imię, nazwisko i dokładny adres zamieszkania) kierował tym pojazdem, poniewaŜ popełniono wykroczenie w ruchu drogowym, które jest karalne. Z uwagi, Ŝe pojazd jest własnością lub jest w uŜytkowaniu Pana/Pani/Państwa, w załączeniu przesyłam druki „Oświadczenie" z Ŝądaniem jego wypełnienia, po zapoznaniu się z instrukcją zamieszczoną na odwrocie, w terminie 7 dni od otrzymania. Ponadto informuję, Ŝe za niedopełnienie obowiązku z art.78 ust.4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym, czyli za nieudzielenie odpowiedzi na postawione wyŜej pytanie, właściciel (posiadacz, uŜytkownik) pojazdu ponosi odpowiedzialność wg art.96 § 3 kodeksu wykroczeń. Z upowaŜnienia INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA Z OTRZYMANĄ KORESPONDENCJĄ Formalności związane z postępowaniem moŜna załatwić osobiście w Komendzie StraŜy Miejskiej od poniedziałku do piątku w godz. 7.00-21.00 1. Prawo wglądu do akt sprawy o wykroczenie przysługuje dopiero w sądzie- z chwilą zawiadomienia o terminie pierwszej rozprawy (art.67 § 2 oraz art.38 § 1 kpw w zw. Z art. 156 § 1-4 kpk). 2. Ze względu na fakt, Ŝe dane CEPIK mogą być nieaktualne, jeśli Pan/Pani/Państwo zbyli pojazd wskazany w raporcie i nie są juŜ jego właścicielami proszę o przesłanie dokumentu potwierdzającego ten fakt np. umowę kupna-sprzedaŜy, fakturę, itp. Proszę takŜe, jeśli od daty przeniesienia własności minęło więcej jak 30 dni a nabywca nie przerejestrował tego pojazdu na siebie, zgłosić ten fakt StraŜy Miejskiej lub Policji właściwej ze względu na Pana/Pani/Państwa miejsce zamieszkania, poniewaŜ stanowi to wykroczenie z art.97 kw w zw. Z art. 78 ust.2 pkt 1 ustawy prd. 3. Art. 78 ust.4 ustawy p.r.d. „Właściciel lub posiadacz pojazdu jest obowiązany wskazać na Ŝądanie uprawnionego organu, komu powierzył pojazd do kierowania lub uŜywania w oznaczonym czasie, chyba, Ŝe pojazd został uŜyty wbrew jego woli i wiedzy przez nieznaną osobę, czemu nie mógł zapobiec." 4. Art. 78 ust.5 ustawy p.r.d. „W przypadku, gdy właścicielem lub posiadaczem pojazdu jest: 1) osoba prawna, 2) jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej, której odrębne przepisy przyznają zdolność prawną, 3) jednostka samorządu terytorialnego, 4) spółka kapitałowa w organizacji, 5) podmiot w stanie likwidacji, 6) przedsiębiorca niebędący osobą fizyczną, 7) zagraniczna jednostka organizacyjna- do udzielenia informacji, o której mowa w ust.4, obowiązana jest osoba wyznaczona przez organ organ uprawniony do reprezentowania tego podmiotu na zewnątrz, a w przypadku nie wyznaczenia takiej osobyosoby wchodzące w skład tego organu zgodnie z Ŝądaniem organu, o którym mowa w ust.4, oraz sposobem reprezentacji podmiotu." 5. Proszę KONIECZNIE składać „Oświadczenie" na przesłanych drukach wybierając tylko JEDEN z 3 przypadków oraz tylko JEDEN z 2 punktów. 6. Proszę ZAWSZE zakreślać znakiem „X" wybrany przypadek i punkt oraz ZAWSZE podpisywać składane „Oświadczenie". 7. Bez względu na wybrany przypadek i punkt odesłać „Oświadczenie" w terminie 7 dni od otrzymania korespondencji. Nieodesłanie „Oświadczenia" w terminie będzie potraktowane, jako niewywiązanie się z obowiązku określonego w art.78 ust. 4 i 5 ustawy p.r.d. co moŜe zaskutkować zastosowaniem grzywny w postępowaniu mandatowym w wysokości 500 zł wg przypadku III „Oświadczenia" lub skierowaniem sprawy do sądu. 8. „Oświadczenie" moŜna wysłać za pomocą: 1) 2) 3) 9. Pocztą na adres: StraŜ Miejska Wałbrzych, ul. Matejki 1, 58-320 Wałbrzych Faksu na numer: 74 66 55 204 E-maila na adres: [email protected] Grzywnę nałoŜoną mandatem karnym proszę opłacać po jego otrzymaniu (druczek w formacie A6). W tym celu moŜna korzystać ze wszystkich dostępnych moŜliwości przekazywania środków pienięŜnych podając w tytule wpłaty numer mandatu. 10. NIEDOPUSZCZALNE JEST STOSOWANIE POSTĘPOWANIA MANDATOWEGO NA tzw. „FIRMĘ". 11. Świadectwo legalizacji fotoradaru do wglądu w Komendzie StraŜy Miejskiej w Wałbrzychu lub na stronie internetowej <http://bip.um-walbrzych.dolnyslask.pl/> w zakładce - StraŜ Miejska, lub www.strazmiejska.walbrzych.pl 12. Punkty karne za przekroczenie prędkości, w wysokości określonej w taryfikatorze, nakładane są równieŜ w przypadku orzeczenia winy przez Sąd. CZĘŚĆ „A" *Proszę zaznaczyć znakiem „X" przypadek I, II, lub III oraz punkt 1 lub 2 OŚWIADCZENIE NR REJ......................... NR SPRAWY.................. *PRZYPADEK I (wypełnia kierujący pojazdem) Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią dokumentacji wykroczenia zarejestrowanego przez urządzenie rejestrujące. Kierujący pojazdem wskazanym w tej dokumentacji, który przekroczył dozwoloną prędkość o [km_roznica] km/h byłem Ja, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ART.97 § 2 KPW-SPRAWCA WYKROCZENIA MA PRAWO ODMÓWIĆ PRZYJĘCIA MANDATU KARNEGO 1. * Pouczony o treści art.97 §2 kpw zgadzam się na ukaranie i wyraŜam zgodę na przyjęcie mandatu kredytowanego w wysokości [mandat] zł skutkujący przypisaniem+[punkty] punktu/-ów karnego/-ych, tj. za czyn z art. 92a kw (Dz. U. z 2010r. Nr 46, poz. 275 ze zm.). WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE - wymagane dane 2. * Pouczony o treści art.97 §2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, Ŝe będzie to skutkowało skierowaniem sprawy do sądu. WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" i „C" NA DRUGIEJ STRONIE - proszę takŜe o nadesłanie pisemnych wyjaśnień z podaniem przyczyny odmowy. .................................... (miejscowość) ........................... (data) .................................................................... (imię i nazwisko kierującego pojazdem) *PRZYPADEK II (wypełnia właściciel/uŜytkownik pojazdu wskazując kierującego pojazdem lub innego uŜytkownika) Świadom treści art. 78 ust.4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym (tekst w instrukcji) oświadczam, Ŝe osobą: * kierującą pojazdem [NR_REJ] jest: WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE. 2. * uŜytkującą w/w pojazd ale nie kierującą nim, jest: WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE. 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko kierującego lub nazwa uŜytkownika) którego pozostałe dane, w zakresie posiadanej wiedzy, przedkładam w oparciu o załączony formularz na drugiej stronie. .................................... (miejscowość) ........................... (data) .................................................................... (imię i nazwisko właściciela / uzytkownika pojazdu) *PRZYPADEK III (wypełnia właściciel/uŜytkownik pojazdu, który nie potrafi wskazać kierującego) Oświadczam, Ŝe pojazd którym popełniono wykroczenie opisane w dokumentacji, nie został uŜyty wbrew mojej woli i wiedzy przez nieznaną mi osobę, czemu nie mogłem/-am zapobiec, ale nie podam kto nim kierował, mimo Ŝe jako właściciel/ posiadacz/ uŜytkownik* pojazdu jestem zobowiązany/ -a wskazać uprawnionemu organowi komu go uŜyczyłem/ -am do kierowania. ART. 97 § 2 KPW-SPRAWCA WYKROCZENIA MA PRAWO ODMÓWIĆ PRZYJĘCIA MANDATU KARNEGO. 1. * Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw zgadzam się na ukaranie i wyraŜam zgodę na przyjęcie mandatu kredytowanego w wysokości [MANDAT_PLUS] zł, tj. za czyn z art.96 § 3 kw (Dz.U. z 2010r. Nr 46, poz. 275 ze zm.) - czyn nie podlega wpisowi do ewidencji punktów karnych. WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" NA DRUGIEJ STRONIE - wymagane dane 2. * Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, Ŝe będzie to skutkować skierowaniem sprawy do sądu. WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ „B" i „C" NA DRUGIEJ STRONIE- proszę takŜe o nadesłanie pisemnych wyjaśnień z podaniem przyczyny odmowy. .................................... (miejscowość) ........................... (data) .................................................................... (imię i nazwisko właściciela / uzytkownika pojazdu) Proszę wpisać wybrany: przypadek.................punkt................. Następnie zapoznać się z pouczeniami, po czym DRUKOWANYMI LITERAMI uzupełnić wymagane dane *kierującego pojazdem/ * właściciela pojazdu/ * uŜytkownika pojazdu CZĘŚĆ „B" Dane sprawcy wykroczenia lub dane osoby, której powierzono pojazd do uŜywania DANE WYMAGANE art. 97 § 2 kpw: Sprawca wykroczenia moŜe odmówić przyjęcia mandatu karnego. art. 99 kpw: W razie odmowy przyjęcia mandatu karnego lub nieuiszczenia w wyznaczonym terminie grzywny nałoŜonej mandatem zaocznym, organ, którego funkcjonariusz nałoŜył grzywnę, występuje do sądu z wnioskiem o ukaranie. We wniosku tym naleŜy zaznaczyć, Ŝe obwiniony odmówił przyjęcia mandatu albo nie uiścił grzywny nałoŜonej w drodze mandatem zaocznym, a w miarę moŜliwości podać takŜe przyczyny odmowy. art. 100 kpw: Ściąganie grzywny nałoŜonej w drodze mandatu karnego następuje w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (...) PESEL : telefon kontaktowy: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Rodzaj dokumentu toŜsamości : Seria i numer dokumentu toŜsamości : Dowód osobisty Inny:....................................................... |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Imię: Nazwisko: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nazwisko panieńskie: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Imię ojca: Imię matki: Nazwisko rodowe matki : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejsce urodzenia: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Oświadczam, Ŝe osoba kierująca pojazdem posiada uprawnienia do kierowania pojazdem Numer prawa jazdy (pozycja nr 5): Numer blankietu TAK NIE (przy kodzie kreskowym): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data wydania Data uprawnień (pozycja nr 4a): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (pozycja nr 10): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Kategoria: Wystawca: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Oświadczam, Ŝe adresem zameldowania Ulica/Miejscowość * kierującego/* właściciela/ * uŜytkownika * w kraju jest: Numer domu/lokalu: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość: |__|__|__|__|__|__|__| Kod pocztowy : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__| Oświadczam, Ŝe adresem dla doręczeń Ulica/Miejscowość * kierującego/* właściciela/ * uŜytkownika * w kraju jest: Numer domu/lokalu: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość: |__|__|__|__|__|__|__| Kod pocztowy : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__| ................................................................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie/ kierującego pojazdem)1 CZĘŚĆ „C" Wypełnić obowiązkowo w przypadku odmowy przyjęcia grzywny Na okoliczność sporządzenia wniosku o ukaranie do Sądu (art.57 § 3 pkt 2 kpw; art.33 kw) DANE DO SĄDU (POUCZENIA) Art.45 § 1 kw: Karalność wykroczenia ustaje, jeŜeli od czasu jego popełnienia upłynął rok; jeŜeli w tym okresie wszczęto postępowanie, karalność wykroczenia ustaje z upływem dwóch lat od popełnienia czynu. Art.38 § 2 kpw: Przy pierwszym wysłuchaniu oraz w wypadku, o którym mowa w art.54 § 7, osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeŜeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uwaŜa się za doręczone, o czym naleŜy ją pouczyć. Pouczenie to odnotowuje się w protokole, o którym mowa w art.54 § 6, lub w notatce wskazanej w art.54 § 7. 1. Aktualne miejsce pracy (nazwa i adres zakładu) i wg oświadczenia dochody miesięczne brutto:..................................... ............................................................................................................................................................................ 2. Źródło utrzymania jeśli nie pracuje:....................................................................................................................... 3. Stan cywilny ........................ Liczba dzieci i ich wiek ........... Liczba osób na utrzymaniu: ......................................... 4. Stan majątkowy.................................................................................................................................................. ................................................................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie/ kierującego pojazdem)1 *) niepotrzebne skreślić/zaznaczyć właściwe 1) W przypadku braku posiadanych uprawnień do kierowania pojazdem, na sprawcę wykroczenia zostanie nałoŜony mandat karny za wykroczenie z art.94 § 1 kodeksu wykroczeń (Dz.U. z 2007r Nr 109, poz.756 ze zmianami) NIE DOTYCZY PRZYPADKU III