Nie sprav/uję apieki nad aie patrze bne skre Ś1 ić

( m]ęi nazwisko)
Z g o d r | i e za n 2 u s t ' 2 p k i , ] u s i a w y z d n i a 4 k w ] e l n a 2 0 ] 4 l ' o L ' s i a | e n j u i V / y p J a c e z a s i ] k ó W d | a o p i e k l n Ó . n r D f
U ' , o ś W ] a d c z a m ' i Ź z a o k l € s o d 1 i p c a 2 0 1 3 r ' d o d n i a p o p r z e d z a j ą c e g o d z e ń W e j ś c j a W ź y c i e U s i a } r ' y ,]t5j ' d o d i a
e u s i a \ ł i ef d n . 2 E
m a j a 2 0 1 4 I ' s p e ] n i a t a m / e mW a r u n k id o o i r z y m a |a ś W ] a d c z e npi ai e ę g n a c y j n e g oo k | e ś | o nW
| ] s t o p a d a2 0 0 3 r o ś Wa d c z e na c h l o d z i n n y c h ( D z ' U f 2 0 0 6 il ' . N r 1 3 9 p o z 9 9 2 ' z p ó ź n z n r ) V ! b r z n e ń L
w dnjU 31 grudnja 2012 r tj']
obovr'iązuiacym
''sv,/iadczenie
pielęgnacy]nef tytułurezygnaqiz zatrudnienialub innej pracy zarabkowejprfysłLJ|lLlj9
natce albo ajcu,
1
2'
innym asaborr,,na ]dórych z ga.lnje z pnepisani ustavr'yz dn]a 25 lute!]o1964r' . Kadeks rad.ii/
i apiekuńczy (Dz U' Paz. 59, z późn zm') ciąż,yabowiązek alinentacyjny' z Wyjątkien osÓb a rna.zn\ą \|DF1
niepełnosprawnaści'
3,
apie kunowi taktycznenu CŁie.)ka
'j€ f eli nie podejnujq lub rezygnująz zatrudnjenjalub innej pracy zarobkowej w celu sp|awawaniaop.ek. 1r.d
łacznieze \łlskazaniani:konjecznośćsta]e]\ub d|uqa!fua)'.r
asaba legitYnującą się ofze1zeniem o niepełnaspravnośCi
apieki lub polnacy inn'Aj osÓby |v związku fe fnacfnie ogranjczanĄ nazliwaśCjąsanadfielnej egzyst.p.C! |)Ęr
koniecznaścistałega wspó]u|lfia]u na co dzień aplekuna dz]ecka,',(pracesie jega ]eczenia, rehab]ljlacj]l e.lu,..:):
aIbo osabąlegjfynującqsię arzeczeniem o znacfnyn stopniu niepełnaspąWnaścjami
asabie innej niż spakrcinidna W pierwszyn stapniu, na której ciąży obawjązek al]nentacyjny,prysŁ|]Uje
śWiadcfeniepielęgnacyjne' w przypadku gdy nie maasaby spokrewniDnej\\|pierwszym stapniu alba gdy asaba ta |i.
jest W stanie sprBwowaćap]ckj' o ^1órejnawa powzej'
'
Śv,/iadczeniepielę!]nacyjnenie pfzysługuje,jefet:
1 osoba sprawująca opiekę na ustalane prav,'Qda enerytury' renty' renty, renty radzinDejz t''tu]uś.nerct
naJzankap|zyznanej v! przypadku zbjegu prawa da renty ra.)zinnejiinnego śwjadcfeniaenerytalna-rentorvega'rci||
kampensacyjnega'zaslku pEeł1eneryta1nego
1ubśvr'ia.jcfe.I.
sacjaInej,fasilku sta]ega,nauCzycielskiegaśWiaL1czenla
pĘedem)/|ala1ne€ 1 o:
1a osoba sprawującaopjekę n]a sta|oneprawa da świa.lczeniapie|ęgnacyjnegana innqosabę w radfi.]!:]|,
2' asaba \\yn1agającaopjeki:
a) pazastaje w fwiązku rrlałzańskin,chyba, że w'pólnatżalrek legitynuje się afte.zenien a znćL.F, r
stop niu n iepełnasp rawna śCi'
b) fastała unieszczonaq, radzinje zastępcfej' f ||yjątkientotlzil1yzastępczej spokrc]funianejz.]zieckiei
na której Ci4ży obowiąz-.k alinentacy]ny, a|bo w fwiĄzku z kÓnieĆznaśCiqksftałcenia' rewalidacji |ub rehabih|ac)r
W placÓWc-ą zapew1jającej całodabową apjekę, w tym vr'specjalnyn aśradku szko|na wychavlaczyn, i kotysia w rrc)
z Caładabawej apjeki pnez Więcej niz 5 dnj W ty!]odniu, f Wyjątkienzakładów opjekj zdrrwotnej;
3 asaba v'|radzjnie ma ustalane pmwa da wcześniejszejemeryfuryna to dziecko:
4 asDba w rcdzinja na usta]aneprawa da dadatku do zasj]kura.]zinnego'o któryn lnÓwa w ad 10 alba.].)
świadczenjapje|ęgnacyinegona tę lub innąosobę W ro|1zinje1ubpaza radzlną
5. na osobę wynagającą opieki człanek radziny jest upnwniany za grannją do śwjadczenia na pokrlr']e
WydatkóWzwiązanychz opieką chyba że przepjsy o kaardynacjjsystemóW zabezpieczenja spałccznega|0b dwustr.nr,.
un awy a za be zpi e.jze n ]u s pałecz nym stanav q ln acze]
opiekęnad,''''''''''''''''
sprawowałam/em
Nada]sprawujeapiekę/Nie sprav/ujęapiekinad
bne skre
Ś1ić)
a iepatrze
złożeniefałszwego aświadczenia
oś\iiadczam,żeje,tem świadanyadpowiedzjaInaścikarneiza
adcze nie)
(podpis asaby pŻyjmującej aśWi
(pa|1pisasoby ubiegajacejs/P sł/adające/ośfiad.7en]e]