Formularz asortymentowo

Załącznik nr 5 do SIWZ
SZW/NZ/2269-38/PN/2012
…………………………..
/pieczątka firmy/
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
CPV
Lp
33.14.11.10-4
PAKIET I - MATERIAŁ OPATRUNKOWY
Przedmiot zamówienia
1
2
1. Lignina opak a 150g- rolka
J.m.
Ilość
3
opak
4
650
2. Lignina opak a 5 kg - arkusze
kg
5000
opak.
750
metr
13600
5. Kompresy gazowe 5 cmx 5 cm
Opak. a 100 sztuk, 13n, 8w, klasa IIa, reguła 7
Opak
1200
6. Kompresy gazowe 7,5 cmx 7,5 cm
Opak. a 100 sztuk, 13n, 8w, klasa IIa, reguła 7
opak
2400
7. Kompresy gazowe 10 cm x 10 cm
Opak. a 100 sztuk, 13n, 8w, klasa IIa, reguła 7
opak
700
8. Kompresy włókninowe 5 cm x 5 cm
Opak. a 100 sztuk, 4w, klasa IIa, reguła 7
opak
6000
9. Kompresy włókninowe 7,5 cm x 7,5 cm - Opak. a
100 sztuk, 4w, klasa IIa, reguła 7
opak
3550
10. Kompresy włókninowe 10 cm x 10 cm
100 sztuk, 4w, klasa IIa, reguła 7
3. Wata opatrunkowa opak 0,5 kg – bawełna- wiskoza
4. Gaza opatrunkowa ok. 1 m x0,9 m
17 n
bawełniana bielona bezchlorowo, klasa IIa
-
- Opak. a
opak
1100
11. Kompresy gazowe 5 c x 5 cm
17 n, 8w,
wymagane sterylizowanie parą wodną, opak. folia –
papier, pakiet a 5 sztuk, luzem
opak
1200
12. Kompresy gazowe
7,5 cmx7,5 cm
17n, 8
w,wymagane sterylizowanie parą wodną, opak. folia
– papier, pakiet a 5 sztuk, luzem
opak
4600
13. Kompresy gazowe 7,5 cm x 7,5 cm
Cena
jednostkowa
brutto
/w zł/
Stawka
VAT
/w %/
Wartość brutto
/w zł/
Producent
Numer katalogowy oferowanego
wyrobu/strona oferty
5
6
7
8
9
opak
4400
opak
8400
opak
1250
opak
2500
sztuk
1400
sztuk
2200
sztuk
450
sztuk
650
sztuk
900
sztuk
260
23. Taśma na włókninie 15 cm x 10 m
sztuk
190
24. Taśma na włókninie 20 cm xx 10 m
sztuk
200
14.
15.
16.
17.
18.
17n, 8w, -wymagane sterylizowanie parą wodną,
opak. folia – papier, pakieta a 10 sztuk, luzem
Kompresy gazowe 10 cm x 10 cm
17n, 8w - wymagane sterylizowanie parą wodną,
opak. folia – papier , pakieta a 5 sztuk, luzem
Opaska chirurgiczna gipsowa 3 cm x 12 cm obustronnie impregnowana gipsem, czas wiązania 46 min, zgrzewane opakowanie a 2 sztuki (minimalana
zawartość gipsu naturalnego 94%; karta techniczna
do ewentualnego wglądu)
Opaska chirurgiczna gipsowa
3 cm x 14 cm,
obustronnie impregnowana gipsem, czas wiązania 46 min, zgrzewane opakowanie a 2 sztuki (minimalana
zawartość gipsu naturalnego 94%; karta techniczna
do ewentualnego wglądu)
Przylepiec na włókninie
2,5 cm x 9,2 m
Przylepiec na tkaninie
2,5 cm x 9,1 m (± 0,1)
19. Przylepiec na tkaninie
5 cm x9,1 m (± 0,1)
20. Przylepiec na porowatej folii
2,5 cm x9,2 m
21. Przylepiec z białego sztucznego jedwabiu
9,2 m
22. Taśma na włókninie 10 cm x 10 m
2,5 cm x
25. Opatrunek włókninowy do mocowania kaniul z
zaokrąglonymi brzegami, posiadający rozcięcie i
dodatkowy element wchłaniający w miejscu wkłucia o
wym. 80 x 60 mm
26. Opatrunek do mocowania kaniul foliowy, Wkłucia
obwodowe – pediatryczny rozm. 5 cm x 5,7 cm
27. Opatrunek z siatki poliamidowej z maściąna na bazie
trójglocerydów dodatkowo impregnowany cząstkami
hydrokoloidowymi. Rozm. 10cm x 12 cm
28 Antybakteyjny opatrunek z siatki poliamidowej,
pokryty srebrem metalicznym i impregnowany maścią
obojetną rozm. 10x10cm
29 Antybakteryjny, samoprzylepny, czterowarstwowy
chłonny opatrunek na rany pooperacyjne (jedna z
62500
sztuk
sztuk
50
sztuk
100
sztuk
100
sztuk
100
warstw zawiera jony srebra) rozmiar 7,2x5cm
30 Antybakteryjny, samoprzylepny, czterowarstwowy
chłonny opatrunek na rany pooperacyjne (jedna z
warstw zawiera jony srebra) rozmiar 10x6cm
31 Antybakteryjny, samoprzylepny, czterowarstwowy
chłonny opatrunek na rany pooperacyjne (jedna z
warstw zawiera jony srebra) rozmiar 15x6cm
32 Jałowy kompres z 6 –warstwowej włókniny z
nacięciem typu Y o wym. 7,5x7,5cm (opakowanie a
25x 2szt. Sterylizowane parą wodną)
szt.
100
szt.
50
szt.
2000
x
x
WARTOŚĆ PAKIETU Brutto:
SŁOWNIE BRUTTO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zasady wypełniania
1/ Poszczególne pozycje należy wypełniać dokładnie i czytelnie, zgodnie z tytułami kolumn.
2/ W przypadku konieczności dokonania poprawek, należy dokonać przekreślenia błędnej treści, złożyć parafkę oraz wpisać właściwą treść.
3/ Wartości muszą być podane w zł.
Uwagi Zamawiającego
1/ Do oferty należy dołączyć katalog i materiały informacyjne producenta oferowanego asortymentu.
2/ Wykonawca wraz z ofertą dostarczy próbki oferowanego asortymentu, gotowe do użycia w warunkach szpitalnych, próbki nie podlegają zwrotowi po zakończeniu postępowania.
3/ Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych w pakiecie nr I.
…………………………………
dnia
………………………… 2012 roku
………………………………………..
pieczątka i podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SIWZ
SZW/NZ/2269-38/PN/2012
………………………………………….
/pieczątka firmy/
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
CPV
33.14.11.10-4
PAKIET II - MATERIAŁ OPATRUNKOWY (OPASKI, PODKŁADY)
Lp
Przedmiot zamówienia
J.m.
Ilość
1
1.
2
Opaska wiskozowa dziana
4 m x 5 cm – brzeg tkany
Opaska wiskozowa dziana
4 m x 10 cm – brzeg tkany
Opaska wiskozowa dziana
4 m x 15 cm - brzeg tkany
Opaska elastyczna tkana z zapinka
5 m x 12 cm
Opaska elastyczna tkana z zapinką
5m x 15 cm
3
sztuk
4
3250
sztuk
32250
sztuk.
11450
sztuk
1050
Sztuk
2375
sztuk
140
opak
3000
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Podkład rozetkowy na rolce, perforowany
co 80 cm, szer.51 cm, dł, 40 m
Podkłady ginekologiczne 34 cm x 9 cm,
opak. a 10 sztuk – nadające się do
sterylizacji
Cena
jednostk.
brutto
/w zł/
Stawka
VAT
/w %/
Wartość brutto
/w zł/
Producent
Numer katalogowy
oferowanego wyrobu/str.
oferty
5
6
7
8
9
x
x
X
WARTOŚĆ PAKIETU II Brutto:
SŁOWNIE BRUTTO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zasady wypełniania
1/ Poszczególne pozycje należy wypełniać dokładnie i czytelnie, zgodnie z tytułami kolumn.
2/ W przypadku konieczności dokonania poprawek, należy dokonać przekreślenia błędnej treści, złożyć parafkę oraz wpisać właściwą treść.
3/ Wartości muszą być podane w zł.
Uwagi Zamawiającego
1/ Opaski pakowane pojedynczo z pełnym opisem produktu.
2/ Opaski z zapinką- zapinka wewnątrz opakowania jednostkowego.
3/ Do oferty należy dołączyć katalog i materiały informacyjne producenta oferowanego asortymentu.
4/ Wykonawca wraz z ofertą dostarczy próbki oferowanego asortymentu, gotowe do użycia w warunkach szpitalnych. Zamawiający zastrzega, iż próbki
postępowania.
5/ Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych w pakiecie nr II.
………………………….. dnia ……………………. 2012roku
nie podlegają zwrotowi po zakończeniu
………………………………………….
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SIWZ
SZW/NZ/2269-38/PN/2012
/pieczątka firmy/
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
CPV
Lp
1
1.
2.
33.14.11.10-4
PAKIET III - MATERIAŁ OPATRUNKOWY (PAKIETY STERYLNE ZABIEGOWE)
Przedmiot zamówienia
J.m.
Ilość
2
3
Gaza opatrunkowa 1 m x 1 m, 17n, opak. a 1 opak
sztuka, opak. papier
Tupfery fasolki twarde do preparowania tkanek 9,5
cm x 9,5 cm, nitka radiacyjna, opak.a 10 sztuk, opak
luzem, opak. folia - papier
4
10550
3.
4.
Podkład pod gips 10 cm x 3 m opak. a 1 sztuka
Podkład pod gips15 cm x 3m opak. a 1 sztuka
5.
Zestaw do cewnikowania zawierający: pęsetę, nerkę
tekturową, kubek plastykowy, kompresy gazowe Opak
17n, 8 w, 10 cm x 10 cm a 5 sztuk, kule gazowe
20 x20 a 5 sztuk
6
7
8
9
10
11
12
Serweta operacyjna
45 cm x 70 cm, nitka
radiacyjna, tasiemka, opak. folia – papier a 2 szt, 4
w
Serweta operacyjna
45 cm x 45 cm, nitka
radiacyjna, tasiemka, opak. folia – papier a 2 szt,
4w
Kompresy włókninowe 10 cm x 20 cm 4w, opak.
folia – papier, pakiet a 4 szt, luzem
Tampon do tamponady tylnej nr 1zjednym trokim
1 x (7,5 x 7,5) 13n,8w
2 x (5 x 5) 13n, opak. folia - papier
Tampon do tamponady tylnej nr 2
2 x (5 x 5) 17n, 12w- wiązane 2 nitkami (2 wąsy),
opak. folia – papier
Tampon do tamponady tylnej nr 3
1 x (7,5 x 7,5) 17n, 16w
2 x (5 x 5) 17n, 8w - wiązane 2 nitkami (2 wąsy),
opak. folia – papier
Tampon do tamponady tylnej nr 4
1 x (10 x 10) 13n, 16w
1 x (7,5 x7,5) 17n, 16w – wiązane 2 nitkami (2
wąsy), opak. folia - papier
opak.
opak
400
850
850
1650
opak
1250
opak
1325
opak
10100
opak
5
opak
5
opak
5
opak
5
Cena
jednostkowa
brutto
/w zł/
Stawka
VAT
/w %/
Wartość brutto
/w zł/
Producent
Numer katalogowy
oferowanego wyrobu/strona
oferty
5
6
7
8
9
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Seton z gazy 2 cm x 2 m , 17n, opak. folia – papier,
pakiet a 1 sztuka, luzem
opak
Tupfer rożek 18 cmx 18 cm 17n, opak. folia –
papier, pakiet a 6 szt =
2 x 3 szt
Seton 3 cm x1,2cm z chlonnej włokniny 30g/m2
Opak. folia – papier,1sztuka
Kompresy gazowe 5 cm x 5 cm 17n,
12w, opak. folia – papier, pakieta15 sztuk
Kompresy gazowe 7,5 cm x 7,5 cm 17n, 12w,
opak. folia – papier, pakiet a 20 szt z nitką RTG
Kompresy gazowe 10 cm x 10 cm
17n, 12w, opak. folia – papier, pakiet a 20 szt z
nitką RTG
Kompresy gazowe 10 cm x 10 cm*
17n, 12w, opak. folia – papier, pakiet a 40 szt = 2 x
20 sztuk, wiązane z nitką RTG
Kompresy gazowe 7,5 cm x 7,5cm*
17n, 12w, opak. folia – papier, pakiet a 40 szt = 4 x
10 sztuk, wiązane z nitką RTG
Kompresy neurochirurgiczne o wymiarach 10 mm x
10 mm.gramatura40 g/m2
Kompresy gazowe 10 cm x 20 cm
17n, z nitką radiacyjną 16 w, opak. folia – papier,
pakiet a 5 sztuk,
350
opak
350
opak
100
opak
100
opak
1450
opak
2155
opak
1350
opak
1000
szt
30
opak
2000
Kompresy gazowe 10 cm x 20 cm
17n, z nitką radiacyjną 16w, opak. folia – papier, opak
pakiet a 2 szt
Kompresy włókninowe 7,5 cm x 7,5 cm, 4 w, z
nacięciem О, opak. folia – papier a 2 sztuki
opak
Kompresy włókninowe 10 cm x 10 cm, 4 w, 40
gramowe, opak. folia – papier a 10 sztuk
opak
Kompresy włókninowe 10 cm x 10 cm, 4w, 40
gramowe, opak. folia – papier a 5 sztuk
opak
Kompresy włókninowe 7,5 cm x 7,5 cm, 4 w, 40
gramowe, opak. folia – papier a 5 sztuk
opak
Kompresy włókninowe 5 cm x 5 cm
4w, 40 gramowe, opak. folia – papier
opak
A 5 sztuk
Kompresy włókninowe 5 cm x 5 cm,
4w, 40 gramowe, opak. folia – papier
opak
a 3 sztuki
1300
500
1700
24000
51600
15500
6950
30
31
Zestaw do znieczulenia przewodowego zaw.10
szt.kompr 10 cm x10 cm,8w z gazy 13 nitkowej;2
szt serwety z włókniny foliowanej L2 90 cm x 75- opak
80cm, 1 szt pęseta plastikowa
Pokrowce
na
nogi
jałowe
z
włókniny
polipropylenowej o gramaturze 35 g/m2, rozm. pary
80cm x 120 cm (para)
60
180
x
x
x
WARTOŚĆ PAKIETU III:
SŁOWNIE BRUTTO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zasady wypełniania
1/ Poszczególne pozycje należy wypełniać dokładnie i czytelnie, zgodnie z tytułami kolumn.
2/ W przypadku konieczności dokonania poprawek, należy dokonać przekreślenia błędnej treści, złożyć parafkę oraz wpisać właściwą treść.
3/ Wartości muszą być podane w zł.
Wymagania Zamawiającego
1/ Sklasyfikowane w klasie IIa wyroby: opakowania jednostkowe wyrobów powinny zawierać oznaczenia w języku polskim - nazwy wyrobu, rodzaj
materiału, oznakowanie metody sterylizacji, nazwę producenta, nr serii, datę ważności, znak CE, każdy wyrób musi być zapakowany w opakowanie
foliowo – papierowe do sterylizacji z widoczną zawartością zgodnie z normą PN-En 868-5, każdy wyrób musi być sterylizowany parą wodną
w nadciśnieniu, przewiązanie kompresów wyłącznie za pomocą nitki (oznaczenie * w tabeli).
2/ Do oferty należy dołączyć katalog i materiały informacyjne producenta oferowanego asortymentu.
3/ Wykonawca wraz z ofertą dostarczy próbki oferowanego asortymentu, gotowe do użycia w warunkach szpitalnych w ilości zgodnie z SIWZ.
Zamawiający zastrzega, iż próbki nie podlegają
zwrotowi po zakończeniu postępowania.
4/ Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych w pakiecie nr III.
5/Dołączyć dokument potwierdzający walidacje procesu sterylizacji wyrobów stanowiących przedmiot oferty pod postacią Raportu z ponownej kwalifikacji procesu sterylizacji, wykonywanej z
określoną częstotliwością zgodnie z PN EN 17665-1 dla wyrobów sterylizowanych parą wodną.
………………………….. dnia ……………………. 2012rok
……………………………………………….
(pieczątka i podpis Wykonawcy)