Kwestionariusz Medyczny

Załącznik do Wniosku o zawarcie ubezpieczenia na życie “PreVital 2” oraz “PreVital Rodzina 2”
Kwestionariusz Medyczny
PREVITAL 2
Data :
PREVITAL RODZINA 2
Nr formularza :
Nr polisy :
Przedstawiciel Ubezpieczyciela
Kod :
Imię i nazwisko :
Biuro :
Współubezpieczony (Małżonek / Pełnoletnie Dziecko)
Ubezpieczony
Imię i nazwisko :
PESEL
Tajemnica lekarska: Ze względu na poufność zawartych w Kwestionariuszu Medycznym informacji
Ubezpieczony/Współubezpieczony powinien samodzielnie wypełnić oraz podpisać niniejszy Kwestionariusz,
a następnie włożyć do załączonej koperty oraz zaklejoną przekazać Przedstawicielowi Ubezpieczyciela.
Pytania o stan zdrowia Ubezpieczonego/Współubezpieczonego
Odpowiedzi
(w przypadku odpowiedzi twierdzącej,
wypełnić tabelę „Dodatkowe informacje”)
1.
Czy miał(a) Pan(i) rozpoznany jakikolwiek guz lub nowotwór złośliwy?
Tak
Nie
2.
Czy miał(a) Pan(i) stwierdzoną cukrzycę?
Tak
Nie
3.
Czy choruje Pan(i) na przewlekłe choroby płuc, serca, krążenia, nerek,
trzustki lub wątroby?
Tak
Nie
4.
Czy miał(a) Pan(i) stwierdzone zakażenie HIV?
Tak
Nie
5.
Czy miał(a) Pan(i) rozpoznaną chorobę psychiczną lub chorobę Alzheimera?
Tak
Nie
6.
Czy był(a) Pan(i) hospitalizowany(a) lub miał(a) wykonany zabieg operacyjny?
Tak
Nie
7.
Czy jest Pani w ciąży?
Tak
Nie
8.
Czy pali Pan(i) papierosy?
Tak
Nie
9.
Jaka jest Pana(i) waga ciała oraz wzrost?
kg
cm
Dotyczy jedynie dziecka niepełnoletniego - ubezpieczenie na życie “PreVital Rodzina 2”
10.
Czy dziecko zgłoszone do ubezpieczenia ma stwierdzone jakiekolwiek poważne, przewlekłe choroby, wady
rozwojowe, choroby genetyczne lub ciężkie nabyte uszkodzenia?
Dziecko 1:
Tak
Nie
Dziecko 2:
Tak
Nie
Dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia Ubezpieczonego/Współubezpieczonego
(w przypadku odpowiedzi twierdzącej)
Nr
pytania
Precyzyjne określenie kiedy rozpoznano chorobę, jakie badania wykonano, jak leczono, z jakim
skutkiem, itp. W przypadku hospitalizacji prosimy o przysłanie kopii kart wypisowych ze szpitala.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i kompletne. Przyjmuję do
wiadomości, że nie podanie wszystkich informacji objętych wnioskiem lub podanie informacji nieprawdziwych może skutkować brakiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
podpis Ubezpieczonego/
Współubezpieczonego
Uwagi Ubezpieczyciela
Uwagi Konsultanta
Medycznego
Datai ipodpis
podpis
Data
Prévoir - Vie Groupe Prévoir S.A. - Oddział w Polsce, ul. Nowoberestecka 14, 02-204 Warszawa,
tel. (22) 572 80 00, fax (22) 349 96 29. Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym
pod numerem 0000219439, w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, Wydział XII Gospodarczy.
NIP 108-00-00-929, REGON: 140045876, e-mail: [email protected], www.prevoir.pl
Prévoir - Vie Groupe Prévoir S.A. (Francja) - kapitał akcyjny 45.000.000 EUR, opłacony w całości.