Wniosek o zawarcie umowy o zwrot opłaconych składek

Koszalin,dnia....................
…..........................................................
( pieczęć firmowa Spółdzielni Socjalnej )
STAROSTA KOSZALIŃSKI
za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
W KOSZALINIE
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne za członków
spółdzielni socjalnej zatrudnionych na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz
w formach określonych w art. 201ustawy z dnia 16 września 1982r. - Prawo spółdzielcze
na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych
( Dz. U. z 2006 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm. )
I. DANE DOTYCZĄCE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
1. Nazwa Spółdzielni Socjalnej : ….....................................................................................................
…............................................................................................................................................................
2. Adres siedziby : ….............................................................................................................................
3. Adres miejsca prowadzenia działalności: ….....................................................................................
4. Data rozpoczęcia działalności przez Spółdzielnię Socjalną : …........................................................
5. Nr KRS : …........................................................................................................................................
6. REGON : ….....................................................7. NIP : …................................................................
8. PKD : ….............................................................................................................................................
9. Nazwa banku : …...............................................................................................................................
Numer rachunku bankowego : …......................................................................................................
10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe: ….......%
11. Osoba odpowiedzialna za kontakt ze strony Spółdzielni Socjalnej:
…..................................................................................................tel. …................................................
12. Dane osób reprezentujących Spółdzielnię Socjalną uprawnionych do podpisania umowy
o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne za członków spółdzielni socjalnej
zatrudnionych na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art.
201ustawy z dnia 16 września 1982r. - Prawo spółdzielcze : …..........................................................
…...........................................................................................................................................................
( imię, nazwisko, stanowisko służbowe )
13. Liczba członków spółdzielni socjalnej wynosi.................osób na dzień składania wniosku.
II. DANE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ, KTÓRYCH
SKŁADKI BĘDĄ PODLEGAĆ ZWROTOWI
lp.
NAZWISKO I IMIĘ
PESEL
NIP
OKRES, NA KTÓRY
ZOSTAŁ ZAWARTY
STOSUNEK PRACY
MIĘDZY
SPÓŁDZIELNIĄ
SOCJALNĄ A JEJ
CZŁONKIEM
PRZYNALEŻNOŚĆ
OSOBY PRZED
PRZYSTĄPIENIEM
DO SPÓŁDZIELNI
SOCJALNEJ
(wpisać A,B lub C) *
1
2
3
4
5
6
* Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (wybrać właściwe):
A osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149z późn. zm.)
B osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 – 4, 6, 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o
zatrudnieniu socjalnym ( Dz. U. z 2011r. Nr 43 poz. 225 z późn. zm.)
C osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Z 2011r. Nr 127
poz. 721 z późn. zm.)
III. OŚWIADCZENIE
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 § 1
Kodeksu Karnego (Dz. U. nr 88 / 97), zgodnie z którym „kto składając zeznanie mające służyć
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…)”
Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że:
1. Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
2. Spółdzielnia Socjalna, którą reprezentuję :
3. w dniu złożenia wniosku nie zalega z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz
opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych,
4. jest beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2014r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.
404, z późn.zm.) TAK / NIE *
w przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi wnioskodawcy nie dotyczy punkt 5
niniejszego oświadczenia,
5. spełnia wszystkie przesłanki do udzielenia pomocy de minimis określone
w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis ( Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE
L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej
dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury
a w szczególności:
- nie jest / jest* powiązana z innymi jednostkami gospodarczymi, co najmniej jednym
z następujących stosunków ( należy zaznaczyć X) :
□ jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw
głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;
□jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków
organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej;
□jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę
gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie
założycielskim lub umowie spółki;
□ jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej
jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z
porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki,
większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.
□ Jednostki gospodarcze pozostają w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa powyżej
za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek
gospodarczych;
- nie prowadzi działalności związanej z wywozem do państw trzecich lub państw
członkowskich
- w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymał/ nie otrzymała*
środków stanowiących pomoc de minimis.
*niepotrzebne skreślić
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia
o otrzymanej pomocy przez wszystkie powiązane ze sobą jednostki gospodarcze.
- otrzymała/ nie otrzymała* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowalnych,
na
pokrycie
których
ma
być
przeznaczona
pomoc
de minimis.
Otrzymała pomoc publiczną w wysokości............................................................................
Pomoc została przeznaczona na: …...........................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy
w Koszalinie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U.
z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm. )
…..................................., …......................
(miejscowość)
(data)
….................................................
(podpis osoby upoważnionej)
ZAŁĄCZNIKI ( kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) :
1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
2. Spółdzielcze umowy o pracę bądź inne potwierdzające zatrudnienie w spółdzielni.
3. Statut spółdzielni socjalnej.
* niepotrzebne skreślić