Mysl 1-2009.indd

Transkrypt

Mysl 1-2009.indd

MYŚL EKONOMICZNA I PRAWNA
MYŚL EKONOMICZNA I PRAWNA
1 (24) 2009
Numer poświęcony
uwarunkowaniom skuteczności reform systemu ochrony zdrowia w Polsce
RECENZENT
Ryszard Bartkowiak
REDAKTOR NAUKOWY
Ewelina Nojszewska
KOREKTA
Zenaida Kielak
Copyright © by Wyższa Szkoła Handlu i Prawa im. Ryszarda Łazarskiego w Warszawie
Warszawa 2009
ISSN 1644-4213
Oficyna Wydawnicza
Wyższej Szkoły Handlu i Prawa im. Ryszarda Łazarskiego
02-662 Warszawa, ul. Świeradowska 43
tel. (22) 54-35-450, (22) 54-35-410
www.lazarski.pl
[email protected]
Streszczenia artykułów są zamieszczone w serwisie
The Central European Journal of Social Sciences and Humanites:
http//cejsh.icm.edu.pl
Opracowanie komputerowe, druk i oprawa:
Dom Wydawniczy ELIPSA
ul. Inflancka 15/198, 00-189 Warszawa
tel./fax 0-22 635 03 01, 0-22 635 17 85,
e-mail: [email protected], www.elipsa.pl
SPIS TREŚCI
Ewelina N o j s z e w s k a
Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CZĘŚĆ
PIERWSZA:
EKONOMICZNA ANALIZA
POLSCE
7
FUNKCJONOWANIA
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W
Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Kazimierz R y ć, Zofia S k r z y p c z a k
Jak liczyć wydatki gospodarstw domowych na ochronę zdrowia? . . . 15
Magda C i ż k o w i c z, Piotr C i ż k o w i c z
Wielkość, forma własności, efektywność – analiza szpitali w Polsce
z zastosowaniem stochastycznej granicznej funkcji kosztu . . . . . . . 25
Renata P a j e w s k a
Ocena stopnia rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Dostępność leków onkologicznych w Polsce na tle krajów
europejskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Błażej Ł y s z c z a r z
Efektywność wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej w Polsce
– perspektywa regionalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Anna H n a t y s z y n - D z i k o w s k a
Regionalne zróżnicowanie podaży usług zdrowotnych w Polsce
po 1999 roku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
CZĘŚĆ
DRUGA:
SKUTECZNOŚĆ
REGULACJI PRAWNEJ
POLSCE
Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6
Teresa Bernadetta K u l i k, Jolanta P a c i a n, Anna P a c i a n
Uwarunkowania skuteczności zmian w prawie ochrony zdrowia
na przykładzie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakładów
opieki zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Agnieszka Wo ł o s z y n
Ochrona danych o stanie zdrowia na gruncie obowiązującego
ustawodawstwa polskiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
CZĘŚĆ
TRZECIA:
FUNKCJONOWANIE
USA
SYSTEMÓW OCHRONY ZDROWIA
W KRAJACH EUROPEJSKICH I
Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Mariusz Pr ó c h n i a k
Czynniki wpływające na stan zdrowia mieszkańców w 28 krajach
europejskich w latach 1993–2007. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anna Ty s z k a
Reformy systemu ochrony zdrowia na świecie – problemy,
kierunki zmian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Tomasz T a t a r a, Aneta D u d a - Z a l e w s k a
System ochrony zdrowia w Unii Europejskiej – koncepcje organizacji
i funkcjonowania systemów ochrony zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Aneta D u d a - Z a l e w s k a, Tomasz T a t a r a
Organizacja systemu ochrony zdrowia w wybranych krajach
skandynawskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Ewa W i c h r o w s k a
Przywództwo transformacyjne i zarządzanie jakością
w amerykańskich agencjach ochrony zdrowia i instytucjach
opieki medycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Noty o Autorach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
WPROWADZENIE
Reformowanie systemu ochrony zdrowia (SOZ) od samego początku było
problemem politycznym właściwie nie do rozwiązania. Po zmianie systemu
społeczno-gospodarczego trzeba było czekać 10 lat na podjęcie działań nakierowanych na zmianę socjalistycznej służby zdrowia. Ustawa o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym pochodzi z lutego 1997 r., ale nowy system zaistniał w 1999 r., kiedy weszła w życie ustawa o PUZ wprowadzająca przede
wszystkim kasy chorych. Jednakże już w czasie dwóch „rozbiegowych” lat,
1997–1999, wprowadzono pierwsze zmiany do tej ustawy, można więc stwierdzić, że rozpoczęto niekończące się „reformowanie” SOZ.
Zdrowie stanowi szczególną wartość dla każdego człowieka i całego
społeczeństwa, a bez zdrowych pracowników nie można budować bogactwa
narodu. Nic więc dziwnego, że społeczeństwo jest szczególnie wrażliwe na
proponowane zmiany, a politycy z systemu ochrony zdrowia zrobili arenę
walki politycznej o głosy wyborców. Trudności potęgują roszczeniowe postawy ludności, które wskazują, że doktryna socjalistyczna w ochronie zdrowia
jeszcze trwa.
Od początku działań reformatorskich brakuje płaszczyzny do merytorycznej dyskusji i zdobywania rzetelnej wiedzy. System ochrony zdrowia to
nie tylko świadczeniodawcy i dostępne dla nich zasoby. Przede wszystkim to
właściwa regulacja prawna, to wiedza o zarządzaniu systemem, jednostkami
tworzącymi go i chorobą, oparta na wiedzy ekonomicznej.
W przedkładanym numerze Myśli Ekonomicznej i Prawnej zawarto 13 artykułów, w których 17 autorów reprezentujących różne dziedziny naukowe dzieli
się swą wiedzą na temat uwarunkowań skuteczności reform systemu ochrony
zdrowia w Polsce. W interdyscyplinarnej dyskusji wypowiadają się ekonomiści
i ekonometrycy, specjaliści od zarządzania i ubezpieczeń, także prawnicy, a co
najważniejsze – lekarze i specjaliści od zdrowia publicznego. Artykuły mają
charakter zarówno teoretyczny, jak i empiryczny. Większość z nich koncentruje się na polskim systemie ochrony zdrowia, a pięć artykułów odwołuje
8
Wprowadzenie
się do doświadczeń europejskich i amerykańskich. Mimo interdyscyplinarnego charakteru, nie udało się przedstawić wszystkich problemów związanych
z reformą polskiego SOZu. Artykuły nie stanowią, rzecz jasna, kompendium
wiedzy o funkcjonowaniu systemu i kierunkach jego reformowania, gdyż nie
wyczerpują zagadnień, ale są ważnym głosem w dyskusji.
Ponieważ trwają prace legislacyjne nad ustawami regulującymi funkcjonowanie SOZ, artykuły oddają stan prawny z początku lipca 2009 r.
Autorzy artykułów z perspektywy swych zainteresowań badawczych i naukowych dzielą się swoją wiedzą ze wszystkimi zainteresowanymi tą tematyką.
Ze względu na interdyscyplinarny charakter artykułów zostały one podzielone
na trzy części zgodnie ze szczegółowym przedmiotem analizy.
Pierwsze dwie części są poświęcone analizie funkcjonowania polskiego
SOZu. W pierwszej jest przedstawione podejście ekonomiczne, a w drugiej
uwaga jest skoncentrowana na aspektach regulacji prawnej i jej konsekwencjach. W części trzeciej przedmiotem zainteresowania są doświadczenia europejskie i amerykańskie.
W pierwszej części uwaga jest skoncentrowana na funkcjonowaniu SOZu
z różnych, ale ekonomicznych punktów widzenia. Cztery początkowe artykuły
analizują sytuację ogólnopolską, a dwa ostatnie przyjmują perspektywę regionalną. Pierwszy artykuł jest poświęcony wydatkom gospodarstw domowych
na ochronę zdrowia. Autorzy podkreślają ważki problem, jakim jest brak
pełnych informacji na temat publicznych i prywatnych środków finansowych
w polskim SOZie. W drugim artykule są przedstawione wyniki badań mających określić kierunek i siłę zależności między formą własności i wielkością szpitala a efektywnością prowadzonej przez niego działalności. Trzeci
artykuł ocenia stan rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce.
W czwartym artykule uwaga jest skoncentrowana na sytuacji, w jakiej znaleźli
się pacjenci onkologiczni, a przede wszystkim na dostępności dla nich leków
onkologicznych. Piąty artykuł przedstawia efektywność wykorzystania zasobów dostępnych dla opieki zdrowotnej w poszczególnych regionach. Ostatni
artykuł w tej części ujawnia, jak zróżnicowana jest podaż usług zdrowotnych
w poszczególnych regionach.
W drugiej części znajdują się dwa artykuły poświęcone uwarunkowaniom
prawnym determinującym efektywność ekonomiczną i zarządczą. W pierwszym artykule Autorzy analizują uwarunkowania skuteczności regulacji
prawnych i ich zmian na przykładzie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz
zakładów opieki zdrowotnej. Drugi artykuł jest poświęcony ochronie danych
osobowych dotyczących stanu zdrowia.
Wprowadzenie
9
Trzecia część ma charakter międzynarodowy i porównawczy. Artykuł
wprowadzający jest poświęcony czynnikom wpływającym na stan zdrowia obywateli 28 krajów europejskich. W drugim artykule przedmiotem zainteresowania są reformy systemu ochrony zdrowia w wybranych krajach europejskich
i USA. Autorzy trzeciego artykułu koncentrują się na systemach ochrony
zdrowia w Unii Europejskiej. W czwartym artykule uwaga jest skoncentrowana na organizacji systemu ochrony zdrowia w krajach skandynawskich.
Ostatni artykuł omawia przywództwo transformacyjne i zarządzanie jakością
w amerykańskim systemie ochrony zdrowia.
Artykuły zebrane w przedkładanym numerze Myśli Ekonomicznej i Prawnej są przeznaczone dla studentów nauk społecznych, głównie ekonomicznych
i zdrowia publicznego studiów dziennych i podyplomowych, przede wszystkim zaś dla osób podejmujących decyzje o funkcjonowaniu systemu i jego
uczestników. Mogą stać się interesujące dla wszystkich, którzy interesują się
omawianą tematyką.
Ewelina Nojszewska
C
Z
Ę
Ś
Ć
P
I
E
R W
S
Z
A
EKONOMICZNA ANALIZA FUNKCJONOWANIA
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE
WSTĘP
Ekonomia zdrowia, analiza ekonomiczna i ocena ekonomiczna stanowią
podstawę do podejmowania wszystkich decyzji dotyczących sposobu zorganizowania i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia zarówno w krótkim,
jak i w długim okresie. Wielkość wydatków na ochronę zdrowia, ich udział
w PKB i ich struktura mają znaczenie, ale z badań wynika, że największym
problemem jest niegospodarność i nieefektywność prowadzonej działalności przez wszystkich uczestników systemu. Problemem jest bądź nieistnienie
pewnych rodzajów danych, bądź ich jakość, a to wynika z braku systemu
informacyjno-informatycznego. Bez prawdziwych, precyzyjnych danych nie
sposób podejmować decyzji i formułować racjonalnych planów, a więc nie da
się przeprowadzić skutecznej reformy SOZu.
Problem dostępności danych i ich jakości jest poruszony w pierwszym
artykule, który poświęcony jest liczeniu wydatków gospodarstw domowych
na ochronę zdrowia. Autorzy podkreślają, że nie ma pełnych i wiarygodnych
informacji dotyczących zarówno publicznych, jak i prywatnych wydatków na
ochronę zdrowia. Rodzi to, rzecz jasna, konsekwencje po stronie polityki
gospodarczej i społecznej. W drugim artykule, który jest poświęcony empirycznemu badaniu siły i kierunku zależności między formą własności i wielkością szpitali a efektywnością prowadzonej przez nie działalności. Autorzy
tego artykułu również podkreślają niedostępność danych jednostkowych, co
zmusza do korzystania z agregatów. Wnioski wyprowadzone z badania wskazują, że analizowane zależności nie są jednoznacznie określone oraz nie są
odporne na zmianę zakresu danych. W kolejnym artykule oceniającym stopień rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Autorka przedstawia skromność oferty ubezpieczeniowej, co wynika z niemożności rozwoju
rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Można domniemywać, że brak danych i analiz prowadzi do niemożności skonstruowania rzetelnego koszyka świadczeń
medycznych, który jednoznacznie określałby dostępność świadczeń w ramach
ubezpieczenia społecznego i konieczność doubezpieczenia się w sposób
14
CZĘŚĆ I. Ekonomiczna analiza funkcjonowania systemu ochrony zdrowia…
komercyjny. W następnym artykule jest poruszony problem ekonomicznych
przyczyn ograniczonej dostępności leków onkologicznych i ekonomicznych
konsekwencji zachorowań na nowotwory. I tutaj problemem jest brak danych,
czego przykładem jest określanie w 2002 r. wydatków na leki onkologiczne
w Polsce na podstawie struktury tych wydatków na Węgrzech. W piątym artykule Autor wykazuje zróżnicowanie między regionami pod względem efektywności wykorzystania zasobów osobowych i rzeczowych opieki zdrowotnej.
Podkreśla możliwość ograniczenia zużycia zasobów w części regionów bez
pogorszenia efektów zdrowotnych. W ostatnim artykule jest przedstawiona
diagnoza zróżnicowania podaży usług zdrowotnych w poszczególnych województwach. Autorka spostrzega brak skutecznego wpływu reform SOZu na
nierówność podaży tych usług.
Ewelina Nojszewska
Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak
JAK LICZYĆ WYDATKI GOSPODARSTW
DOMOWYCH NA OCHRONĘ ZDROWIA?
Często w dyskusjach nad polskim systemem ochrony zdrowia pojawia
się opinia, iż przyczyną wszelkich nieprawidłowości jest niedostateczna ilość
środków finansowych, znajdujących się w systemie. Nad tym, czy jest tych
środków dostateczna ilość, czy też zdecydowanie jest ich za mało, nie chcemy
dyskutować. Chcemy natomiast zwrócić uwagę na fakt, że nie ma pełnych
i wiarygodnych informacji na temat ilości zarówno publicznych, jak i – przede wszystkim – prywatnych środków finansowych, znajdujących się w polskim
systemie ochrony zdrowia.
1. WYDATKI
PUBLICZNE NA OCHRONĘ ZDROWIA W
POLSCE
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia obejmują wydatki budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz wydatki instytucji
ubezpieczeń społecznych (obligatoryjne ubezpieczenia zdrowotne, obligatoryjne programy lub fundusze zdrowotne z określeniem źródeł ich finansowania).
Ustalenie poziomu wydatków publicznych na ochronę zdrowia w Polsce jest – teoretycznie – jednoznaczne metodologiczne. Wydatki publiczne
obejmują wydatki z budżetu państwa i jednostek samorządu terytorialnego
oraz po reformie systemu ochrony zdrowia – wydatki instytucji ubezpieczenia
zdrowotnego: w latach 1999–2002 – kas chorych, a od 2003 r. – Narodowego
Funduszu Zdrowia.
W części A tabeli 1 przedstawiono wielkość wydatków publicznych na
ochronę zdrowia w Polsce w latach 1995–2007, ich strukturę oraz relację
wydatków publicznych do PKB (%).
1997
1998
2 043,3
2 689,7
3 473,8
1 974,4
1 910,0
3 714,4
2003
2 107,3
3 834,6
2004
2 581,4
3 863,8
2005
5,8
11. Relacja wydatków do PKB (%)
7 524,8
4,3
4,4
3,9
4,2
4,05
4,0
3,95
4,0
590
722
9 906,4 10 988,6 12 224,4 12 656,6 12 988,3 13 858,8 16 065,1 15 897,7
3,9
5,5
29,8
5,8
27,8
5,7
28,4
5,6
29,4
31,4
590
6,3
16. Relacja wydatków do PKB (%)
6,5
31,2
6,5
34,5
6,3
37,6
6,9
36,7
6,4*
40,0
34,8*
7,0
39,4
7,0
42,4
6,9
42,7
7,1
46,4
722
6,8*
37,2*
68 251*
6,6*
38,7*
69 908*
890
26 137*
5,7
29,1
60 500,5
890
16 729,5
4,05
42 881
35 966
3 067
3 848
2006
6,6*
37,6*
77 972*
1 300
28 004*
5,8
28,7
68 292,8
1 300
18 304,8
4,15
48 688
40 083
3 061
5 544
2007
Źródło: zestawienie i obliczenia własne na podstawie wydawnictw GUS: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia z lat 1995–2007,
Rocznik Statystyczny 2000, 2005, 2006 i 2008.
29,7
29,6
24 648*
6,0
27,8
5,7
5,6
29,9
5,7
5,7
26,0
19 195,0
8 464,4 11 264,5 14 003,7 16 585,2
21 333,0 24 120,0 24 883,0 28 745,0
16 695*
5,9
23,8
20 838,6 27 116,2 32 631,5 37 207,8 45 174,6 47 976,4 54 173,2 56 835,0 58 213,0 65 174,3
15. Udział wydatków prywatnych
w wydatkach ogółem
14. Razem wydatki na ochronę zdrowia
13. Wydatki przedsiębiorstw
6 195,4
23,4
C – 12. Wydatki prywatne
(na podstawie rachunków narodowych)
5 823,5
4,5
33 330 36 429,3 39 449,1
19 109,5 24 475,3 28 891,8 33 110,5 39 578,0 41 005,8 45 496,8 45 704,3 47 188,8 53 084,4 56 068,8
4 466,3
4,4
10. Udział wydatków prywatnych
w wydatkach ogółem
9. Razem wydatki na ochronę zdrowia
8. Wydatki przedsiębiorstw
B – 7. Wydatki gospodarstw domowych
6. Udział wydatków publicznych
w PKB (%)
32 716
- 23 538,4 23 784,5 27 534,8 28 675,9 29 213,6 30 487,4 33 003,9
2 899,5
3 594,1
2002
329 567 414 425 504 133 589 361 652 517 744 622 779 205 807 859 842 120 923 248 980 666 1 060 031 1 175 266
-
2 475,1
4 600,8
2001
14 643,2 18 651,8 21 367,0 23 204,1 28 589,4 28 781,4 32 840,1
-
1 909,8
4 300,0
2000
5. PKB w cenach bieżących
-
6 312,6
1999
4. Razem wydatki publiczne
3. Kasy chorych/ NFZ
1 510,7
1996
2. Budżety JST
1995
13 132,6 16 742,0 18 891,9 20 919,5
Lata
Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce w latach 1995–2007 (mln PLN)
A – 1. Budżet państwa
Wyszczególnienie
Tabela 1
16
K. RYĆ, Z. SKRZYPCZAK, Jak liczyć wydatki gospodarstw domowych…
17
Do 1998 r. podstawowym źródłem finansowania opieki zdrowotnej w Polsce był budżet państwa – wydatki pochodzące z tego źródła stanowiły ok. 90%
wydatków publicznych.
W 1999 r. – w wyniku reformy systemu ochrony zdrowia – podstawowym podmiotem finansowania publicznego stały się kasy chorych, zastąpione
1 kwietnia 2003 r. Narodowym Funduszem Zdrowia. Ich udział w finansowaniu publicznym wzrósł z ponad 70% w latach 1999–2001 do ponad 80%
w latach 2002–2007.
Relacja wydatków publicznych na ochronę zdrowia do PKB zmniejszyła
się w latach 1995– 2000 z poziomu 4,5% do 3,9% (z dużą amplitudą wahań
w latach 1998–2000, czyli w okresie wprowadzania w życie reformy systemu
ochrony zdrowia); w latach 2001–2004 udział wydatków publicznych w PKB
spadł z 4,2% do 3,95%, a w latach 2005–2007 wzrósł do 4,15%.
2. WYDATKI PRYWATNE
W POLSCE
NA OCHRONĘ ZDROWIA
Wydatki prywatne na ochronę zdrowia to wydatki podstawowych podmiotów gospodarczych, tj. gospodarstw domowych oraz przedsiębiorstw
i instytucji.
Wydatki gospodarstw domowych są ponoszone w formie bezpośrednich
zakupów leków, świadczeń zdrowotnych w prywatnym sektorze ochrony
zdrowia, w postaci opat i dopłat do świadczeń otrzymywanych w ramach
publicznego sektora zdrowotnego oraz w formie wykupu komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wydatki te mogą mieć charakter bezpośredni (płatność gotówkowa), związany ściśle z wykorzystaniem świadczeń zdrowotnych,
występują w tzw. momencie zaistnienia potrzeby zdrowotnej albo charakter
pośredni – jest to zakup polis ubezpieczeniowych, tzn. dokonywanie przedpłat
pozwalających na ubezpieczenie się od ryzyka poniesienia wydatków w chwili
wystąpienia potrzeby zdrowotnej.
Wydatki przedsiębiorstw i instytucji obejmują finansowanie zakładowej
służby zdrowia, dodatkowe (ponadobowiązkowe) ubezpieczenia pracowników
oraz zakup abonamentów umożliwiających pracownikom korzystanie z usług
prywatnych placówek opieki medycznej.
Określenie poziomu wydatków prywatnych na ochronę zdrowia nie jest
proste i jednoznaczne metodologicznie.
Wydatki przedsiębiorstw oraz instytucji są często w ogóle nieuwzględniane (jako trudne do ustalenia) lub tylko oszacowywane w sposób umowny.
18
W opracowaniach przygotowanych przez ekspertów na zamówienie Ministerstwa Zdrowia (tzw. Zielona Księga I i II)1 pojawiły się szacunki wydatków
pracodawców (mln PLN)2:
Abonamenty
Zakup świadczeń zdrowotnych
Razem
2004
510
80
590
2005
640
82
722
2006
800
90
890
2007
1 000
300
1 300
Wydatki prywatne gospodarstw domowych są ustalane na podstawie
wyników badań budżetów gospodarstw domowych (BBGD). Są to badania
prowadzone metodą rotacji miesięcznej przez GUS. Stosowana w badaniach
metoda reprezentacyjna daje możliwość uogólnienia wyników badanych
gospodarstw na całą zbiorowość gospodarstw domowych w Polsce. Na tej
podstawie są dokonywane szacunki rocznych wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w skali całego kraju. Miesięczne wydatki na ochronę zdrowia przypadające na 1 osobę są przeliczane na skalę roczną i na całą
populację3; w ten sposób są ustalane prywatne wydatki gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w Polsce.
Pod adresem tego sposobu ustalania wydatków gospodarstw domowych
zarówno autorzy tej pracy4, jak i autorzy Zielonej Księgi5 sformułowali poważne zastrzeżenia. Wykazali bowiem, iż wydatki na ochronę zdrowia ustalone na
podstawie o BBGD są znacznie zaniżone. W Zielonej Księdze pada określenie, iż należy je traktować jedynie jako tzw. minimalne wydatki gospodarstw
domowych.
W części B tabeli 1 przedstawiono wydatki prywatne na ochronę zdrowia w Polsce w latach 1995–2007, ustalone na podstawie badania budżetów
gospodarstw domowych, ich udziału w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia
i relację wydatków na ochronę zdrowia do PKB (%).
1
2
3
4
5
Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2004.
Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga II, Ministerstwo Zdrowia,
Warszawa 2008, s. 55–56.
Zob.: A. Baran, Zróżnicowanie wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia,
[w:] Polityka Zdrowotna, t. II, IPOZ, Warszawa 2004.
K. Ryć, Z. Skrzypczak, Publiczne i prywatne wydatki na ochronę zdrowia w Polsce. Ile
nas kosztuje ochrona zdrowia?, „Problemy Zarządzania” 4/2005.
Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, op. cit.; Finansowanie ochrony
zdrowia w Polsce – Zielona Księga II, op. cit.
19
Relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB w Polsce utrzymywała się
na poziomie niższym od 6% (z amplitudą wahań od 5,5% do 6%). Udział
wydatków prywatnych w wydatkach na ochronę zdrowia w latach 1995–1996
przekraczał nieco 23%, w roku 1997 wzrósł do 26%, w roku 1998 osiągnął
poziom prawie 30% i w kolejnych latach 1999–2007 kształtował się na poziomie nieco niższym od 30% (poza rokiem 2004 – w którym przekroczył poziom
31%).
Autorzy zwracali już uwagę we wcześniejszych publikacjach6 na możliwość
wykorzystania do ustalenia poziomu wydatków gospodarstw domowych na
ochronę zdrowia rachunków narodowych i kategorii, będącej efektem ostatecznego podziału PKB, tj. „spożycie indywidualne (z dochodów osobistych)”
w sektorze gospodarstw domowych w pozycji rodzajowej „zdrowie”. Pozycja
ta odzwierciedla dosyć precyzyjnie poziom wydatków poniesionych przez
gospodarstwa domowe na zakup leków, sprzętu medycznego, usług medycznych itp., tj. zakupów dokonywanych przez konsumentów dzięki posiadanym
środkom finansowym (niezależnie od źródeł ich pochodzenia).
Za tezą o adekwatności tej pozycji do faktycznie poniesionych przez
gospodarstwa domowe wydatków na ochronę zdrowia przemawia również
fakt, iż w rachunkach narodowych, przy konstrukcji makroagregatów, doszacowuje się wartość „szarej strefy” – w tym wypadku jest to wartość usług
medycznych świadczonych odpłatnie przez lekarzy prowadzących praktyki
prywatne, opłaty nieformalne ponoszone w placówkach publicznej opieki
medycznej itp.
W części C tabeli 1 posłużono się właśnie tą metodą do przedstawienia
wydatków gospodarstw domowych, pokazano udział wydatków prywatnych
w wydatkach na ochronę zdrowia oraz relację wydatków na ochronę zdrowia
do PKB.
Relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB wykazywała w latach
1995–2004 tendencję wzrostową (wzrosła z poziomu 6,3% do 7,1%); w latach
2001–2004 relacja ustabilizowała się na poziomie ok. 7%.
Udział wydatków prywatnych w wydatkach na ochronę zdrowia wykazywał
w analizowanym okresie zdecydowaną tendencję wzrostową: nastąpił wzrost z
poziomu ok. 30% w 1995 r., do ok. 40% w latach 2000–2001 i do ponad 40%
w latach 2002–2004.
W 2005 r. GUS dokonał przeszacowania wielkości i struktury spożycia
z dochodów osobistych gospodarstw domowych; po tym zabiegu: dla lat
2005–2007 udział wydatków prywatnych w wydatkach na ochronę zdrowia
6
K. Ryć, Z. Skrzypczak, Publiczne i prywatne wydatki na ochronę zdrowia…, op. cit.
20
kształtował się na poziomie ok. 38%, a relacja wydatków na ochronę zdrowia
do PKB zmniejszyła się w latach 2005–2007 z poziomu 6,8% do 6,6%.
*
Tabela 1 zawierająca informacje o poziomie publicznych i prywatnych
wydatków na ochronę zdrowia nie odzwierciedla całości wydatków na ten cel.
W szerszym ujęciu (część C) wyrażają one ok. 7% PKB, a ich relacja do PKB
waha się w wąskim przedziale 6,0–7,1%. Można zatem stwierdzić, że:
Po pierwsze, wydatki na ochronę zdrowia rosną w tempie zbliżonym do
tempa wzrostu PKB. Na podstawie tych danych nie jesteśmy jednak w stanie
stwierdzić, czy wolumen farmaceutyków i usług medycznych rośnie również
w tempie zbliżonym do wskaźnika wzrostu realnego PKB, ponieważ nie
znamy wskaźnika dynamiki zmian ich cen. Jeżeli jednak dynamika cen leków
i usług medycznych byłaby identyczna, jak pozostałych składowych deflatora
PKB, to należałoby sądzić, że wzrost sektora ochrony zdrowia w Polsce następuje wolniej niż w innych, zamożniejszych krajach. Równocześnie można by
stwierdzić, iż preferencje indywidualne, wyrażone gotowością finansowania
ochrony zdrowia ze środków indywidualnych, lepiej odpowiadają tendencją
światowym niż preferencje publiczne, świadczy o tym rosnący udział wydatków prywatnych w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia.
Po drugie, wydatki ogółem policzone w szerszym wariancie (część C tabeli
1) nie są w dalszym ciągu pełne. W wyniku rozwiniętej analizy jakościowej
należałoby do wydatków na ten cel także zaliczyć pewną część nakładów na
wypoczynek i rekreację (siłownie, kluby fitness…), wydatki chorobowe itp.;
należałoby uwzględnić także wydatki ponoszone przez organizacje pozarządowe, fundacje, kościoły itp.
Po trzecie, mówiąc o niepełnym rozpoznaniu wydatków na ochronę zdrowia, musimy pamiętać, że nawet niewielkie różnice względne wyrażone w %
PKB są w rzeczywistości różnicami sięgającymi miliardów złotych. Nawet przy
tych niepełnych danych różnice wydatków na ochronę zdrowia wynoszą dla
2007 r. ponad 10 mld zł.
3. N
arodowy rachunek zdrowia
(National Expenditure on Health – NHA)
Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) opracowała
w 2000 r. metodologię narodowego rachunku zdrowia, którego stosowanie
miało zapewnić porównywalność wydatków w skali międzynarodowej. Pod-
21
stawą rachunku stała się trójwymiarowa, międzynarodowa klasyfikacja wydatków na ochronę zdrowia (International Classification for Health Accounts
– ICHA), która umożliwiła równoczesne zestawienie wydatków według:
– źródeł finansowania (ICHA – HF),
– dostawców usług i dóbr medycznych (ICHA – HP),
– funkcji ochrony zdrowia (ICHA – HC).7
W rachunku ochrony zdrowia odpowiada się na pytania: kto płaci za usługi i dobra opieki zdrowotnej (źródła finansowania), komu się płaci (dostawcy) i jaką funkcję w strukturze systemu opieki zdrowotnej spełniają dobra
i usługi, za które płacimy.
Źródłami informacji o wydatkach publicznych w Polsce są: sprawozdawczość z realizacji budżetu państwa i budżetów jednostek samorządów terytorialnych oraz sprawozdawczość z wykonania planu finansowego Narodowego
Funduszu Zdrowia, planu rzeczowo-finansowego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, sprawozdawczość Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
Na wydatki prywatne na ochronę zdrowia składają się wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych oraz inne wydatki prywatne obejmujące prywatne ubezpieczenia zdrowotne, wydatki przedsiębiorstw na ochronę zdrowia
pracowników oraz wydatki instytucji non-profit.8 Jako – praktycznie jedyne
– źródło informacji o wydatkach gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w Polsce wykorzystywane są badania budżetów gospodarstw domowych,
realizowane corocznie przez GUS, mimo zastrzeżeń formułowanych pod ich
adresem również przez twórców narodowego rachunku zdrowia.
W tabeli 2 przedstawiono, przygotowane przez GUS – zgodne z systemem narodowego rachunku zdrowia – zestawienie wydatków publicznych
i prywatnych na ochronę zdrowia w Polsce dla roku 1999 i lat 2002–2007 oraz
ich relację do PKB.
Relacja wydatków (bieżących) na ochronę zdrowia do PKB wyniosła
w 1999 r. 6,1%, w latach 2002–2006 zmniejszyła się z poziomu 6,3% do
5,85%, a w 2007 r. – wzrosła do 6%.
W narodowym rachunku zdrowia są także uwzględniane inwestycje dokonane w obszarze opieki zdrowotnej – relacja wydatków ogółem, obejmujących
wydatki bieżące i inwestycyjne na ochronę zdrowia wynosiła w 1999 r. 6,3%,
w latach 2002–2006 zmniejszyła się z 6,6% do 6,2%, a w 2007 r. – wzrosła
do 6,4%.
7
8
D. Kawiorska, Narodowe rachunki zdrowia, Zakamycze, Kraków 2004.
M. Schneider, D. Kawiorska i in., System Rachunków Zdrowia w Polsce, Biuro Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia, Warszawa 2002
Lata
1 534,4
41 366,3
652 517,1
Inwestycje
Wydatki ogółem na ochronę zdrowia
Produkt krajowy brutto
6,31
6,56
6,10
6,34
4,44
781 112,4
51 237,1
1 958,1
49 278,1
14 565,3
6,45
6,18
4,27
816 080,6
52 631,9
2 194,3
50 428,2
15 547,9
1 637,2
13 910,7
34 880,3
31 636,9
770,9
2 472,5
2003
6,20
5,92
4,02
924 538
57 358
2 599
54 755
17 663
1 504
16 123
37 092
32 448
862
3782
2004
6,21
5,85
4,02
983 302
61 100
3 581
57 519
18 015
2 056
15 989
39 501
35 376
975
3 150
2005
6,20
5,85
4,05
1 060 031
65 731
3 674
62 057
19 089
2 268
16 821
42 968
38 519
1 063
3 387
2006
6,43
6,03
4,25
1 175 266
75 609
4 777
70 832
20 872
2 535
18 337
49 930
44 268
970
4 722
2007
Źródło: Narodowy rachunek zdrowia. Wydatki na ochronę zdrowia 1999, 2002, 2003, Biblioteka Wiadomości Statystycznych, t. 54,
Warszawa 2006, s. 39, Narodowy Rachunek Zdrowia za rok 2006 i 2007 (www.stat.gov.pl)
Wydatki bieżące na ochronę zdrowia
jako % PKB
Wydatki ogółem na ochronę zdrowia
jako % PKB
4,28
39 830,5
Ogółem wydatki bieżące
Wydatki publiczne jako % PKB
11 926,3
1 531,1
13 034,2
11 020,9
905,4
34 712,8
31 428,6
772,4
2 511,8
2002
27 904,2
23 806,8
836,6
3 258,8
1999
Bieżące wydatki prywatne na ochronę
zdrowia
Inne wydatki prywatne
Publiczne wydatki na ochronę zdrowia
(bieżące)
Wydatki bezpośrednie gospodarstw
domowych
Fundusze ubezpieczeń społecznych
Wydatki budżetów JST
Wydatki budżetu państwa
Wyszczególnienie
Publiczne i prywatne wydatki na ochronę zdrowia w Polsce wg narodowych rachunków w latach 1999 oraz 2002–2007 (mln zł)
Tabela 2
22
23
PODSUMOWANIE
Prezentacja danych pochodzących z różnych źródeł, dotyczących poziomu
i struktury wydatków na ochronę zdrowia, pozwala stwierdzić, iż praktycznie
nie wiemy, ile środków finansowych znajduje się w polskim systemie ochrony
zdrowia.9 Fakt ten rodzi wiele konsekwencji: polityka gospodarcza i polityka społeczna państwa są prowadzone na podstawie niepełnych informacji
o poziomie i strukturze nakładów na opiekę zdrowotną w kraju; w organizacjach międzynarodowych (WHO, OECD) opinie o skali i strukturze środków
finansowych przeznaczanych na ochronę zdrowia w Polsce – a tym samym
o miejscu Polski wśród innych krajów Europy i świata – formułowane są także
na podstawie niepełnych informacji.
BIBLIOGRAFIA
Baran A., Zróżnicowanie wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia, [w:] Polityka Zdrowotna, t. II, grudzień 2004.
Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2004.
Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga II, Ministerstwo
Zdrowia, Warszawa 2008.
Kawiorska D., Narodowe rachunki zdrowia, Zakamycze, Kraków 2004.
Narodowy rachunek zdrowia. Wydatki na ochronę zdrowia 1999, 2002, 2003,
Biblioteka Wiadomości Statystycznych, t. 54, Warszawa 2006.
Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia, GUS, Warszawa 1995–2007.
Rocznik Statystyczny RP, GUS, Warszawa 2000, 2005 i 2008.
Ryć K., Skrzypczak Z., Po omacku, „Menedżer Zdrowia” 8/2006.
Ryć K., Skrzypczak Z., Publiczne i prywatne wydatki na ochronę zdrowia w Polsce. Ile nas kosztuje ochrona zdrowia?, „Problemy Zarządzania” 4/2005.
Ryć K., Skrzypczak Z., Jaka jest w Polsce rzeczywista relacja wydatków na
ochronę zdrowia do PKB?, [w:] Ochrona zdrowia i gospodarka. Dylematy
zarządzania, (red.) K. Ryć, Z. Skrzypczak, Wydawnictwo WZ UW 2006.
Schneider M., Kawiarska D. i in., System Rachunków Zdrowia w Polsce,
Biuro Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia, Warszawa 2002.
9
K. Ryć, Z. Skrzypczak, Po omacku, „Menedżer Zdrowia” 8/2006.
24
STRESZCZENIE
Autorzy stawiają w pracy tezę, iż nie ma wiarygodnych i kompletnych
informacji na temat ilości środków pieniężnych – zwłaszcza pochodzących ze
źródeł prywatnych – znajdujących się w polskim systemie ochrony zdrowia.
Wydatki gospodarstw domowych w skali gospodarki narodowej, stanowiące istotny element wydatków prywatnych, ustala się (także dla potrzeb
WHO czy Eurostatu) – zgodnie z metodologią narodowego rachunku zdrowia – bazując jedynie na wynikach badań budżetów gospodarstw domowych.
Skutkuje to – zdaniem autorów – znaczącym zaniżeniem poziomu wydatków
prywatnych i tym samym wydatków ogółem na ochronę zdrowia w naszym
kraju.
SUMARY
Assessments of household expenses on healthcare are based on studies of
household budgets, carried out by GUS (Central Statistical Office).
The authors of the publication reason that this way of calculation should be
regarded as evaluation of “minimal” expenses, since they are underestimated,
taking into consideration real expenditures incurred by individual households.
The method used by Central Statistical Office results in underestimation of
both total individual outlays on healthcare, as well as their relation to GDP.
The authors claim that household expenditures on healthcare should
be calculated based on national account, category “individual consumption
expenditure of household sector”, position “health”.
Magda Ciżkowicz, Piotr Ciżkowicz
WIELKOŚĆ, FORMA WŁASNOŚCI,
EFEKTYWNOŚĆ – ANALIZA SZPITALI W POLSCE
Z ZASTOSOWANIEM STOCHASTYCZNEJ
GRANICZNEJ FUNKCJI KOSZTU
Celem opracowania jest zbadanie siły i kierunku zależności między formą
własności oraz wielkością szpitali w Polsce a osiąganą przez nie efektywnością. Ze względu na niedostępność odpowiednich danych jednostkowych
analizę przeprowadzono na podstawie zagregowanych danych z poziomu
województw. W wyniku zastosowania analizy stochastycznej funkcji granicznej kosztu nie udało się jednak znaleźć istotnego statystycznie i odpornego
na zmianę specyfikacji modelu potwierdzenia wpływu wskazanych zmiennych
na poziom efektywności szpitali w Polsce. Ograniczenia wynikające z zastosowanego zbioru danych nie pozwalają jednak sformułować wniosku, że taka
zależność nie istnieje.
1. WPROWADZENIE
Postępujący proces starzenia się społeczeństw krajów rozwiniętych oraz
postęp techniczny w zakresie usług zdrowotnych, prowadzący do rozszerzenia
ich zakresu i wzrostu relatywnych cen, spowodował eskalację wydatków na
ochronę zdrowia. Zgodnie z danymi OECD Health Data całkowita wielkość
tych wydatków w krajach OECD w przeliczeniu na głowę mieszkańca wzrosła
w latach 2000–2008 o ponad 56%, z 1961 do 3075 USD (według parytetu siły
nabywczej). W rezultacie podnoszenie efektywności służby zdrowia stało się
ważnym wyzwaniem, a jej determinanty przedmiotem wielu badań. Wyższa
efektywność oznacza bowiem obniżenie kosztów przy niezmienionym zakresie świadczonych usług lub, alternatywnie, rozszerzenie zakresu usług przy
utrzymaniu kosztów na stałym poziomie. Ponieważ jednym z obszarów, który
26
istotnie wpływa na efektywność całego sektora zdrowotnego, jest szpitalnictwo, to właśnie na nim koncentruje się znaczna część prowadzonych w tym
obszarze analiz.
Tematyka efektywności szpitalnictwa również w Polsce jest jednym z często poruszanych zagadnień w dyskusjach dotyczących funkcjonowania systemu
ochrony zdrowia. Część jednostek nie potrafi sprostać wyzwaniom gospodarki
rynkowej, co skutkuje ich rosnącym zadłużeniem. Przeprowadzane programy restrukturyzacyjne nie przyniosły uzdrowienia sytuacji finansowej szpitali. Dlatego też poszukiwane są rozwiązania, które pozwoliłyby na poprawę
efektywności działania tych jednostek w sposób gwarantujący ekonomiczne
uzasadnienie ich funkcjonowania.
Szczególnie dużo uwagi poświęca się kwestii zmiany formy prawnej
i własności szpitali. Dyskusja dotyczy przede wszystkim konsekwencji przekształcenia Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (dalej:
SPZOZ) w Niezależne Zakłady Opieki Zdrowotnej (dalej: NZOZ)1 na drodze
tzw. komercjalizacji2. Zwolennicy komercjalizacji szpitali sugerują, iż zmiana
formy prawnej jednostek w spółki prawa handlowego, tworząc odpowiednie
bodźce dla organów właścicielskich, przyczyniłaby się do poprawy efektywności ich funkcjonowania.
Innym zagadnieniem, rzadziej poruszanym w tej dyskusji, jest kwestia
optymalnej wielkości szpitali. Jedna z hipotez głosi, iż istnieje zależność między wielkością jednostki a osiąganą przez nią efektywnością, przy czym relacja
ta jest nieliniowa: początkowo wraz ze wzrostem wielkości jednostki dzięki
występowaniu korzyści skali rośnie jej efektywność, jednak po przekroczeniu
pewnego pułapu tendencja ta odwraca się i większe szpitale osiągają niższą
efektywność.
W niniejszym opracowaniu podjęto próbę oceny siły i kierunku oddziaływania wskazanych powyżej zmiennych, tzn. formy własności oraz wielkości
jednostki na efektywność szpitali w Polsce. Ze względu na brak danych jednostkowych analizę przeprowadzono na podstawie danych zagregowanych na
poziomie województw.
1
2
W jednej z dwóch wymienionych form działa zdecydowana większość szpitali funkcjonujących w Polsce. Jedynie jednostki resortowe (czyli utworzone przez MON, MSWiA
oraz MZ) działają jako zakłady budżetowe.
Termin ten oznacza przekształcenie szpitala w spółkę prawa handlowego, nie jest on
natomiast równoznaczny z prywatyzacją, jako że w większości przypadków udziały
nowo powstałych NZOZ pozostają w całości lub w znacznej części własnością samorządów terytorialnych.
M. CIŻKOWICZ, P. CIŻKOWICZ, Wielkość, forma własności, efektywność…
27
Opracowanie składa się z trzech części. W pierwszej przedstawiono przegląd wyników badań poświęconych determinantom efektywności szpitali na
świecie, kładąc szczególny nacisk na analizy badające siłę i kierunek oddziaływania formy własności i wielkości szpitali. W części drugiej omówiono
metodologię i wyniki badania własnego poświęconego przyczynom różnic
w poziomie efektywności funkcjonowania sektora szpitalnictwa w poszczególnych województwach. W części trzeciej sformułowano główne wnioski.
2. DETERMINANTY EFEKTYWNOŚCI
– PRZEGLĄD WYNIKÓW BADAŃ
SZPITALI
Problematyka czynników kształtujących efektywność szpitali jest tematem
wielu badań empirycznych pojawiających się w literaturze światowej3. Celem
większości z nich jest albo klasyfikacja poszczególnych jednostek (lub ich grup)
na podstawie zidentyfikowanych różnic w osiąganej efektywności, albo ocena
siły i kierunku wpływu potencjalnych determinantów efektywności. Do grupy
zmiennych, których wpływ na efektywność szpitali jest stosunkowo często
przedmiotem tego typu analiz empirycznych, można zaliczyć siłę konkurencji
(np. Dalmau-Matarradon i Puing-Junoy – 1998 pokazują, iż istnieje pozytywna relacja między liczbą działających na rynku jednostek a ich efektywnością
techniczną4), sposób finansowania szpitali (np. Biorn i in. (2003) pokazali,
że wprowadzenie finansowania opartego o liczbę i rodzaj świadczonych usług
zwiększa osiąganą przez szpitale efektywność), zakres wykonywania przez
szpital usług niemedycznych (np. analiza przeprowadzona przez Ludwiga,
Groota i Merode’a (2009) wykazała, iż z zestawu 12 usług świadczonych przez
podmioty zewnętrzne tylko w przypadku usług gastronomicznych i administracji budynków ich outsourcing zwiększał efektywność kosztową szpiatli5)
i zakres usług medycznych oferowanych przez szpital (np. analiza Weavera
i Deolalikara – 2004 poświęcona tzw. korzyści zakresu (ang. economics of
scope) pokazała, iż jednostki oferujące szerszy zakres usług medycznych charakteryzują się wyższą efektywnością niż szpitale o wąskim zakresie specjalizacji). Szczególnie niejednoznaczne są jednak wnioski z analiz empirycznych
3
4
5
Wyczerpujący przegląd wyników dotychczasowych badań można znaleźć w pracach
Hollingswortha (2003) i Frohloff (2007).
Efektywność techniczna jest tym wyższa, im większą ilość produktu wytwarza jednostka
przy zadanym poziomie czynników wytwórczych.
Efektywność kosztowa jest tym wyższa, im niższy jest koszt wytworzenia danej ilości
produktu przy zadanych cenach czynników wytwórczych.
28
poświęconych badaniu kierunku i siły oddziaływania na efektywność szpitala
jego formy własności i wielkości.
Istnieje wiele teorii wyjaśniających związek między formą własności
a efektywnością: uzasadnieniem może tu być teoria praw własności, teoria
agencyjna lub teoria wyboru publicznego (por. Villalonga, 2000)). W teoriach
tych forma własności wpływa na zakres uprawnień właścicielskich i bodźców
oddziałujących na zarządzających powodując, że firmy prywatne produkują
w sposób bardziej efektywny niż firmy państwowe. Część badań potwierdza,
że relacja ta zachodzi również w przypadku szpitali, inne zaś wskazują na
odwrotny kierunek tej zależności:
– Chang, Cheng i Das (2004) pokazali, że szpitale publiczne charakteryzują
się niższą efektywnością od prywatnych. Autorzy zaznaczają jednak, iż
relacja ta nie musi koniecznie wskazywać, że szpitale prywatne są lepiej
zarządzane. Różnice w poziomie efektywności mogą bowiem wynikać
z faktu, iż szpitale prywatne koncentrują się na bardziej dochodowych
usługach i odrzucają ciężkie, mniej dochodowe przypadki.
– Do podobnych wniosków skłaniają wyniki uzyskane przez Horwitz (2005),
która pokazała, że szpitale nastawione na zysk są zdecydowanie bardziej
skłonne do oferowania dochodowych usług i w większym zakresie reagują
na zmiany w opłacalności usług, dostosowując do nich swoją ofertę. Szpitale publiczne częściej niż pozostałe grupy jednostek wykonują natomiast
usługi niedochodowe.
– Analiza przeprowadzona przez Farsi oraz Filippiniego (2007) na podstawie danych pozyskanych w szpitalach szwajcarskich wykazała, iż nie
istnieje istotna statystycznie współzależność między typem własności szpitala a osiąganą przez niego efektywnością. Jednakże autorzy podkreślają,
że potencjalna korelacja między formą własności jednostki a zmiennymi
istotnie wpływającymi na wysokość kosztów może przysłaniać faktyczną
relację między własnością a efektywnością.
– Roggenkamp, Lin i Ozcan (1998) pokazali, że szpitale prywatne nastawione na zysk charakteryzują się znacząco niższym poziomem efektywności od pozostałych typów jednostek (szpitali publicznych i prywatnych
non-profit). Ponadto szpitale publiczne okazały się również bardziej efektywne od jednostek prywatnych non-profit.
– Zgodnie z wynikami uzyskanymi przez Rosko (2004) i Browna (2003)
efektywność szpitali prywatnych w Stanach Zjednoczonych jest niższa niż
innych szpitali w tym kraju.
– Wyniki badań przeprowadzone przez Frohloff (2007) i Herra (2008)
pokazują natomiast, że szpitale państwowe w Niemczech charakteryzują
29
się najwyższą efektywnością techniczną i kosztową wśród wszystkich szpitali w tym kraju.
– Barbetta, Turati i Zago (2001) pokazali, że wnioski odnośnie wpływu
formy własności na efektywność są bardzo wrażliwe na zmianę miary
produktu dostarczanego przez szpitale: gdy za zmienną wynikową przyjęto
liczbę wypisanych pacjentów, bardziej efektywne okazały się być szpitale
publiczne, jednak gdy wielkość ta została zastąpiona przez średnią długość
pobytu pacjenta w szpitalu, przewagę uzyskały szpitale non-profit.
– Na przedstawioną powyżej niespójność wyników badań wskazuje również
metaanaliza badań empirycznych dotyczących zależności między efektywnością a formą własności, obejmująca 141 opracowań publikowanych od
1990 do 2004 r. (Shen i in., 2005). Autorzy wskazują ponadto, że różnice we
wnioskach nie mogą zostać wyjaśnione odmiennym podejściem metodologicznym, źródłem danych, przedziałem czasu czy obszarem geograficznym
objętym badaniem. Większość przeanalizowanych publikacji konkluduje,
iż szpitale nastawione na zysk są mniej efektywne od jednostek non-profit.
Jednakże w części opracowań wnioski są odmienne, wskazując na istnienie odwrotnej co do kierunku zależności między efektywnością a formą
własności. W jeszcze innych opracowaniach nie znaleziono podstaw do
odrzucenia hipotezy o braku istotności takiej relacji. Porównując efektywność szpitali prywatnych non-profit z jednostkami publicznymi, większość
badań nie odnajduje zależności między wartością tej zmiennej a formą
własności szpitala. Tylko w dwóch opracowaniach autorzy stwierdzili przewagę szpitali publicznych nad prywatnymi non-profit.
Podobnie niejednoznaczne są wnioski z badań poświęconych analizie
wpływu wielkości szpitala na jego efektywność. Zgodnie z teorią ekonomii
istnieje pewna nieliniowa zależność między wielkością jednostki a jej efektywnością. Dla małych firm można spodziewać się występowania korzyści skali.
Oznacza to, iż wraz z powiększaniem się skali produkcji średnie jednostkowe
koszty wytworzenia konkretnego dobra maleją. Opisana zależność może być
konsekwencją kilku czynników: po pierwsze, przy wzroście skali produkcji
maleją jednostkowe koszty stałe; po drugie, zwiększanie produkcji pozwala na wprowadzanie większej specjalizacji, co z kolei poprawia efektywność
wykonywania poszczególnych zadań. Jednakże po osiągnięciu przez jednostkę
pewnej wielkości, korzyści skali przestają występować. Jest to konsekwencja
malejącej produktywności krańcowej czynników produkcji i nieefektywnego zarządzania tak dużą jednostką. Przy dalszym wzroście wielkości firmy
dochodzi więc do pogarszania się jej efektywności. Na podobnych przesłankach teoretycznych bazują analizy poświęcone tej relacji w jednostkach
30
szpitalnych, choć wyniki tych analiz nie zawsze są zgodne z przedstawionym
schematem:
– Ozcan i Luke (1993) oraz Preyraa i Pinka (2006) uzyskali empiryczne
potwierdzenie zależności między wielkością szpitala a jego efektywnością,
co wskazuje na występowanie w przypadku jednostek szpitalnych korzyści
skali.
– Baker i in. (1999) pokazali, iż większe szpitale są bardziej odporne na
wahania popytu na świadczone przez nie usługi medyczne, gdyż w przypadku tych jednostek zmiany te mają relatywnie mniejszy wpływ na koszty
ich funkcjonowania, niż w przypadku mniejszych szpitali. To natomiast
może stanowić jedno z wyjaśnień występowania korzyści skali.
– Harris, Ozgen i Ozcan (1998) pokazali, że wzrost efektywności szpitali
następuje często na skutek ich konsolidacji, co może stanowić istotny
argument na rzecz tezy o występowaniu korzyści skali w sektorze szpitalnym.
– Niektóre badania prowadzą jednak do konkluzji, iż korzyści skali są osiągane jedynie w pewnym przedziale wielkości jednostek. Po osiągnięciu
wartości progowej dalszemu wzrostowi wielkości szpitala towarzyszy spadek efektywności. Przykładowo z badania Posnetta (1999) wynika, iż optymalna z punktu widzenia efektywności wielkość szpitala powinna zawierać
się między 200 a 400 łóżkami.
– Na nieliniowy charakter zależności między wielkością a efektywnością
szpitali wskazują również wyniki badania Wanga, Zhao i Mahmooda
(2006): w przypadku bardzo małych szpitali (mniejszych niż 43 łóżka)
występują korzyści skali, jednak dla jednostek dużych, gdzie liczba łóżek
przekracza 175, może występować negatywna relacja między wielkością
szpitala a osiąganą efektywnością.
– Przegląd wyników badań przedstawiony przez Frohloff (2007) wskazuje
natomiast, że wnioski dotyczące optymalnej z punktu widzenia efektywności wielkości szpitali są wzajemnie sprzeczne nawet w ramach kilku
analiz prowadzonych dla tego samego kraju, w zależności od wybranych
kategorii wielkości i specyfikacji modelu.
Podsumowując, wyniki dotychczasowych badań nie pozwalają na jednoznaczne sformułowanie hipotezy odnośnie kierunku zależności między formą
własności i wielkością a efektywnością szpitali. Zależność ta stanowi przedmiot analizy przeprowadzonej w kolejnym rozdziale.
3. BADANIE
31
EMPIRYCZNE
3.1. Metoda badawcza
Metody pomiaru poziomu efektywności można podzielić na nieparametryczne i parametryczne6. Najszerzej stosowaną z metod nieparametrycznych
jest DEA (ang. Data Envelopment Analysis) zaproponowana przez Charnesa,
Coopera i Rodesa (1978). Jej idea polega na wyznaczeniu deterministycznej
funkcji granicznej kosztów lub produkcji na podstawie danych empirycznych
z wykorzystaniem techniki programowania liniowego. Efektywność jest mierzona w relacji do pozostałych jednostek badanej grupy poprzez odniesienie efektywności uzyskiwanej przez daną jednostkę do tej uzyskiwanej przez
obiekty znajdujące się na wyznaczonej krzywej. Jednostki znajdujące się na
krzywej są efektywne, natomiast poza nią – nieefektywne w stopniu wyznaczanym przez odległość od krzywej granicznej. Wśród metod parametrycznych
jedną z najpopularniejszych jest analiza stochastycznej funkcji granicznej
(ang. Stochastic Frontier Analysis, dalej: SFA), która została zaproponowana
przez Aignera, Lovella i Schmidta (1977) oraz Meeusena i van den Broecka
(1977). W ogólnej postaci polega ona na estymacji stochastycznej granicznej
funkcji kosztu lub produkcji oraz odchyleń wyznaczonych na ich podstawie
wartości teoretycznych od wartości empirycznych dla badanych jednostek.
Odchylenia te są następnie dzielone na dwa składniki: pierwszy, który odpowiada za losowe (idiosynkratyczne) zaburzenia oraz drugi – wyznaczający
deterministyczny poziom nieefektywności. W dalszej analizie posłużono się
metodą SFA, gdyż w przeciwieństwie do metody DEA pozwala na dokonanie
oceny statystycznej istotności wpływu zadanych zmiennych na poziom nieefektywności danej jednostki7.
W niniejszym opracowaniu oszacowano graniczną funkcję kosztu, bazując
na ogólnej specyfikacji określonej równaniem8
k
ln (ci) = b0 + bk + 1 ln (qi) + / b j ln (pij) + vi + ui
(1)
j=1
6
7
8
Obszerny przegląd opisanych dalej metod można znaleźć m.in. w pracy Coelliego,
Prasada i Batesse (2005).
Główne ograniczenia metody SFA polegają natomiast na konieczności przyjęcia założeń odnośnie postaci rozkładu obu komponentów składnika losowego oraz funkcji
produkcji. Porównanie wad i zalet obu metod w kontekście analizy efektywności służby
zdrowia przedstawił m.in. Hollingsworth (2003).
Kumbhakar i Lovell (2000) omawiają szczegółowo sposób wyprowadzenia równania (1).
32
gdzie ci to poziom kosztu, qi – wielkość produktu, pij – cena czynników wytwórczych, vi – zaburzenie losowe (składnik idiosynkratyczny) o symetrycznym
rozkładzie z zerową wartością oczekiwaną i stałą wariancją, zaś ui – nieujemny składnik mierzący nieefektywność kosztową. W badaniach przyjmuje
się różną postać rozkładu składnik ui, przy czym najczęściej jest to rozkład
wykładniczy, półnormalny (ang. half-normal) lub normalny obcięty. W nowszych zastosowaniach parametry rozkładu składnika ui są liniową funkcją
zmiennych, które mogą wpływać na poziom nieefektywności. W niniejszym
badaniu zastosowano jednokrokową procedurę zaproponowaną przez Huang
i Liu (1994)9, w której przyjmuje się, że ui ma rozkład obcięty normalny
postaci ui ~ N+(zid,v 2u), gdzie zi = [z1i, …, zKi]' jest wektorem pewnych zmiennych wpływających na poziom nieefektywności. Oznacza to, że ui posiada
rozkład normalny obcięty w zerze z przesunięciem równym uid zmieniającym
się w zależności od jednostki i stałą wariancją.
3.2. Dobór danych
Jak wynika z przeglądu badań przedstawionych w punkcie 2 większość
analiz poświęconych determinantom efektywności szpitali jest prowadzona
na podstawie danych jednostkowych. W przypadku polskiego sektora szpitalnego brak jest jednak niezbędnych dla takiej analizy danych jednostkowych.
Jedyne znane autorom źródło danych jednostkowych to baza Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) obejmująca 491 szpitali
publicznych (ok. 78% wszystkich szpitali publicznych)10. Dane te obejmują
jednak tylko szpitale funkcjonujące w formie SPZOZ, stąd nie można na
ich podstawie określić wpływu formy własności na efektywność. Dlatego też
analizę empiryczną przeprowadzono na podstawie danych zagregowanych na
poziomie województw.
9
10
We wcześniejszych badaniach stosowano dwukrokową procedurę, w której w pierwszym
kroku estymowano stochastyczną funkcję graniczną kosztu zależną jedynie od wielkości
produktu i cen czynników wytwórczych, a następnie oszacowany w ten sposób wektor
składników nieefektywności objaśniano za pomocą wybranych zmiennych kształtujących (potencjalnie) poziom nieefektywności. Wang i Schmidt (2002) pokazali jednak,
że założenia co do postaci rozkładów przyjmowane w każdym kroku są wzajemnie
sprzeczne, co skutkuje obciążeniem estymatora parametrów.
Autorzy pragną w tym miejscu podziękować Instytutowi Badań nad Gospodarką Rynkową za udostępnienie danych jednostkowych z bazy CSIOZ.
33
Celem analizy było więc sprawdzenie, czy różnice w nieefektywności kosztowej sektora szpitalnego między województwami da się wyjaśnić poprzez
różnice w odsetku szpitali niepublicznych lub/i odsetku szpitali o wyższej niż
przeciętna liczbie łóżek. W analizie posłużono się przedstawioną w punkcie
3.1 metodą estymacji granicznej funkcji kosztu. Szacowane równanie (1) przyjęło postać:
ln(koszty_swiadczeni) = b0 + b1 ln(osobodnii) + b2 ln(placei) = vi + ui
(2)
gdzie:
– koszty_swiadczeni – wartość wszystkich świadczeń lecznictwa szpitalnego
zrealizowanych w 2007 r. przez świadczeniodawców mających podpisane
umowy z NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych w województwie i
(w tys. zł, NFZ, 2008);
– osobodnii – łączna liczba dni spędzonych przez pacjentów szpitali publicznych i niepublicznych w 2007 r. w województwie i (w dniach, GUS, 2008);
zastosowana miara stanowi przybliżenie produktu „dostarczanego” przez
szpitale;
– placei – przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto w służbie zdrowia
w województwie i w 2007 r. (w tys. zł, GUS, 2009); zastosowana miara
stanowi przybliżenie kosztów czynników wytwórczych ponoszonych przez
szpitale.
Ponadto do modelu włączono zmienne, które mogą potencjalnie wyjaśniać różnice w poziomie nieefektywności kosztowej między poszczególnymi
województwami (zmienne te wchodzą w skład wektora zi określającego rozkład składnika ui ~ N+(zid,v 2u)):
– przeciętna wielkość szpitali w województwie11 mierzona jako
• odsetek liczby łóżek znajdujących się w dużych szpitalach (o liczbie łóżek
powyżej mediany, tj. 255) w województwie – zmienna wielkosc_1i lub
• mediana liczby łóżek w województwie – zmienna wielkosc_2i;
– struktura własności szpitali mierzona jako12
• udział szpitali niepublicznych w ogólnej liczbie szpitali w województwie – zmienna wlasnosc_1i lub
• udział liczby łóżek w szpitalach niepublicznych w łącznej liczbie łóżek
szpitalnych w województwie– zmienna wlasnosc_2i;
11
12
Ze względu na brak danych jednostkowych dla wszystkich szpitali miary wielkości obliczono na podstawie danych dla szpitali publicznych na podstawie bazy CSIOZ. Zastosowane miary mogą więc nie oddawać w pełni struktury wielkości szpitali w danym
województwie.
Dane zaczerpnięto z raportu GUS (2008).
34
–
udział liczby osób w wieku poprodukcyjnym w łącznej liczbie mieszkańców
województwa – zmienna poprodukcyjnyi.
Autorzy zdają sobie sprawę z wielu ograniczeń wynikających z charakterystyki zastosowanego zbioru danych. Po pierwsze, mała liczebność próby nie
pozwoliła na uwzględnienie w analizie większej ilości zmiennych (zarówno
w funkcji granicznej, jak i przy szacowaniu parametru rozkładu składnika
nieefektywności), np. osobodni spędzonych na poszczególnych rodzajach
oddziałów szpitalnych zamiast łącznej liczby osobodni. Po drugie, zastosowana agregacja danych może zaburzać rzeczywiste relacje między zmiennymi,
gdyż „uśrednia” nieefektywność poszczególnych jednostek. Po trzecie, zaproponowane miary struktury własności i wielkości szpitali mogą nie oddawać
w pełni różnic w rozkładzie tych charakterystyk między poszczególnymi województwami. Po czwarte, koszty świadczeń zrealizowanych w ramach umów
z NFZ stanowią tylko część kosztów funkcjonowania poszczególnych szpitali,
co więcej udział tych kosztów w kosztach łącznych może się istotnie różnić
między szpitalami13. Mimo tych ograniczeń, ze względu na brak tego rodzaju
analiz dla danych polskich zdecydowano się podjąć próbę oszacowania granicznej funkcji kosztu oraz dokonania oceny wpływu zmiennych na efektywność szpitali.
3.3. Wyniki estymacji
Na podstawie przedstawionych w poprzednim punkcie danych dokonano
estymacji czterech modeli postaci (2) różniących się między sobą zestawem
zmiennych włączonych do estymacji składnika nieefektywności ui. Otrzymane
wyniki przedstawia tabela 1.
Oszacowania parametrów granicznej funkcji kosztu zaprezentowano
w pierwszej części tabeli. Wartość oszacowanych parametrów nie różni się
między poszczególnymi modelami, pewne różnice można natomiast zaobserwować w poziomie oszacowań błędów standardowych. Dla wszystkich modeli
oszacowane parametry są istotnie różne od zera na poziomie istotności mniejszym niż 1%. Znak parametrów (oprócz wyrazu wolnego) jest dodatni, zgodny
z oczekiwaniami wynikającymi z teorii i logiki powiązań między zmiennymi.
Oznacza to, że im większa liczba osobodni „dostarczonych” przez szpitale
w danym województwie oraz im wyższy przeciętny poziom płac w służbie
zdrowia, tym większe koszty świadczeń dostarczanych w ramach umów szpitali z NFZ na obszarze województwa.
13
Według danych z bazy CSIOZ, przychody z tytułu świadczeń zrealizowanych w ramach
umów NFZ stanowiły od 26 do pond 95% przychodów łącznych szpitali.
35
Tabela 1
Wyniki oszacowań stochastycznej funkcji granicznej kosztu szpitali
dla poszczególnych województw (N=16)
ln koszty_swiadczen
ln osobodni
ln płace
wyraz wolny
wielkosc_1
wielkosc_2
niepubliczne_1
niepubliczne_2
poprodukcyjny
wyraz wolny
I
II
III
IV
Parametry granicznej funkcji kosztu
0,8928**
0,8928**
0,8928**
0,8928**
(0,0001)
(0,0001)
(0,0001)
(0,0001)
[0,000]
[0,000]
[0,000]
[0,000]
0,6251**
0,6251**
0,6251**
0,6251**
(0,0002)
(0,0003)
(0,0001)
(0,0003)
[0,000]
[0,000]
[0,000]
[0,000]
-4,3068**
-4,3068**
-4,3068**
-4,3068**
(0,0190)
(0,0022)
(0,0000)
(0,0024)
[0,000]
[0,000]
[0,000]
[0,000]
Parametry dla funkcji parametru w rozkładzie składnika ui
7,60295
11,8049
(9,7286)
(11,5236)
[0,435]
[0,306]
-0,0025
-0,0038
(0,0070)
(0,0069)
[0,719]
[0,591]
7,03510
8,7012*
(4,3546)
(3,6593)
[0,166]
[0,067]
7,0035
12,6253*
(8,3344)
(7,6218)
[0,401]
[0,098]
32,1876
10,2551
38,4173
60,6292
(41,1876)
(41,9732)
(36,4800)
(38,3029)
[0,436]
[0,807]
[0,292]
[0,113]
-16,0911**
-14,6629**
-9,6833*
-14,0735**
(6,4287)
(7,2112)
(5,7116)
(5,9348)
[0,012]
[0,042]
[0,090]
[0,018]
Wyjaśnienie: Jedna lub dwie gwiazdki oznaczają istotność statystyczną na poziomie, odpowiednio, 10 i 5 proc. W nawiasach kwadratowych podano wartości p dla statystyki testu
istotności z, zaś w nawiasach okrągłych błędy szacunku parametrów.
Źródło: Obliczenia własne.
36
W drugiej części tabeli przedstawiono oszacowania dla zmiennych
objaśniających różnice w nieefektywności. Należy podkreślić, że znak tych
parametrów określa kierunek wpływu zmian danej zmiennej na poziom nieefektywności, tzn. im wyższa wartość danej zmiennej, tym bardziej nieefektywny kosztowo jest sektor szpitalnictwa w danym województwie. Otrzymane
wyniki nie potwierdzają wpływu struktury wielkości szpitali w danym województwie ani odsetka osób w wieku poprodukcyjnym na poziom obserwowanej nieefektywności kosztowej: niezależnie od specyfikacji oszacowania są
nieistotne statystycznie nawet na poziomie 10%, zaś 90% przedział ufności
obejmuje zarówno dodatnie, jak i ujemne wartości parametrów. W dwóch
spośród czterech specyfikacji (III i IV) oszacowanie parametru przy zmiennej
określającej udział szpitali niepublicznych w danym województwie było statystycznie istotne na poziome 10%, przy czym znak oszacowania wskazuje, że
im większy udział szpitali niepublicznych, tym wyższa nieefektywność. Wniosek ten nie jest jednak odporny na zmianę specyfikacji modelu – w specyfikacjach I i II oszacowania parametrów są nieistotne statystycznie na poziomie
10%. Ze względu na wskazane wcześniej ograniczenia zastosowanego zbioru
danych otrzymane wyniki trudno uznać za miarodajne poparcie tezy, iż forma
własności oraz wielkość szpitala nie wpływają na poziom osiąganej efektywności. Zgodne z oczekiwaniami i przewidywaniami teorii wyniki oszacowania
granicznej funkcji kosztu wskazują natomiast, że zaproponowane podejście
może stanowić podstawę do dalszych badań w oparciu o bardziej szczegółowe
dane jednostkowe.
4. PODSUMOWANIE
Celem niniejszego opracowania było zbadanie siły i kierunku zależności
między formą własności oraz wielkością szpitali w Polsce a osiąganą przez nie
efektywnością. Analiza została poprzedzona przeglądem wyników międzynarodowych badań determinant efektywności szpitali. Wnioski z przeanalizowanych badań wskazują, że zarówno kierunek wpływu formy własności, jak
i wielkości szpitala na jego efektywność nie jest jednoznacznie określony, zaś
wnioski z badań poświęconych tym zależnościom nie są odporne na zmianę
założeń metodologicznych i zmianę zakresu danych.
Ze względu na niedostępność odpowiednich danych jednostkowych analizę dla polskiego sektora szpitalnego przeprowadzono na podstawie zagregowanych danych z poziomu województw. Otrzymane wnioski, podobnie jak
w przypadku innych badań, nie pozwalają na jednoznaczne określenie kierun-
37
ku analizowanych relacji: w wyniku zastosowania analizy stochastycznej funkcji granicznej kosztu nie udało się znaleźć istotnego statystycznie i odpornego
na zmianę specyfikacji modelu wpływu wskazanych zmiennych na poziom
efektywności szpitali w Polsce. Ograniczenia wynikające z zastosowanego
zbioru danych nie pozwalają jednak sformułować wniosku, że taka zależność
nie istnieje: zagadnienie to powinno być przedmiotem dalszych badań w miarę
zwiększania się dostępności danych jednostkowych dla polskich szpitali.
BIBLIOGRAFIA
Aigner D., Lovell K., Schmidt P. (1977), Formulation and estimation of Stochastic Frontier Production Function Models, Journal of Econometrics,
Vol. 6, pp. 21–37.
Baker L., Phibbs C., Supina D., Reynolds J. (1999), Uncertain demand and
economies of scale in hospitals, Association for Health Services Research
Meeting.
Barbetta G.P., Turati G., Zago A.M. (2001), On the impact of ownership
structure and hospital efficiency in Italy, University of Milan.
Biorn E., Hagen T., Ivorsen T., Magnussen J. (2003), The effect of activitybased financing on hospital efficiency: a panel data analysis of DEA efficiency scores 1992–2000, Health Care Management Science, Vol. 6, pp.
271–283.
Brown S. (2003), Ownership and inefficiency, Health Economics, Vol. 12(2),
pp. 149–158.
Chang H., Cheng M., Das S., (2004), Hospital ownership and operating efficiency: evidence from Taiwan, European Journal of Operational Research,
Vol. 159, pp. 513–527.
Charnes A., Cooper W., Rhodes E. (1978), Measuring the efficiency of decision making units, European Journal of Operational Research, Vol. 2(6),
pp. 429–444.
Coelli T., Prasada D.S., Battese G.E. (2005), An introduction to efficiency and
productivity analysis, Kluwer Academic Publishers: Norwell, Dordrecht.
Dalmau-Matarradona E., Puig-Junoy J. (1998), Market structure and hospital
efficiency: evaluating potential effects of deregulation in a national health
service, Review of Industrial Organization, Vol. 13, pp. 447–466.
Farsi M., Fillipini M. (2007), Effects of ownership, subsidization and teaching
activities on hospital costs in Switzerland, Health Economics, Vol. 17, pp.
335–350.
38
Frohloff A. (2007), Cost and technical efficiency of German hospitals: a Stochastic Frontier Analysis, mimeo.
Główny Urząd Statystyczny (2009), Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007 r., Warszawa.
Harris J.M., Ozgen H., Ozcan Y.A. (1998), Performance after hospital mergers: a DEA study, mimeo.
Herr A. (2008), Cost and technical efficiency of German hospitals: does ownership matter?, Health Economics, Vol. 17, pp. 1057–1071.
Hollingsworth B. (2003), Non-parametric and parametric applications measuring efficiency in health care, Health Care Management Science, Vol. 6,
pp. 203–218.
Horwitz J.R. (2005), Making profits and providing care: comparing nonprofit,
for-profit, and government hospitals, Health Affairs, Vol. 24, pp. 790–801.
Huang C.J., Liu J.T. (1994), Estimation of a non-neutral stochastic frontier production function, Journal of Productivity Analysis, Vol. 5, pp. 171–180.
Kumbhakar S.C., Lovell K. (2000), Stochastic Frontier Analysis, Cambridge
Univeristy Press: Cambridge.
Ludwig M., Groot W., Merode F. (2009), Hospital efficiency and transaction costs:
A stochastic frontier approach, Social Science & Medicine, Vol. 69, pp. 61–67.
Meeusen W., van der Broeck J. (1977), Efficiency estimation from Cobb-Douglas production functions with composed errors, International Economic
Review, Vol. 18, pp. 435–444.
Narodowy Fundusz Zdrowia (2008), Raport NFZ na 2007 rok, Warszawa.
Ozcan Y.A., Luke R.D. (1993), A national study of the efficiency of hospitals
in urban markets, Health Services Research, Vol. 27, pp. 719–739.
Posnett J. (1999), Is bigger better? Concentration in the provision of secondary
care, British Medical Journal, Vol. 319, pp. 1063–1065.
Preyraa C., Pinka G. (2006), Scale and scope efficiencies through hospital consolidations, Journal of Health Economics, Vol. 25, pp. 1049–1068.
Roggenkamp S.D., Lin Y., Ozcan Y.A. (1998), Administrative cost efficiency
in hospitals, mimeo.
Rosko M.D. (2004), Performance of US teaching hospitals: A panel analysis of
cost inefficiency, Health Care Management, Vol. 7, pp. 7–16.
Shen Y., Eggleston K., Lau J., Schmid Ch. (2005), Hospital ownership and
financial performance: a quantitative research review, NBER Working
Paper Series, Working Paper 11662.
Wang H.J., Schmidt P. (2002), One-step and two-step estimation of the effects
of exogenous variables on technical efficiency levels, Journal of Productivity
Analysis, Vol. 18, pp. 129–144.
39
Wang J., Zhao Z., Mahmood A. (2006), Relative efficiency, scale effect, and
scope effect of public hospitals: evidence from Australia, IZA Discussion
Paper nr 2520.
Villalonga B. (2000), Privatization ad efficiency: Differentiating ownership effects from political, organizational, and dynamic effects, Journal of Economic
Behavior and Organization, Vol. 42, pp. 43–74.
STRESZCZENIE
Celem opracowania jest zbadanie siły i kierunku zależności między formą
własności oraz wielkością szpitali w Polsce a osiąganą przez nie efektywnością. Ze względu na niedostępność odpowiednich danych jednostkowych
analizę przeprowadzono na podstawie zagregowanych danych z poziomu
województw. W wyniku zastosowania analizy stochastycznej funkcji granicznej kosztu nie udało się jednak znaleźć istotnego statystycznie i odpornego
na zmianę specyfikacji modelu potwierdzenia wpływu wskazanych zmiennych
na poziom efektywności szpitali w Polsce. Ograniczenia wynikające z zastosowanego zbioru danych nie pozwalają jednak sformułować wniosku, że taka
zależność nie istnieje.
SUMMARY
The article examines the strength and direction of relation between the
size and ownership of hospitals in Poland and their efficiency. As the required
data from the individual entities are unavailable, we use data aggregated at
the level of voivodships. Based on the results of Stochastic Frontier Analysis
(SFA) we did not find any statistically significant relation between mentioned
variables and hospital efficiency which would be robust to the change of the
model specification. However, due to the data deficiencies, we also can not
conclude, that such relation is nonexistent.
Renata Pajewska
OCENA STOPNIA ROZWOJU
PRYWATNYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH
W POLSCE
WPROWADZENIE
Rola prywatnych ubezpieczeń w systemie ochrony zdrowia zależy od
zakresu świadczeń zdrowotnych, jakie są finansowane ze środków publicznych, a także od liczby osób nieobjętych publicznym systemem ochrony
zdrowia.
Na podstawie doświadczeń innych krajów można stwierdzić, że rozwój
prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych nie pozostaje bez wpływu na system
ochrony zdrowia, jak również na prozdrowotne postawy obywateli. Najczęściej
wymienia się następujące zalety wynikające z upowszechnienia tego rodzaju
ubezpieczeń:
– zwiększenie możliwości wyboru odpowiedniego ubezpieczenia ze względu
na szeroką ofertę proponowaną przez ubezpieczycieli,
– wzrost odpowiedzialności ludzi za swoje zdrowie na skutek swobody decyzji co do zakupu ubezpieczenia lub rezygnacji z tej możliwości,
– pozytywny wpływ konkurencji na efektywność prywatnego i publicznego
sektora ochrony zdrowia oraz sektora ubezpieczeń,
– duże możliwości adaptacyjne komercyjnych firm ubezpieczeniowych i prywatnego sektora ochrony zdrowia,
– ograniczanie lub zahamowanie wzrostu wydatków publicznych na ochronę
zdrowia.
Nie można jednak pominąć negatywnych aspektów upowszechniania tego
typu ubezpieczeń, a mianowicie:
– zwiększenia ryzyka, że część ludności będzie pozostawała poza systemem
ubezpieczenia zdrowotnego z własnego wyboru bądź z braku możliwości
przede wszystkim finansowych,
R. PAJEWSKA, Ocena stopnia rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce
41
–
zwiększenia ryzyka niedostosowania zawieranych umów do indywidualnych potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych1.
Na rynku prywatnych ubezpieczeń medycznych mogą także wystąpić różne
nieprawidłowości określane jako defekty rynku. Mają one znaczący wpływ na
jakość świadczonych usług, ich cenę, a także na zakres oferty ubezpieczeniowej.
Pierwszy defekt odnosi się do zjawiska przeciwnego wyboru i może mieć
miejsce w sytuacji, gdy składki ubezpieczeniowe nie są uzależnione od ryzyka
zdrowotnego lub poziom tego uzależnienia jest niewystarczający. W rezultacie doprowadzić to może do rezygnacji z ubezpieczenia osób lub grup osób
o niższym ryzyku, co powoduje wzrost kosztów ubezpieczyciela i zmusza go
do podniesienia składek. Skutkuje to oczywiście odchodzeniem od ubezpieczenia kolejnych osób z powodu zbyt wysokiej składki.
Drugim defektem jest selekcja ryzyka. Sytuacja taka może mieć miejsce,
kiedy ubezpieczyciele wybierają jedynie osoby o niskim ryzyku zapotrzebowania na usługi medyczne. Sprzyjają temu wszelkie możliwości ubezpieczyciela
do wpływania na skład ubezpieczanej populacji, czy to za sprawą odmawiania
ubezpieczenia, dyskryminacji cenowej czy za pomocą kierowania reklamy
swych produktów do określonej grupy osób. Nasilaniu takich działań sprzyja
sytuacja, gdy nie jest możliwe ustalanie wysokości składki na podstawie indywidualnego ryzyka zdrowotnego.
Niebezpieczną sytuacją jest również brak wystarczającej konkurencji
między ubezpieczycielami z powodu ograniczonej ilości podmiotów na rynku
lub podziałem produktów między poszczególnych ubezpieczycieli, co prowadzić może do zachowań monopolistycznych i tworzenia karteli. Wówczas
większość ubezpieczonych jest zmuszona do korzystania z usług jednego
ubezpieczyciela lub określonej ich grupy, co obniża motywację do podnoszenia przez nich efektywności działalności i jakości proponowanych usług2.
Hazard duchowy ma również znaczący wpływ na kształtowanie się rynku
ubezpieczeniowego. Wykazano, że akt nabycia ubezpieczenia prowokuje zachowania, które są zupełnie odmienne od jego założeń, a mianowicie
posiadanie ubezpieczenia zmniejsza chęć ubezpieczonego do ochrony swojego dobra, przez co prawdopodobieństwo zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego
wzrasta. Sprzyja mu występowanie asymetrii informacji. W przypadku gdy
ubezpieczyciel nie posiada pełnych informacji na temat aktualnego stanu
zdrowia ubezpieczonego, nie jest w stanie kontrolować adekwatności ofero1
2
B. Adamczyk-Kloczkowska, Komercyjne ubezpieczenia zdrowotne, [w:] Ubezpieczenia
osobowe, (red.) E. Wierzbicka, Warszawa 2008, s. 84.
Ibidem, s. 84–85.
42
wanych mu usług. Ze strony klienta może więc występować pokusa nadużycia, wyrażająca się nieuzasadnionym popytem na usługi, co zwiększa koszty
funkcjonowania systemu. Ubezpieczony może także podejmować ryzykowne
zachowania związane z utrzymaniem zdrowego trybu życia, czy też podejmować aktywności bezpośrednio zagrażające zdrowiu (np. sporty ekstremalne)
i w ten sposób generować dodatkowe koszty. Hazard duchowy może także
występować po stronie świadczeniodawców i przejawia się podejmowaniem
przez nich nadmiernych działań w celu uzyskania pewności diagnozy i leczenia
pacjenta, bez względu na relacje kosztów do efektów. Może on także przybrać
bardziej patologiczne formy w postaci rekomendowania zbędnych lub wręcz
szkodliwych świadczeń w celu zwiększenia przychodów świadczeniodawcy3.
OFERTA
PRODUKTOWA NA POLSKIM RYNKU UBEZPIECZEŃ
ZDROWOTNYCH
W odróżnieniu od wielu krajów Unii Europejskiej, gdzie prywatne wydatki
na ochronę zdrowia są w dużej części realizowane poprzez system komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, w Polsce ten rynek jest dopiero w początkowym stadium rozwoju. Jak wskazuje na to wcześniejsza charakterystyka,
rynek ten tworzą oferty quasi ubezpieczeniowe, czyli abonamenty proponowane przez firmy świadczące usługi medyczne, oraz rzeczywiste ubezpieczenia zdrowotne proponowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe. Jak dotąd,
udział towarzystw ubezpieczeń wzajemnych jest raczej niewielki.
Według szacunków z 2008 r., rynek ubezpieczeń zdrowotnych stanowi
obecnie do 2% całkowitej wartości rynku zdrowotnego (wydatki publiczne
+ wydatki prywatne), czyli około 1–1,2 mld zł, a liczba ubezpieczonych jest
szacowana na około 1,2–1,4 mln. Dane te obejmują zarówno klientów abonamentowych, stanowiących zdecydowaną większość ubezpieczonych, jak
i korzystających z klasycznych ubezpieczeń zdrowotnych, których liczna jest
szacowana na ok. 400 tys.4.
Jak się okazuje, wartość rynku klasycznych ubezpieczeń zdrowotnych
w naszym kraju jest znacząco mniejsza w stosunku do rynku abonamentów
medycznych. Abonamenty medyczne rozwinęły się w ciągu ostatnich dziesięciu
lat wobec nieobecności podobnej oferty ze strony towarzystw ubezpieczenio3
4
J. Monkiewicz (red.), Podstawy ubezpieczeń, Tom II – Produkty, Warszawa 2002., s. 433.
Rynek z dużym potencjałem, „Med-Info”, Wydanie Specjalne 2008, www.zdrowotne.
pl//index_fl.htm
43
wych. Obecnie na rynku działa ponad 100 medycznych firm abonamentowych.
W 2007 r. skorzystało z ich usług ponad 1,5 mln pacjentów, a w 2008 – według
szacunków – ponad 2 mln. Corocznie obroty firm abonamentowych zwiększają się nawet o kilkadziesiąt procent; w 2008 r. wzrosły aż o 30%5.
Rysunek 1
Rynek ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce według kryterium celu i rodzaju działalności
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE
Komercyjne
(for profit)
Oparte na zasadzie
rynkowej;
oferowane przez
komercyjne firmy
ubezpieczeniowe
oraz przez firmy
abonamentowe
Nienastawione na zysk
(non profit)
Oparte na zasadzie
wzajemności;
oferowane przez
towarzystwa ubezpieczeń
wzajemnych
Oparte na zasadach
solidarności społecznej
i równego dostępu
do świadczeń zdrowotnych;
oferowane w ramach
powszechnych
ubezpieczeń zdrowotnych
Źródło: B. Adamczyk-Kloczkowska, Komercyjne ubezpieczenia..., op. cit., s. 91.
Jak wynika z Zielonej Księgi, dokumentu przygotowanego dla Ministerstwa Zdrowia, do dziesięciu największych firm należy połowa rynku abonamentowego. Oferują one bardzo różne pakiety zdrowotne – od tańszych,
które zapewniają dostęp do podstawowych świadczeń zdrowotnych, po takie,
które zapewniają posiadaczom 24-godzinny dostęp do pogotowia ratunkowego, leczenia specjalistycznego, zabiegów chirurgicznych czy leczenia rehabilitacyjnego. Jednostkowa wartość abonamentu profilaktyczno-leczniczego
kształtuje się od 30 zł do ponad 1000 zł miesięcznie6.
Obecnie na rynku wyraźnie dominuje kilka największych podmiotów
i trwają procesy konsolidacyjne. Jednym z największych rynkowych graczy
jest Grupa Lux-Med, w ramach której działa obecnie 46 placówek ambulatoryjnej opieki medycznej: 19 pod marką LUX MED, 17 pod marką Medycyna
5
6
Kryzys zapuka do prywatnych?, „Rzeczpospolita” 26.01.2009.
Raport. Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Zielona Księga II, Warszawa 2008,
www.mz.gov.pl
44
Rodzinna, 10 pod marką PROMEDIS. Do grupy należy także Centrum Diagnostyki Obrazowej AVI oraz FADO – spółka oferująca diagnostykę mobilną.
Ponadto dzięki wspólnemu właścicielowi – instytucji finansowej Mid Europa
Partners grupa ściśle współpracuje z dysponującym 16 placówkami Centrum
Medycznym LIM. Z grupą współpracuje też ponad 900 poradni medycznych
w całej Polsce. Lux-Med świadczy usługi dla ok. 960 000 pacjentów – klientów
korporacyjnych i indywidualnych, wykupujących pakiety lub korzystających
z pojedynczych wizyt tzw. usług fee for service. Współpracuje również z firmami ubezpieczeniowymi oraz NFZ.
Inne duże firmy abonamentowe prezentuje tabela 1.
Tabela 1
Firmy abonamentowe na rynku polskim – przykłady
MEDICOVER
Posiada 20 własnych centrów medycznych w największych
miastach, 25 placówek przyzakładowych i współpracuje z ponad
500 placówkami medycznymi na terenie całej Polski. W skład
grupy wchodzą również: Medicover Ubezpieczenia, polski oddział
szwedzkiej spółki ubezpieczeniowej, Synevo – firma diagnostyki.
Firma obsługuje około 260 000 pacjentów.
ENEL-MED
Posiada 9 oddziałów własnych oraz 6 pracowni diagnostycznych.
Spółka obsługuje około 300 000 pacjentów, w tym 57 000 to
klienci korporacyjni. Współpracuje z około 400 partnerami
medycznymi na terenie całej Polski. Posiada własny szpital
w Warszawie.
CENTRUM
5 przychodni własnych w Warszawie i 1 w Białymstoku na
MEDYCZNE
zasadzie franchisingu. Własny szpital. Współpracuje ze 180
DAMIANA
partnerami medycznymi. Baza zarejestrowanych pacjentów liczy
ponad 800 000 osób, corocznie korzysta z usług firmy ponad
500 000 osób. Współpracuje z towarzystwami ubezpieczeniowymi.
EMC INSTYTUT
Wg informacji Spółki, największy w Polsce właściciel prywatnych
MEDYCZNY SA
szpitali (5) i 11 przychodni specjalistycznych oraz podstawowej
opieki zdrowotnej; jedna placówka w Waterford w Irlandii. Brak
danych o liczbie pacjentów oraz placówek partnerskich.
SWISSMED
Realizuje opiekę medyczną w sześciu przychodniach
CENTRUM
i wielospecjalistycznym szpitalu, będącym pierwszą tego typu
ZDROWIA
placówką w Polsce.
MEDICA POLSKA Jest organizacją świadczącą usługi medyczne dla branży morskiej,
zakładów pracy oraz pacjentów prywatnych. Działa w ramach
partnerstwa z prywatnymi i publicznymi zakładami opieki
zdrowotnej oraz towarzystwami ubezpieczeniowymi. Obsługuje
około 70 000 pacjentów, współpracuje z ponad 900 placówkami
na terenie całej Polski.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie S. Dąblewski, Abonament proszę, „Gazeta
Ubezpieczeniowa” 17.02.2009, www.gu.com.pl
45
Oferta podmiotów realizujących opiekę zdrowotną finansowaną w formie abonamentu ma generalnie charakter dodatkowy dla koszyka świadczeń
gwarantowanych przez system publiczny, a same świadczenia mają charakter
rzeczowy. W zamian za pobierany zryczałtowany abonament firmy abonamentowe zapewniają realizację świadczeń medycznych objętych abonamentem
w placówkach własnych lub we współpracujących zakładach opieki zdrowotnej. Proponują też możliwość skorzystania z jednorazowych wizyt lekarskich
i zabiegów, bez konieczności wykupu abonamentu. Główną grupą docelową
firm abonamentowych był jak dotąd klient korporacyjny, jednak od pewnego
czasu firmy te wprowadzają również produkty dla klientów indywidualnych
i ich rodzin, często w porozumieniu z towarzystwami ubezpieczeniowymi.
Koncentrują się głównie w ośrodkach wielkomiejskich, ale współpracujące
placówki są również zlokalizowane w małych i średnich miastach. Ze względu
na ograniczenia terytorialne oraz kwestie związane z medycyną pracy z tej
oferty produktowej korzystają przede wszystkim osoby zatrudnione, mieszkające w większych miastach.
Firmy abonamentowe proponują różne zakresy usług w zależności od
wybranego pakietu. Pakiety oferują usługi na określonych warunkach (bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub ze zniżką). W większości pakiety
zapewniają dostęp do usług ambulatoryjnych – konsultacji lekarskich i badań
diagnostycznych, w tym oczywiście do świadczeń z zakresu medycyny pracy.
Natomiast dostęp do świadczeń szpitalnych jest oferowany coraz częściej,
ale tylko w ramach najdroższych pakietów. Oprócz typowych usług, czyli
diagnostyki, konsultacji i prostych zabiegów, opieka abonamentowa oferuje wiele dodatkowych usług, jak np. zniżki na usługi stomatologiczne dla
posiadaczy tańszych pakietów czy możliwość skorzystania z rehabilitacji.
Świadczeniodawcy dysponują również własną kolumną transportu sanitarnego łącznie z karetkami reanimacyjnymi, zapewniają także wizyty domowe
lekarzy. Zabiegi chirurgiczne stanowią część drogich pakietów i zazwyczaj są
dokonywane w trybie krótkiej hospitalizacji (tzw. chirurgia jednego dnia).
Jeżeli firma nie dysponuje własnym szpitalem oraz blokiem operacyjnym
lub wymagane świadczenie nie może zostać tam wykonane, firmy proponują
koordynację hospitalizacji przez reprezentanta firmy w renomowanych zakładach publicznej służby zdrowia.
Dużą zaletą abonamentów medycznych jest uniezależnienie podpisania
umowy od wieku i stanu zdrowia przyszłego pacjenta, a także z reguły brak
karencji przy korzystaniu ze świadczeń. Ograniczeniem jest jednak zazwyczaj
konieczność korzystania tylko i wyłącznie z placówek należących do danej
sieci medycznej.
46
Od kilku lat na rynku firm abonamentowych jest obserwowana konsolidacja, która ma swoje dobre i złe strony. Dobre strony to przede wszystkim
dokapitalizowanie i wzmocnienie firm, natomiast negatywne rezultaty dotyczą
głównie tendencji oligopolistycznych, skutkujących solidarnym wzrostem cen
na usługi, pogorszeniem oferty, brakiem poprawy, a nawet pogorszeniem
oferty. Niektórzy obserwatorzy rynku twierdzą nawet, że prywatne sieci niebawem staną się niewydolne, podobnie jak społeczna służba zdrowia. Ze
względu na rosnącą liczbę klientów firmy medyczne zaczynają mieć problem
z wydłużającym się oczekiwaniem na wizyty. To problem nie tylko partnera
medycznego, ale także firm ubezpieczeniowych, które przekazują firmom
medycznym do obsługi pulę swoich klientów.
Rola klasycznych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce nie jest znacząca,
niemniej jednak ich rozwój jest dynamiczny i należy się spodziewać wzrostu
ich roli w nadchodzących latach. Pierwsze oferty odrębnych wyspecjalizowanych ubezpieczeń zdrowotnych w towarzystwach ubezpieczeniowych pojawiły
się dopiero od 2000 r. Przez długi czas jedynym oferowanym przez towarzystwa produktem, zawierającym elementy ubezpieczenia zdrowotnego, było
ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą. Firmy ubezpieczeniowe zaczęły
przygotowywać rozbudowane produkty ubezpieczenia zdrowotnego o szerokim zakresie świadczeń rzeczowych od momentu wprowadzenia zreformowanego systemu ubezpieczeń zdrowotnych zakładając, że w przyszłości staną
się one alternatywą lub uzupełnieniem świadczeń zdrowotnych, oferowanych
w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Towarzystwa ubezpieczeniowe
zaczęły także rozszerzać swoje oferty ubezpieczeń na życie o opcje związane
z ochroną zdrowia. Dotyczy to przede wszystkim grupowych ubezpieczeń na
życie, gdzie łatwo jest tak skalkulować dodatkową składkę na ryzyko zdrowotne, by opcja ta była dostępna cenowo i atrakcyjna ze względu na zakres
ochrony.
Według szacunków w 2007 r. pacjenci zapłacili za różnego typu ubezpieczenia związane ze zdrowiem około 500 mln zł, z czego klasyczne ubezpieczenia zdrowotne dały łącznie ok. 100–120 mln zł7. Obecnie główną barierą
rozwoju tego typu ubezpieczeń jest brak regulacji prawnych umożliwiających
ich działalność, niski poziom zamożności społeczeństwa oraz brak świadomości społecznej o konieczności finansowego zabezpieczenia się przed ryzykiem
przyszłych wydatków na zdrowie.
Obecnie można wykupić klasyczne ubezpieczenie zdrowotne w firmach
ubezpieczeniowych prowadzących ubezpieczenia majątkowe lub ubezpiecze7
Rynek z dużym potencjałem, „Med-Info”, op. cit.
47
nia na życie. Na razie polisy zdrowotne są w ofercie tylko kilku towarzystw:
PZU Życie SA, Allianz, Signal Iduna, InterRisk, TU Inter Polska, Axa, Compensa i Generali. Także firmy abonamentowe zaczynają oferować tego typu
produkty przy współpracy z towarzystwami ubezpieczeniowymi (np. Medicover Ubezpieczenia).
Ubezpieczenia zdrowotne są dostępne w formie indywidualnej bądź grupowej. Dominująca część ubezpieczeń dotyczy leczenia ambulatoryjnego
i gwarantuje dostęp do lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarzy specjalistów, podstawową i specjalistyczną diagnostykę, wizyty domowe oraz proste
zabiegi chirurgiczne. Oferty dla klientów instytucjonalnych, którzy są głównym odbiorcą ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, obejmują również medycynę pracy i programy profilaktyczne dla pracowników. Oferowane są także
grupowe rodzinne ubezpieczenia zdrowotne, zapewniające ochronę zarówno
osobie ubezpieczonej, jak i członkom najbliższej rodziny.
Polisy zdrowotne mogą być polisami niezależnymi lub mogą stanowić
suplement głównej umowy ubezpieczenia, zwykle polisy na życie. Towarzystwa
sprzedają polisy ubezpieczenia zdrowotnego w ramach umów dodatkowych,
które rozszerzają zakres ochrony umów ubezpieczenia na życie, uzależniając
ich zakup od posiadania umów głównych. Celem tych działań jest umożliwienie klientowi samodzielnej konstrukcji polisy, odpowiadającej jego indywidualnym potrzebom. Umowy dodatkowe są dobrowolne, można je zawrzeć
jednocześnie z umowami głównymi, jak również w dowolnym momencie ich
trwania. Ich ideą jest zabezpieczenie przed niespodziewanymi wydatkami,
związanymi z pobytem w szpitalu, wystąpieniem poważnego schorzenia czy
koniecznością wykonania operacji.
Wbrew powszechnej opinii ubezpieczenia zdrowotne przestały być usługami tylko dla wąskiego grona najlepiej zarabiających, gdyż dostępność zróżnicowanych pod względem zakresu i ceny pakietów pozwala na wybór polisy
według możliwości finansowych pacjenta. Najtańsze miesięczne składki za
polisy zdrowotne oscylują w granicach 40–50 zł, natomiast za polisy z pełną
opieką szpitalną musimy już zapłacić kilkaset złotych miesięcznie. Zaawansowane polisy szpitalne wciąż nie są zbyt popularne, oczywiście ze względu na
relatywnie wysoką cenę. Obecnie są w ofercie towarzystw Signal Iduna i PZU
Życie. Najszersze zakresy tych polis obejmują na przykład podwyższony standard pobytu w szpitalu, opiekę nad ciążą i porodem, wybór lekarza, operację
zaćmy, jaskry, tarczycy, koronografię i assistance medyczny.
Ubezpieczony korzysta bezgotówkowo z określonych świadczeń lekarzy
i w określonych instytucjach na terenie całego kraju, z którymi towarzystwo
zawarło kontrakty, a rozliczanie udzielanych świadczeń zdrowotnych odby-
48
wa się bezpośrednio między świadczeniodawcą a firmą ubezpieczeniową.
Niektórzy z ubezpieczycieli umożliwiają ubezpieczonym korzystanie z usług
różnych zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy na zasadzie swobodnego wyboru. W takim przypadku towarzystwo zwraca koszty świadczeń na podstawie
imiennego rachunku, do wysokości podanej w wykazie świadczeń objętych
polisą. Możliwości dostępu do placówek oferowane przez wybranych ubezpieczycieli obrazuje tabela 2.
Tabela 2
Sieć własna
zamknięta
X
X
X
X
X
X
Sieć własna
otwarta
Brak sieci
(zwrot kosztów)
X
Uniqa
X
Inter
X
Signal Iduna
Sieci
abonamentowe
Allianz
X
Hestia
X
AXA
InterRisk
1 placówka
Compensa
PZU Życie SA
Sieć świadczeniodawców u wybranych ubezpieczycieli
X
Źródło: X. Kruszewska, Oferta produktów ubezpieczeń zdrowotnych na rynku polskim, materiały z III Konferencji Naukowej Komitetu Medycyny Ubezpieczeń Życiowych
i Zdrowotnych Krajów Europy Środkowo-Wschodniej CEECLAM 2008, s. 15.
W zależności od ubezpieczyciela i wariantu wykupionego ubezpieczenia
ubezpieczony ma dostęp do lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarzy specjalistów. W niektórych przypadkach wizyty u wybranych specjalistów czy określone zabiegi mogą być odpłatne i objęte systemem zniżek (np. stomatologia
czy świadczenia rehabilitacyjne). Zamiast dostępu do usług czy produktów
medycznych niektóre z towarzystw gwarantują wypłatę określonego świadczenia w przypadku choroby. Wysokość świadczenia zależy od rodzaju stanu
chorobowego lub urazu bądź jest zryczałtowaną opłatą za każdy dzień pobytu
w szpitalu i nie jest zwrotem realnie poniesionych kosztów przez pacjenta.
49
Zakres i przedmiot ochrony jest ustalany indywidualnie przez każde towarzystwo. Najczęściej odpowiedzialnością są obejmowane:
− poważne zachorowania, które mogą wiązać się z koniecznością hospitalizacji (nowotwór, zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, udar
mózgu, niewydolność nerek, utrata wzroku, przeszczepy serca, płuc,
wątroby, trzustki lub nerki);
− pobyt w szpitalu, z gwarancją wypłaty określonej kwoty w zależności od
czasu trwania leczenia albo rodzaju operacji;
− wybrane operacje chirurgiczne w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub
choroby;
− inwalidztwo spowodowane wypadkiem, w tym trwała i częściowa niezdolność do pracy, leczenie za granicami kraju.
W ofercie towarzystw ubezpieczeniowych pojawiają się także odrębne,
wąsko wyspecjalizowane produkty ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczą one
zwykle ryzyk zachorowań na schorzenia, które stanowią poważny problem
epidemiologiczny. Są to na przykład ubezpieczenia na wypadek zachorowania
na raka piersi, nowotwór złośliwy czy chorobę Creutzfeldta-Jakoba.
Zazwyczaj polisy ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmują m.in. chorób
przewlekłych oraz chorób psychicznych, wad wrodzonych, chirurgii plastycznej oraz kosmetycznej wraz z ich następstwami. Ochroną ubezpieczeniową
nie są objęte również zatrucia alkoholem, narkotykami lub innymi środkami
odurzającymi lub psychotropowymi, a także samookaleczenia i próby samobójcze, czy leczenie skutków obrażeń doznanych w wyniku przestępstwa lub
wykroczenia ubezpieczonego. Wypłata świadczenia z danego tytułu może
wykluczać skorzystanie z niego ponownie przez pewien okres, lecz nie dotyczy to świadczeń będących następstwem nieszczęśliwych wypadków. Ponadto
odpowiedzialność towarzystwa jest wyłączona, jeśli stan zdrowia ubezpieczonego nie wymaga dalszego leczenia szpitalnego lub jeśli pobyt w szpitalu jest
konsekwencją leczenia choroby lub wypadku, z powodu której ubezpieczony
był wcześniej hospitalizowany, a wypisał się na własne żądanie. Ochroną na
ogół nie są także objęte pobyty w sanatoriach, ośrodkach rehabilitacyjnych
oraz placówkach leczenia odwykowego. Na rynku brakuje również usług dotyczących nśrodków pomocniczych (np. wózki inwalidzkie, protezy), pokrycia
kosztów leków oraz psychoterapii. Są one uwzględnianie w polisach śladowo.
W większości przypadków, a szczególnie przy ubezpieczeniach indywidualnych, towarzystwa ubezpieczeniowe wymagają wykonania badań medycznych przed przystąpieniem do ubezpieczenia oraz stosują okresy karencji.
Oznacza to, że mimo opłacania składki ubezpieczony nie może przez pewien
czas korzystać z całości bądź części usług objętych umową ubezpieczenia.
50
W ramach podsumowania zagadnień dotyczących ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów medycznych warto przyjrzeć się głównym różnicom między tymi produktami, co przedstawiono w poniższej tabeli.
Tabela 3
Ubezpieczenia zdrowotne a abonamenty medyczne – różnice
UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
ABONAMENT MEDYCZNY
Forma zawarcia umowy
Umowa ubezpieczenia
Umowa nienazwana – umowa
o świadczenie usług i na podstawie
art. 750 kodeksu cywilnego, można
do niej stosować przepisy o zleceniu
(umowa zlecenia uregulowana jest
w art. 734–752 kodeksu cywilnego).
Podstawa prawna
Kodeks cywilny
– Kodeks cywilny
– ustawa o działalności
ubezpieczeniowej
Nadzór
Komisja Nadzoru Finansowego
brak
Zakres świadczeń
– usługi ambulatoryjne (porady,
– usługi ambulatoryjne (porady,
badania, medycyna pracy)
badania, medycyna pracy)
– usługi i/lub świadczenia szpitalne
– usługi i/lub świadczenia szpitalne
jedynie w najdroższych pakietach
Skierowanie do specjalistycznych
nie
często
Zwrot kosztów za wykonanie badań, porad poza wskazanymi przychodniami
często
nie
Sieć placówek / przychodni
Sieci placówek zbudowane na podstawie Sieć własnych placówek i placówki
podpisanych umów o współpracy
współpracujące na podstawie umowy
o współpracy
Źródło: https://www.zdrowiedirect.pl
PODSUMOWANIE
Z przeprowadzonej analizy wynika, że oferta firm abonamentowych koncentruje się przede wszystkim w obszarze opieki ambulatoryjnej, zapewniając lepszy dostęp do świadczeń i wyższą ich jakość. Firmy abonamentowe
51
w zakresie opieki ambulatoryjnej dostarczają w ramach dodatkowej opłaty
usługi dostępne w ramach systemu publicznego, jednak ich cechą charakterystyczną jest lepszy poziom organizacji, redukujący wady sektora publicznego
oraz zapewnienie większego komfortu korzystania ze świadczeń i satysfakcji
klientów. Wraz ze wzrostem kosztu abonamentu oferta firm abonamentowych
rozszerza się, obejmując elementy hospitalizacji. Jednak rola abonamentów
w zapewnieniu lepszej dostępności i wyższej jakości opieki szpitalnej jest
bardzo ograniczona i nieprzejrzysta.
Oferta podmiotów sektora ubezpieczeniowego również opiera się na
opiece ambulatoryjnej, ale proponuje także opiekę szpitalną i ochronę ubezpieczeniową na wypadek poważnych zachorowań, które najczęściej wiążą się
z koniecznością hospitalizacji. Proponowana oferta świadczeniodawców jest
też bardziej rozbudowana niż w przypadku firm abonamentowych.
BIBLIOGRAFIA
Adamczyk-Kloczkowska B., Komercyjne ubezpieczenia zdrowotne, [w:] Ubezpieczenia osobowe, (red.) E. Wierzbicka, Warszawa 2008.
Dąblewski S., Abonament proszę, „Gazeta Ubezpieczeniowa” 17.02.2009,
www.gu.com.pl
Monkiewicz J. (red.), Podstawy ubezpieczeń, Tom II – Produkty, Warszawa 2002.
Rynek z dużym potencjałem, „Med-Info”, Wydanie Specjalne 2008, www.zdrowotne.pl//index_fl.htm
Wierzbicki E. (red.), Ubezpieczenia osobowe, Warszawa 2008
www.zdrowiedirect.pl
Kruszewska X., Oferta produktów ubezpieczeń zdrowotnych na rynku polskim,
materiały z III Konferencji Naukowej Komitetu Medycyny Ubezpieczeń Życiowych i Zdrowotnych Krajów Europy Środkowo-Wschodniej
CEECLAM 2008.
STRESZCZENIE
O tym, że publiczny system opieki zdrowotnej w Polsce znajduje się
w głębokim kryzysie, nie trzeba nikogo przekonywać. Wymaga on głębokich
reform strukturalnych, funkcjonalnych, przede wszystkim zaś zmiany zasad
finansowania opieki medycznej, a co za tym idzie reformy dopływu środków
do tego systemu.
52
Obywatele przyzwyczaili się już w dużej części do faktu, że o zdrowie
trzeba się troszczyć na własną rękę, oraz do tego, że zdrowie kosztuje i to
z każdym rokiem więcej.
Niepokojące jest jednak to, że z konieczności poniesienia kosztów na
ochronę zdrowia zdajemy sobie w większości sprawę dopiero wtedy, gdy się
pojawia choroba, kiedy trzeba zgłosić się do lekarza. Wtedy wydatki te są
w wielu przepadkach bardzo znaczące. W niewielkim stopniu społeczeństwo
zdaje sobie sprawę z tego, że można uniknąć sytuacji, w których musimy wydawać w krótkim czasie duże kwoty, znacznie przekraczające bieżące możliwości
finansowe domowego budżetu. Instrumentem, który pozwala zapewnić stały
dostęp do komercyjnej opieki medycznej bez ponoszenia wysokich doraźnych
kosztów, są m.in. ubezpieczenia zdrowotne.
Prognozy wskazują na to, że w ciągu kilku najbliższych lat wraz ze wzrostem świadomości ubezpieczeniowej Polaków przy pogłębiającym się kryzysie
publicznej opieki medycznej komercyjne ubezpieczenia zdrowotne będą coraz
popularniejsze na polskim rynku.
SUMMARY
We all know, that public health care system in Poland is in deep crisis. It
require deep structural reform but first of all change principles of financing
health care system in Poland.
Citizens are used to pay for the health care services, and that this cost
more in each year.
It is worrying that majority of Poles realize in case of serious illness the
cost of health care. In this case very often cost are so big that people are
unable to cover this costs from their running mothly budget. Only small part
of society is aware of possibility to avoid necessity of spending more money
than thay have in a short of time. Health care insurance are one of the tools
which allow us to benefit from private health care and avoid high costs in
case of serious illness.
Predictions shows that in a few years time commercial health care insurance will be more popular because of higher insurance awareness and deeper
public health care system in Poland.
Ewelina Nojszewska
DOSTĘPNOŚĆ LEKÓW ONKOLOGICZNYCH
W POLSCE
NA TLE KRAJÓW EUROPEJSKICH
WSTĘP
Za nieustające i bezowocne reformowanie systemu ochrony zdrowia
w Polsce płacą pacjenci, a dla chorych na raka sytuacja jest szczególnie trudna. Stan polskiej onkologii w obiektywny sposób pokazują wyniki analizy
przedstawione w tzw. Raporcie Sztokholmskim1. Ujawniają one wskaźniki
zarówno medyczne, jak i finansowe. Ponadto Polska zajmuje ostatnie miejsce
w Europie pod względem pięcioletniej przeżywalności. Wskaźnik względnej
przeżywalności standaryzowany dla wieku2 w latach 1990–1994 wyniósł 29%,
co stanowiło najniższą wartość3. Dla przykładu, w analizowanym okresie
w Czechach wartość tego współczynnika wyniosła 36,1%, a w Austrii 56,6%.
Niskie nakłady finansowe na onkologię, złe wskaźniki charakteryzujące stan
pacjentów onkologicznych wymagają wnikliwej analizy stanu onkologii w Polsce, także na tle innych krajów europejskich.
Artykuł składa się z dwóch części. W pierwszej są przedstawione skutki finansowe i gospodarcze zachorowań na raka, a w drugiej uwaga jest
skoncentrowana na problemie polityki zdrowotnej, jakim jest leczenie onkologiczne.
1
2
3
N. Wilking, B. Jonsson, Comparator Report on Patient Access to Cancer Drugs in Europe,
Karolinska Instytut, Stockholm, Sweden, 2009. Raport obejmuje 28 krajów, z czego 25
to kraje UE (oprócz Cypru i Malty) plus Islandia, Norwegia i Szwajcaria.
Age-standardised relative survival.
Eurocare-3, 2003, http://www.euphix.org/object_document/o4904n27135.html#begin_
inhoud
54
EKONOMICZNE
KONSEKWENCJE ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY
Zachorowalność na nowotwory w Europie charakteryzuje wzrost zachorowań przy jednoczesnym zmniejszeniu się śmiertelności dzięki lepszym metodom leczenia i wcześniejszego wykrywania choroby.
Rysunek 1
Wskaźnik zachorowań standaryzowany dla wieku4
Rysunek 2
Wskaźnik śmiertelności standaryzowany dla wieku5
4
5
Na podstawie J. Ferlay, P. Autier, M. Boniol, M. Colombet, P. Boyle, Estmates of the
cancer incidence and mortality in Europe in 2006, s. 585.
Ibidem, s. 586.
55
E. NOJSZEWSKA, Dostępność leków onkologicznych w Polsce na tle krajów europejskich
Wskaźnik zachorowań standaryzowany dla wieku (rys. 1) pokazuje, że
Polska plasuje się wśród wartości średnich europejskich. Natomiast ze wskaźnika śmiertelności standaryzowanego dla wieku (rys. 2) wynika, że zbyt wielu
Polaków umiera na raka w porównaniu do obywateli krajów europejskich.
Przeżywalność jest bardzo zróżnicowana (tabela 1), na co wpływa wiele
czynników np. czynniki obiektywne, jak rodzaj nowotworu, poziom rozwoju
gospodarczego kraju, a także czynnik, na który możemy oddziaływać, czyli
polityka realizowana przez resort zdrowia determinująca np. wielkość nakładów na onkologię. I z tego badania wynika, że pięcioletnia przeżywalność
w Polsce należy do najniższych w Europie.
Tabela 1
Wskaźnik względnej 5-letniej przeżywalności standaryzowany dla wieku,
w latach 2000–20026
Kraje
Pięć krajów z największymi Szwecja
osiągnięciami
Islandia
Finlandia
Austria
Belgia
Pięć największych krajów UK
Niemcy
Włochy
Hiszpania
Francja
Kraje w najtrudniejszej
Polska
sytuacji
Czechy
Wszystkie
Wszystkie
nowotwory złośliwe nowotwory złośliwe
– mężczyźni
– kobiety
60,3
61,7
57,7
61,8
55,9
61,4
55,4
58,0
53,2
61,6
[40,2–48,1]
[48,0–54,1]
50,0
58,8
49,8
59,7
49,5
59,0
b.d.
b.d.
38,8
48,3
37,7
49,3
Ciężar chorób, w tym nowotworowych, zazwyczaj mierzy się przy wykorzystaniu miernika skonstruowanego przez WHO i Bank Światowy nazwanego DALYs7. W 2002 r. w Europie rak spowodował stratę o wartości ponad
10 mln DALYs, jego udział w stracie wywołanej wszystkimi chorobami wyniósł
średnio 16% (od ok. 11% w Estonii do prawie 18% w Holandii). W Polsce
6
7
Raport Sztokholmski, s. 11.
Disability adjusted life years (lata życia skorygowane niesprawnością), jedno DALY
reprezentuje jeden stracony rok „zdrowego” życia i obciążenia chorobą jako pomiaru
luki między rzeczywistym stanem zdrowia, a sytuacją idealną, gdy każdy żyje w pełnym
zdrowiu do starości bez chorób i niesprawności. (Definicja i wprowadzenie do mierzenia
np. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/index.html)
56
w analizowanym roku wszystkie choroby doprowadziły do straty prawie 6 mln
DALYs, z czego nowotwory – prawie 1 mln DALYs, co daje średni europejski
udział – 15,78%8.
Konsekwencje społeczne chorób nowotworowych można przedstawiać
również w wymiarze pieniężnym, koncentrując się zarówno na wartości zasobów zużytych do leczenia, jak i na wartości produkcji niewytworzonej z powodu choroby. Dlatego koszty dzielimy na bezpośrednie, które obejmują przede
wszystkim profilaktykę i leczenie, oraz koszty pośrednie obejmujące stratę
produkcji spowodowaną chorobą, niesprawnością i śmiercią.
Tabela 2
Wydatki na zdrowie i bezpośrednie koszty leczenia raka w 2007
(kraje z tabeli 1)9
Kraj
Szwecja
Islandia
Finlandia
Austria
Belgia
UK
Niemcy
Włochy
Hiszpania
Francja
Polska
Czechy
Europa
Udział
wydatków
na zdrowie
w PKB, %
9,2
9,4
7,5
10,2
9,6
8,2
10,7
8,9
8,2
11,2
6,2
7,1
Wydatki
Udział
Wydatki
na
wydatków
na zdrowie
zdrowie,
onkologicznych
per capita,
mln
w wydatkach
€ PPS
€ PPS
na zdrowie, %
26 333
2 890
7,2
936
3 042
6,4
11 488
2 177
4,4
26 780
3 227
6,4
29 863
2 821
6,4
144 223
2 356
5,6
247 058
3 001
7,2
132 778
2 245
6,4
97 582
2 194
6,4
196 469
3 099
6,6
31 537
827
5,0
14 820
1 441
5,0
1 182 725
2 336
6,3
Bezpośrednie
wydatki
onkologiczne
per capita,
€ PPS
207
195
95
207
181
132
216
144
14
205
41
72
148
Wysokość wydatków na ochronę zdrowia, a szczególnie na onkologię jest
zróżnicowana w Europie i oczywiście determinuje dostępność leczenia dla
pacjentów nowotworowych. Wysokość wydatków nie jest jedynym czynnikiem określającym dostępność, gdyż należy uwzględnić zaopatrzenie w sprzęt,
dostępność leków, a przede wszystkim organizację procesu leczenia w tym
zarządzanie chorobą. Wydatki na leczenie onkologiczne w Europie w 2004 r.
8
9
Na podstawie: Raport Sztokholmski, s. 17.
57
wyniosły średnio €125 per capita i stanowiły 6,4% całkowitych wydatków na
ochronę zdrowia10. W 2002 r. udział wydatków onkologicznych w wydatkach
na ochronę zdrowia wyniósł w Polsce (a także w Czechach i na Węgrzech)
około 5%11. Przy niskich wydatkach całkowitych na ochronę zdrowia kwoty
kryjące się za i tak najniższym w Europie udziałem procentowym są zdecydowanie mniejsze niż średnia europejska. Wydatki na zdrowie, w tym bezpośrednie koszty onkologiczne, przedstawia tabela 2.
Dane z tabeli pokazują, że finansowa sytuacja polskiej onkologii jest bardzo trudna. Świadczy o tym udział polskich bezpośrednich wydatków per
capita w średniej europejskiej wynoszący 28%. Są oczywiście kraje, w których
wydatki bezpośrednie per capita są jeszcze niższe (Rumunia €22, Bułgaria
€29, Litwa €35, Estonia €36, Łotwa €37), ale na drugim europejskim biegunie
jest Szwajcaria €254 czy Norwegia €269.
Rysunek 3
Wartość sprzedaży leków przeciwnowotworowych
w krajach europejskich w 2007 r., €/100 000 ludności12
Brak danych dla: Grecji, Irlandii, Luksemburga i Portugalii.
Hospitalizacje mają największy udział w kosztach bezpośrednich leczenia onkologicznego. Zmienia się jednak sposób leczenia, gdyż skróceniu
10
11
12
N. Wilking, B. Jonsson, A global comparison…
N. Bosanquet, J. Attridge, K. Sikora, Can the new EU members catch up in cancer care,
Eurohelath 2005, Vol. 11, No. 1, 6–9.
58
ulega czas pobytu w szpitalu, a rośnie udział leczenia ambulatoryjnego, co
przekłada się na obniżanie kosztów przy zwiększającej się liczbie pacjentów.
Oszczędności na kosztach hospitalizacji stały się możliwe dzięki inwestycjom
w badania szczególnie nad metodami leczenia. Jednocześnie rosną koszty
leków, a także ich udział w bezpośrednich kosztach leczenia, co więcej szacuje się dalszy wzrost wydatków na leki13. Spowodowane jest to m.in. tym,
że pojawiły się nowe wskazania dla starych leków, a przede wszystkim nowe,
dużo droższe leki przy rosnącej liczbie zachorowań. Wartość sprzedaży leków
przeciwnowotworowych w 2007 r. przedstawia rys. 3, z którego wynika, że
pacjenci w Polsce należą do tych, którzy otrzymują najmniej leków.
Wartość sprzedaży leków onkologicznych w Europie w latach 1998–2007
wzrosła z €400 000/100 000 mieszkańców do €2 200 000/100 000 mieszkańców.
Przyczyniła się do tego m.in. rosnąca sprzedaż leków nowych, a więc bardziej
skutecznych. Jednakże wielkość sprzedaży leków generycznych również wzrosła, gdyż są tańsze, a rośnie liczba pacjentów. Udział leków poszczególnych
generacji w wartości sprzedaży w 2007 r. przedstawia rys. 4. Polskę charakteryzuje małe wykorzystywanie leków wprowadzonych do sprzedaży po 2002 r.
Rysunek 4
Udział w 2007 r. w całkowitej sprzedaży leków wprowadzonych na rynek
w wyznaczonych przedziałach czasu14
Brak przynajmniej części danych dla: Grecji, Irlandii, Luksemburga i Portugalii.
13
14
Przykładowo w Szwecji szacuje się wzrost kosztów leków onkologicznych z 2,5 mld SEK
w 2007 r. do 4,8 mld SEK w 2022 r., co daje 15–20% wzrost rocznie.
Ibidem, s. 45.
59
Z wykresu wynika, że wszystkie kraje stosują przede wszystkim leki generyczne, ale dostępność leków nowych i najnowszych, a więc najskuteczniejszych,
przekłada się na liczbę wyleczonych pacjentów i przeżywalność pięcioletnią.
Jest to jedna z przyczyn najniższej w Europie przeżywalności pięcioletniej,
z jaką mamy do czynienia w Polsce.
Rak piersi wymaga intensywnego leczenia farmakologicznego. Podstawowym lekiem jest docetaxel, rys. 5 przedstawia wielkość stosowania tego
preparatu w 2007 r. przy gwałtownie rosnącej liczbie zachorowań.
Rysunek 5
Wykorzystanie docetaxelu w leczeniu raka piersi w 2007
r.15
Preparat ten jest ponadto wykorzystywany przy leczeniu raka płuc, prostaty i nowotworów
gastrycznych.
W Polsce, na tle krajów europejskich, wielkość sprzedaży innych leków
mających zastosowanie w leczeniu innych nowotworów wygląda podobnie.
Dostępność tych leków jest bardzo mała, szczególnie na tle późnego, często
zbyt późnego diagnozowania choroby.
Wydatki pośrednie jest jeszcze trudniej mierzyć niż bezpośrednie przede
wszystkim dlatego, że jest ponad 200 rodzajów raka, a każdy prowadzi do
innego ograniczenia możliwości produkcyjnych chorych. Największe straty
w latach przepracowanych wywołuje rak płuc i piersi, szacuje się, że ten ostat15
Ibidem, s. 51.
60
ni prowadzi do kosztów pośrednich stanowiących 70% kosztów całkowitych.
Ważny jest również rozkład wieku chorych i przykładowo rak prostaty dotyczy
starszych emerytowanych mężczyzn, więc straty w latach przepracowanych
będą niewielkie, a białaczka często atakuje dzieci, co przekłada się na nieprzepracowane lata dla nich samych i dla opiekunów16. Z ekonomicznego punktu
widzenia jest ważne skracanie się okresu niezdolności do pracy u chorych,
czyli zmniejsza się produkt niewytworzony przez chorych na raka.
Koszty leczenia onkologicznego, w tym lekarstw, rosną gwałtownie, ale
cały czas są niewspółmiernie niskie w porównaniu do kosztów spowodowanych przez nowotwory, kosztów zarówno medycznych, jak i społecznych.
L ECZENIE
ONKOLOGICZNE JAKO PROBLEM POLITYKI ZDROWOTNEJ
Nowotwory stanowią jedno z największych wyzwań nie tylko medycznych,
ale i dla organizacji leczenia, a także dla polityki zdrowotnej. Przyczyn wzrostu zachorowań jest wiele i są one złożone. Leczenie w zależności od rodzaju
nowotworu jest długotrwałe i kosztowne, a co najgorsze – choroba wraca.
W 2003 r. leczenie onkologiczne mieszkańca jednego z 19 krajów17 wyniosło średnio €120, a wydano około €54 mld. Wydatki poniesione we Francji,
Niemczech, Włoszech, Hiszpanii i UK stanowiły ponad 75% całości wydatków18. W Polsce per capita wydano w omawianym roku €34, a udział polskich
wydatków w wydatkach 19 analizowanych krajów wyniósł 2%, przy udziale
ludności polskiej w liczbie ludności tych 19 krajów wynoszącym 8,5%. Oczywiście, zamożność gospodarcza przekłada się na możliwości finansowe, ale
zdrowie społeczeństwa, chociażby ze względu na koszty pośrednie, powinno
być traktowane priorytetowo.
O jakości polityki zdrowotnej w odniesieniu do chorób onkologicznych
świadczą również pośrednio dane liczbowe dostępne w kraju, a także rodzaj
i ilość przeprowadzanych analiz. Na podstawie danych i bibliografii19 można
spostrzec, że nie można porównać kosztów ponoszonych w Polsce na hospi16
17
18
19
W 2004 r. w Niemczech stracono 490 000 lat pracy z powodu raka, co stanowiło 11,6%
wszystkich utraconych lat pracy w tym roku. Mnożąc stracone lata pracy przez średni
koszt pracy wynoszący €45 000 otrzymujemy €22 mld.: ibidem, s. 21.
Były to: Austria, Belgia, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Grecja, Węgry,
Irlandia, Włochy, Holandia, Norwegia, Polska, Portugalia, Hiszpania, Szwecja, Szwajcaria, UK.
N. Wilking, B. Jonsson, A pan-European comparison…, s. 11.
Ibidem, ss. 12, 16
61
talizacje, opiekę ambulatoryjną i leki do kosztów ponoszonych w innych krajach, gdyż brak jest odpowiednich danych.
W przytaczanym opracowaniu przedstawiono koszty leków onkologicznych w analizowanych 19 krajach europejskich. Niestety, w odniesieniu do
Polski pojawiają się jedynie szacunki na podstawie danych dla Węgier20.
Wielkość kosztów pośrednich jest przedstawiana w raportach na przykładzie Niemiec, Szwecji i innych krajów. Nigdy dla Polski. Czy ten rodzaj
kosztów jest pomijany przy formułowaniu polskiej polityki zdrowotnej?
Kolejnym sposobem spojrzenia na jakość i dostępność leczenia onkologicznego, a przede wszystkim leków jest przeanalizowanie badań poświęconych
nowym lekarstwom, które są prowadzone ze środków zarówno publicznych,
jak i prywatnych, w tym charytatywnych. Szacuje się, że europejski przemysł
farmaceutyczny wydaje rocznie na te badania €2,1 – €2,5 miliardów. Około
15% wydatków na badania tego przemysłu przypada na leki onkologiczne, a to
jest 2–4 razy więcej niż udział przychodów ze sprzedaży leków onkologicznych
(3,5–7%) w całkowitych przychodach ze sprzedaży. W latach 1987–2004 8,1%
wszystkich nowych leków wprowadzonych na rynek europejski stanowiły leki
nowotworowe (45 spośród 555 nowych substancji chemicznych)21.
W roku fiskalnym 2002/2003 wydatki na badania nad lekami nowotworowymi w jednym z 19 analizowanych krajów wyniosły średnio €44,3 mln przy
medianie równej €3,9 mln. Zróżnicowanie w zaangażowaniu w badania jest
bardzo duże i tak w trzech krajach (UK, Francja, Niemcy) wydatki przekroczyły po €100 mln, w dziewięciu krajach (Włochy, Holandia, Szwecja, Belgia,
Dania, Norwegia, Hiszpania, Finlandia, Irlandia) – po ponad €10 mln, a 10
krajów wydało mniej niż po €1 mln. Polska, niestety, zalicza się do grupy
krajów, w których badania nad lekami onkologicznymi są symboliczne22.
Dostępność na rynku leków onkologicznych jest kolejnym czynnikiem
determinującym skuteczność leczenia, który z kolei jest zdeterminowany przez
polityków i urzędników realizujących politykę zdrowotną. W grę wchodzi
wiele składowych, jak proces uznawania skuteczności klinicznej, negocjacje
cenowe z producentem, ustalanie budżetu szpitalnego, podejmowanie decyzji
o refundacji… . Tabela 3 przedstawia dane dotyczące czasu niezbędnego,
aby lek można było kupić i stosować od momentu jego klinicznej akceptacji
w poszczególnych krajach. Przeciętny czas w Polsce wyniósł 2190 dni, a drugi
najdłuższy okres spośród analizowanych 19 krajów to 453 dni na Słowacji.
20
21
22
Ibidem, s. 14.
Ibidem, s. 58.
Ibidem, s. 59.
62
Mediana czasu akceptacji nowego leku onkologicznego wyniosła 418 dni. Nie
tylko brakuje w Polsce pieniędzy, ale panują bardzo niesprzyjające warunki
legislacyjne dla skuteczności leczenia onkologicznego.
Tabela 3
Przeciętny czas opóźnienia między akceptacją kliniczną/dopuszczeniem na rynek
i dostępnością w sprzedaży w latach 2000–2004, stan z dnia 31 XII 2004 r.
(kraje z tabeli 1 bez Islandii, ale z USA)23
Kraj
Liczba
produktów
Szwecja
Finlandia
Austria
Belgia
UK
Niemcy
Włochy
Hiszpania
Francja
Polska
Czechy
USA
68
76
69
69
86
82
66
64
55
106
62
100
Przeciętne
opóźnienie
między decyzją
o dopuszczeniu
a dostępnością
122
226
82
435
0
0
345
327
431
2190
389
0
Maksymalne
opóźnienie
między decyzją
o dopuszczeniu
a dostępnością
1173
1293
994
1094
0
0
1049
1382
1393
2190
1461
0
Minimalne
opóźnienie
między decyzją
o dopuszczeniu
a dostępnością
0
0
0
28
0
0
26
0
58
2190
31
0
Alokacja zasobów w służbie zdrowia, a szczególnie w onkologii, stanowi
jedną z determinant skuteczności klinicznej. Ocena ekonomiczna polegająca m.in. na badaniu zależności koszty – efektywność jest jedną z metod
wykorzystywanych przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych. Ponownie przy
omawianiu tego zagadnienia24 są wymieniane różne narzędzia oceny ekonomicznej w poszczególnych krajach, ale nie w Polsce. Czy to oznacza, że nie
przeprowadza się ocen i analiz ekonomicznych?
Przeglądając dorobek i dane w bazach Agencji HTA, można spostrzec, że
właściwie nie ma w niej wkładu Polski25.
Na tle danych finansowych i realizacji polityki zdrowotnej tabela 4 przedstawia dane dotyczące przeżywalności 1-rocznej, 5-letniej i liczby przypadków
23
24
25
Ibidem, s. 74.
Ibidem, ss. 75–76.
Raport Sztokholmski, ss. 91–100.
63
w ciągu roku. Stopa przeżywalności 1-rocznej w Polsce jest najniższa spośród wszystkich analizowanych krajów. W przypadku przeżywalności 5-letniej
ostatnie miejsce zajmuje razem z Węgrami.
Tabela 4
Przeżywalność i roczna liczba przypadków (kraje z tabeli 1)26
Kraj
Szwecja
Islandia
Finlandia
Austria
Belgia
UK
Niemcy
Włochy
Hiszpania
Francja
Polska
Czechy
Stopa 1-rocznej
przeżywalności (%)
81
80
79
80
78
67
76
74
74
81
63
68
Stopa 5-letniej
przeżywalności (%)
62
63
59
61
58
48
58
55
56
61
42
47
Liczba przypadków
w ciągu roku
42 670
1 071
21 078
36 517
51 874
276 590
407 912
292 003
161 748
268 742
134 569
46 802
Konfrontacja dostępności leków nowej generacji z danymi o przeżywalności pozwala stwierdzić, że stosowanie leków nowej generacji oznacza
zwiększenie wskaźnika przeżywalności standaryzowanego dla wieku o około
50–60% w pierwszych 6 latach po dokonaniu diagnozy27.
PODSUMOWANIE
Jednej trzeciej zachorowań na nowotwory złośliwe można zapobiec, jedną
trzecią wcześniej zdiagnozować i wyleczyć twierdzą onkolodzy w Polsce28. Zbyt
mała ilość pieniędzy dostępnych dla polskiej onkologii to tylko pierwsza
odsłona problemu. Organizacja procesu leczenia, w tym zarządzanie choro26
27
28
N. Wilking, B. Jonsson, A pan-European comparison…, s. 89.
F.R. Lichtenberg, The impact of new drug launches on longevity: evidence from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982–2001, NBER, Working Paper No. 9754,
2003.
Onkologia ciągle niedofinansowana w: http://www.gazetalekarska.pl/xml/nil/gazeta/
numery/n2009/n200905/n20090514
64
bą, stanowią następną odsłonę. Wydaje się jednak, że pierwotną przyczyną
zajmowania ostatniego miejsca w Europie w leczeniu onkologicznym jest brak
sformułowania polityki zdrowotnej oraz priorytetów w onkologii na podstawie
analiz i ocen ekonomicznych.
BIBLIOGRAFIA
Bosanquet N., Attridge J., Sikora K., Can the new EU members catch up in
cancer care, Eurohelath 2005, Vol. 11, No. 1, 6–9.
Ferlay J., Autier P., Boniol M., Colombet M., Boyle P., Estmates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006, Annals of Oncology 18:
581–592, 2007.
Koton-Czarnecka M., Leczenie onkologiczne: nierówny dostęp w krajach Europy, Puls Medycyny, nr 21 (118), 19 X 2005.
Lichtenberg F.R., The impact of new drug launches on longevity: evidence
from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982–2001, NBER,
Working Paper No. 9754, 2003.
Lutz J.M., Francisci S., Mugno E., Usel M., Pompe-Kirn V., Coeberg J.-W.,
M. Bielska-Lasota, Cancer prevalence in Central Europe: the EUROPREVAL Study, Annals of Oncology 14: 313–322, 2003.
Wilking N., Jonsson B., Market access for cancer drugs and the role of health
economics, Annals of Oncology 18 (Suplement 3): iii55–iii66, 2007.
Wilking N., Jonsson B., The burden and cost of cancer, Annals of Oncology
18 (Suplement 3): iii8–iii22, 2007.
Wilking N., Jonsson B., A global comparison regarding patient access to cancer
drugs, Annals of Oncology 18: iii1–iii77, 2007.
Wilking N., Jonsson B., A pan-European comparison regarding patient access
to cancer drugs, Karolinska Instytut, Stockholm School of Economics,
Stockholm, Sweden, 2009.
Wilking N., Jonsson B., Comparator Report on Patient Access to Cancer Drugs
in Europe, Karolinska Instytut, Stockholm, Sweden, 2009.
STRESZCZENIE
Artykuł przedstawia różne rodzaje kosztów choroby nowotworowej ponoszonych przez jednostkę, społeczeństwo i gospodarkę, takie jak zachorowalność, śmiertelność koszty zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie. W Polsce
65
i Europie zachorowalność rośnie przy zmniejszającej się śmiertelności dzięki
programom screeningowym i ulepszonym metodom leczenia. Wydatki na
onkologię rosną, ale zbyt wolno, szczególnie na tle kosztów powodowanych
przez tę chorobę, przede wszystkim na tle innych chorób. Dostępność do
leków onkologicznych (szczególnie innowacyjnych) jest niewystarczająca
w Polsce szczególnie na tle innych krajów europejskich. Wydatki na leki
rosną, ale w zbyt wolnym tempie.
SUMMARY
This paper presents different aspects of burden of cancer to individual,
society and economy in terms of incidence, mortality as well as direct and
indirect costs associated with cancer. European and Polish cancer incidence
is increasing and mortality decreasing indicating the impact of screening
programs and improvements in treatment. Spending on cancer is increasing
but too low and still not in parity with the relative burden of cancer compared
to other diseases. Accessibility to cancer drugs (especially innovative drugs!)
is not sufficient in Poland and in comparison to European countries. The cost
of drugs is increasing but at too low rate.
Błażej Łyszczarz
EFEKTYWNOŚĆ WYKORZYSTANIA ZASOBÓW
OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE
– PERSPEKTYWA REGIONALNA
WPROWADZENIE
Efektywność jest jedną z najważniejszych kategorii służących do opisu
procesów gospodarowania podmiotów rynkowych i innych jednostek decyzyjnych. Zagadnienia związane z efektywnością są przedmiotem coraz żywszego
zainteresowania także w obszarze badań nad opieką zdrowotną. Dynamiczny
wzrost wydatków na sektor zdrowotny w ostatnich dekadach sprawił, że perspektywa ekonomiczna – w tym także analizy efektywności – współcześnie
dominuje nad epidemiologicznym i socjologicznym podejściem do polityki
zdrowotnej1. Osiągnięcie wysokiego poziomu efektywności funkcjonowania
systemu opieki zdrowotnej jest jednym z najważniejszych celów współcześnie
wprowadzanych reform w tym sektorze. W wyznaczaniu kierunków reformowania powinny być brane pod uwagę liczne uwarunkowania, w tym m.in.
zróżnicowanie regionalne w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej. Biorąc pod
uwagę, że skuteczna implementacja nowych rozwiązań systemowych wymaga
zdiagnozowania obecnego stanu systemu, w artykule podjęto próbę oceny
efektywności wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej w Polsce. Posłużono
się w tym celu ujęciem regionalnym.
Celem badania jest oszacowanie efektywności technicznej, z jaką 66 podregionów2 w Polsce wykorzystuje kadrowe i rzeczowe zasoby opieki zdrowotnej
w celu osiągnięcia pozytywnych efektów zdrowotnych. Przyczyny wyboru podregionów jako podmiotów badania są następujące. Z jednej strony stanowią
1
2
W.C. Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Vesalius,
Łódź–Kraków–Warszawa 1996, s. 92–93.
Podregiony odpowiadają poziomowi NUTS 3 w klasyfikacji jednostek terytorialnych
Unii Europejskiej.
B. ŁYSZCZARZ, Efektywność wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej w Polsce…
67
one relatywnie homogeniczną grupę w porównaniu np. z powiatami. Zróżnicowanie w wielkości zasobów zaangażowanych w opiekę zdrowotną między
powiatami jest tak duże, że w zasadzie uniemożliwia poprawne wnioskowanie. Z drugiej strony obserwacja podregionów pozwala na zaobserwowanie
pewnego zróżnicowania terytorialnego w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej,
które nie może zostać zauważone na poziomie wojewódzkim. Informacje
dotyczące wewnętrznego zróżnicowania poziomu nakładów w opiece zdrowotnej oraz stanu zdrowia w poszczególnych województwach ulegają zatarciu,
kiedy są obserwowane średnie dla województw. Dlatego też wydaje się, że
grupa 66 podregionów jest optymalną z punktu widzenia możliwości pomiaru
efektywności w aspekcie terytorialnym.
EFEKTYWNOŚĆ
W OPIECE ZDROWOTNEJ
Efektywność jest pojęciem wieloznacznym, a wiele definicji określa efektywność w sposób bardzo ogólny, wręcz intuicyjny. Pod nazwą efektywności
odnaleźć można różne znaczeniowo pojęcia, stąd jest konieczne doprecyzowanie, jakiego rodzaju efektywności dotyczą rozważania. Rudawska rozróżnia
następujące aspekty efektywności w opiece zdrowotnej: rzeczowy, technologiczny, ekonomiczny, rynkowy, systemowy, polityczny, kulturowy, społeczny
i ekologiczny. Efektywność ekonomiczną rozpatruje z kolei w perspektywie
mikro- i makro3. Wydaje się, że z punktu widzenia podjętego tu badania
najbardziej użyteczną klasyfikację efektywności, która może być odniesiona
do funkcjonowania opieki zdrowotnej przedstawia Flood, wyróżniając efektywność alokacyjną, techniczną oraz dynamiczną4. Efektywność alokacyjna
oznacza odpowiednie rozmieszczenie rzadkich zasobów w celu zaspokojenia
zróżnicowanych potrzeb. Efektywność techniczna oznacza, że dane dobro
lub usługa są wytworzone przy wykorzystaniu najmniejszej możliwej ilości
zasobów. Efektywność dynamiczna opisuje sytuację, w której podmiot, gałąź
rynku lub struktura regulacyjna są na tyle elastyczne, że są w stanie reagować na zmieniające się otoczenie, w sposób zapewniający ciągłe zachowanie
efektywności technicznej5.
3
4
5
I. Rudawska, Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe i marketingowe, Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2007, s. 24.
C.M. Flood, International health care reform. A legal, economic, and political analysis,
Routledge, London 2000, s. 10.
Ibidem, s. 10.
68
Biorąc pod uwagę szacowanie efektywności w opiece zdrowotnej, najczęściej przedmiotem zainteresowania jest efektywność techniczna. Efektywność
alokacyjna jest pojęciem zdecydowanie trudniej poddającym się pomiarowi,
jako że jest często pochodną preferencji społecznych, a czynnik oceniany ma
cechy subiektywnego wyboru, co utrudnia ocenę. Przykładem jest określenie
optymalnego poziomu nakładów na sektor opieki zdrowotnej mierzony np.
odsetkiem wydatków na ten cel w PKB.
ZASTOSOWANIE
METODY
DEA
DO POMIARU EFEKTYWNOŚCI
TECHNICZNEJ
DEA (ang. data envelopment analysis) jest metodą z zakresu badań
operacyjnych pozwalającą na oszacowanie względnej efektywności produkcji w zbiorze podmiotów gospodarczych lub innych jednostek decyzyjnych.
Każda jednostka decyzyjna w procesie produkcyjnym wykorzystuje kombinację nakładów w celu wytworzenia kombinacji efektów. Kombinacje nakłady-efekty charakteryzujące wszystkie badane jednostki decyzyjne tworzą zbiór
możliwości produkcyjnych. Kombinacje leżące na krawędzi zbioru reprezentują proces produkcyjny efektywnych jednostek decyzyjnych. Jednostki, które
charakteryzują się mniej korzystną strukturą nakłady-efekty, są uważane za
nieefektywne. Status efektywności ma charakter względny. Oznacza to, że
jednostka decyzyjna jest efektywna w porównaniu z innymi z badanego zbioru. Włączenie jej do innego zbioru może wskazywać, że w tej grupie jest
ona nieefektywna, gdyż w niej znajdują się podmioty o bardziej korzystnej
kombinacji nakłady-efekty.
W zależności od dostępnych danych model DEA może służyć do oszacowania efektywności technicznej, kosztowej lub przychodowej. Zbadanie
dwóch ostatnich rodzajów efektywności wymaga, aby zarówno nakłady, jak
i efekty były wyrażone za pomocą wielkości monetarnych. Mniej restrykcyjne wymagania względem danych wejściowych w modelu efektywności są
konieczne przy szacowaniu efektywności technicznej. W tym przypadku jest
konieczna tylko znajomość wielkości fizycznych użytych w procesie produkcji
nakładów i wytworzonych efektów. Z uwagi na fakt, iż mechanizm cenowy
jest w opiece zdrowotnej poważnie zakłócony6, a efekty zdrowotne są trudne
do wyrażenia w jednostkach monetarnych oraz nie podlegają wymianie rynkowej, w pracy wykorzystano miernik efektywności technicznej.
6
I. Rudawska, Opieka zdrowotna…, op. cit., s. 27.
69
Metoda DEA pozwala na dwojaką orientację modelu. W modelu zorientowanym na nakłady oszacowaną nieefektywność interpretuje się jako proporcjonalną redukcję zużycia nakładów przy niezmienionym poziomie efektów. Z kolei
w modelu zorientowanym na efekty poziom nieefektywności oznacza możliwy
do osiągnięcia przyrost efektów przy niezmienionym poziomie nakładów.
Załóżmy, że każdy podmiot produkuje M efektów z wykorzystaniem
N nakładów. Dla każdego i-tego podmiotu wielkości te są reprezentowane odpowiednio przez wektory kolumnowe xi oraz qi. Macierz nakładów X
o wymiarach N × I oraz macierz efektów Q o wymiarach M × I reprezentują
dane dla wszystkich I podmiotów.
Model DEA zorientowany na efekty, zakładający zmienne efekty skali
w procesie produkcyjnym, opiera się na rozwiązaniu następującego zadania
programowania liniowego dla każdego badanego podmiotu:
max z,m z,
pod warunkami:
-zqi + Qm $ 0;
xi – Xm $ 0;
I1'm = 1, m $ 0,
gdzie z jest skalarem, a m jest I × 1 wektorem; 1 # z < ∞ i z – 1 jest proporcjonalnym przyrostem efektów, który może zostać osiągnięty przez i-ty
podmiot przy stałej ilości nakładów produkcji. 1/z z kolei definiuje się jako
wartość efektywności technicznej. Mieści się ona w przedziale [0,1].
Model DEA zorientowany na nakłady i zakładający istnienie zmiennych
efektów skali wymaga rozwiązania zadania programowania liniowego następującej postaci:
min i,m i,
pod warunkami:
-qi + Qm $ 0,
i xi – Xm $ 0,
I1'm = 1, m $ 0,
gdzie i jest skalarem i oznacza wartość efektywności oszacowaną dla i-tego
podmiotu, mieszczącą się w przedziale [0,1], a 1 – i oznacza proporcjonalną
redukcję nakładów, która może zostać osiągnięta przez i-ty podmiot przy
danej kombinacji efektów produkcji7.
7
T.J. Coelli et al., An introduction to efficiency and productivity analysis, wyd. 2, Springer,
New York 2005, s. 163, 172, 180.
70
SPECYFIKACJA
MODELI
Celem artykułu jest oszacowanie efektywności technicznej wykorzystania
zasobów opieki zdrowotnej w podregionach Polski. Zasoby te zostały opisane jako osobowe i rzeczowe nakłady: liczba lekarzy, liczba pielęgniarek
oraz łóżek szpitalnych zaangażowanych w każdym z badanych podregionów.
Efektem procesu produkcyjnego są pozytywne efekty zdrowotne, mierzone
czasem trwania życia kobiet i mężczyzn w poszczególnych regionach. Mierniki
nakładów i efektów przedstawiono w tabeli 1.
Efektywność techniczną oszacowano przy założeniu zmiennych efektów
skali. Oznacza to, że proporcjonalny wzrost nakładów (liczba lekarzy, pielęgniarek czy łóżek) nie prowadzi do proporcjonalnego przyrostu wskaźników
opisujących stan zdrowia.
Tabela 1
Nakłady i efekty w ocenie efektywności technicznej opieki zdrowotnej
Zmienna
Opis
Nakłady
Lekarze
Liczba lekarzy na 10 tysięcy ludności* (2007)
Pielęgniarki
Liczba pielęgniarek na 10 tysięcy ludności* (2007)
Łóżka szpitalne
Liczba łóżka w szpitalach ogólnych na 10 tysięcy
ludności (2007)
Efekty
Czas trwania życia kobiet
Czas trwania życia
mężczyzn
Przeciętne dalsze trwanie życia kobiet w wieku 0 lat
(2007)
Przeciętne dalsze trwanie życia mężczyzn w wieku 0 lat
(2007)
Objaśnienia: * – bez osób pracujących w uczelniach wyższych, NFZ, administracji państwowej, MON i MSWiA.
Źródło: Bank Danych Regionalnych oraz strona internetowa Głównego Urzędu Statystycznego.
WYNIKI
W tabeli 2 przedstawiono wyniki oszacowania efektywności technicznej
(TE), z jaką w poszczególnych regionach zasoby osobowe i rzeczowe opieki zdrowotnej są wykorzystywane w celu osiągnięcia pozytywnych efektów
71
zdrowotnych. Model 1 jest wariantem modelu DEA z orientacją na efekty,
z kolei model 2 jest modelem zorientowanym na nakłady. Oba modele identyfikują tą samą grupę podregionów jako efektywnych – wartość efektywności technicznej wynosi 1 dla podregionów: miasto Warszawa, krakowskiego,
nowosądeckiego, tarnowskiego, rzeszowskiego, poznańskiego, szczecińskiego
oraz gdańskiego. Aż trzy podregiony leżące w województwie małopolskim są
w pełni efektywne (TE = 1).
Najmniej efektywnymi podregionami są z kolei: miasto Łódź oraz katowicki, które zajmują końcowe pozycje w rankingu obu modeli, co wynika
przede wszystkim z niskiego poziomu wskaźników zdrowotnych w tych
podregionach. Ostatnia pozycja miasta Szczecina w modelu 2 z kolei jest
spowodowana relatywnie dużym zaangażowaniem zasobów, nie zaś niskim
poziomem wskaźników zdrowotnych. Biorąc pod uwagę województwa, niekorzystny obraz efektywności dotyczy w szczególności województwa śląskiego.
Żaden z podregionów wchodzących w jego skład nie osiąga efektywności na
poziomie plasującym go w pierwszej połowie rankingu. Wyniki oszacowania
dla modelu 2 wskazują ponadto, że wśród dziesięciu najniżej ocenionych
podregionów aż połowa leży w województwie śląskim.
Tabela 2
Efektywność techniczna wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej
w podregionach
Region Województwo
centralny
łódzkie
południowy
mazowieckie
małopolskie
Podregion
łódzki
m. Łódź
piotrkowski
sieradzki
skierniewicki
ciechanowsko-płocki
ostrołęcko-siedlecki
radomski
m. Warszawa
warszawski wschodni
warszawski zachodni
krakowski
m. Kraków
nowosądecki
oświęcimski
tarnowski
Model 1
0,967
0,959
0,981
0,980
0,979
0,977
0,992
0,982
1
0,998
0,994
1
0,994
1
0,993
1
Rank1*
61
65
41
42
44
50
19
39
1
10
15
1
15
1
17
1
Model 2
0,609
0,324
0,621
0,604
0,709
0,578
0,753
0,608
1
0,868
0,747
1
0,584
1
0,721
1
Rank2*
44
64
42
46
30
52
21
45
1
12
23
1
50
1
28
1
72
Tabela 2 cd.
południowo-zachodni
północno-zachodni
wschodni
południowy
Region Województwo
Podregion
bielski
bytomski
częstochowski
gliwicki
śląskie
katowicki
rybnicki
sosnowiecki
tyski
bialski
chełmsko-zamojski
lubelskie
lubelski
puławski
krośnieński
przemyski
podkarpackie
rzeszowski
tarnobrzeski
białostocki
podlaskie
łomżyński
suwalski
kielecki
świętokrzyskie sandomiersko-jędrzejowski
gorzowski
lubuskie
zielonogórski
kaliski
koniński
leszczyński
wielkopolskie
pilski
poznański
m. Poznań
koszaliński
stargardzki
zachodniopomorskie
m. Szczecin
szczeciński
jeleniogórski
legnicko-głogowski
dolnośląskie
wałbrzyski
wrocławski
m. Wrocław
Model 1
0,984
0,966
0,979
0,973
0,951
0,980
0,967
0,984
0,979
0,991
0,986
0,988
0,998
0,988
1
0,998
0,998
0,993
0,999
0,991
0,997
Rank1*
36
63
44
57
66
42
61
36
44
20
31
25
10
25
1
10
10
17
9
20
14
Model 2
0,554
0,387
0,503
0,412
0,315
0,587
0,493
0,634
0,587
0,676
0,357
0,680
0,808
0,656
1
0,936
0,651
0,752
0,930
0,536
0,883
Rank2*
54
62
57
59
65
48
58
39
48
33
63
32
15
35
1
9
36
22
10
56
11
0,973
0,974
0,987
0,988
0,990
0,985
1
0,991
0,975
0,986
0,979
1
0,972
0,979
0,966
0,978
0,984
57
55
29
25
23
33
1
20
53
31
44
1
59
44
63
49
36
0,544
0,618
0,796
0,817
0,788
0,802
1
0,580
0,631
0,709
0,302
1
0,595
0,637
0,669
0,853
0,390
55
43
17
14
18
16
1
51
40
30
66
1
47
38
34
13
61
73
Tabela 2 cd.
Region Województwo
opolskie
północny
kujawsko-pomorskie
pomorskie
warmińsko-mazurskie
Podregion
nyski
opolski
bydgosko-toruński
grudziądzki
włocławski
gdański
słupski
starogardzki
trójmiejski
elbląski
ełcki
olsztyński
Model 1
0,985
0,990
0,982
0,972
0,974
1
0,975
0,976
0,988
0,976
0,985
0,987
Rank1*
33
23
39
59
55
1
53
51
25
51
33
29
Model 2
0,745
0,757
0,409
0,733
0,742
1
0,714
0,741
0,648
0,627
0,773
0,571
Rank2*
24
20
60
27
25
1
29
26
37
41
19
53
Objaśnienia: * – rangi dla modelu 1 i 2. Źródło: obliczenia własne na podstawie danych
GUS.
Szacunki efektywności uzyskane z wykorzystaniem modelu 1 i 2 różnią
się znacznie między sobą. Wartość minimalna TE w modelu 1 wynosi 0,951,
podczas gdy w modelu 2 tylko 0,302. Rozbieżność ta jest wypadkową różnic
w poziomie zmienności miar nakładów i efektów zastosowanych w modelu.
W modelu 1 – zorientowanym na efekty – zmienność efektów badanego procesu jest bardzo niewielka8, podczas gdy zmienne opisujące nakłady – mające
decydujący wpływ na wartości TE w modelu 2, zorientowanym na nakłady
– charakteryzują się zdecydowanie większą zmiennością9. Wyniki uzyskane
za pomocą dwóch modeli wskazują, iż potencjalnie zdecydowanie większe
możliwości poprawy efektywności istnieją po stronie nakładów. Możliwości
zwiększenia długości trwania życia są dalece ograniczone, za to niskie wartości efektywności w modelu z orientacją na nakłady (modelu 2) wskazują, że
dane wskaźniki zdrowotne można osiągnąć przy oszczędniejszym wykorzystaniu zasobów osobowych i rzeczowych.
8
9
Współczynnik zmienności dla długości życia mężczyzn wynosi tylko 1,89%, dla długości
życia kobiet zaś zaledwie 1,1%.
Współczynniki zmienności dla liczby lekarzy, pielęgniarek i łóżek szpitalnych przypadających na 10 tysięcy ludności wynoszą odpowiednio: 46,59%, 28,08% oraz
32,83%.
74
DETERMINANTY
EFEKTYWNOŚCI
Opieka zdrowotna jest tylko jednym z czynników mających wpływ na
stan zdrowia. Wśród determinant zdrowia wymienić można także czynniki
społeczne, ekonomiczne czy środowiskowe, takie jak: wykształcenie, warunki
pracy, poziom osiąganych dochodów, warunki mieszkaniowe, styl życia, nawyki żywieniowe czy nawet uczestnictwo w kulturze, a także stan środowiska
naturalnego10. Stąd można wnioskować, że niekorzystne wyniki zdrowotne
mogą nie być wynikiem nieefektywnego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej, lecz także pochodną czynników spoza systemu opieki zdrowotnej,
np. wysokiego poziomu zanieczyszczenia środowiska czy niskiego poziomu
dochodów.
W celu zweryfikowania, które z czynników mających wpływ na stan zdrowia mogą mieć niekorzystny wpływ na efektywność funkcjonowania opieki
zdrowotnej, przeprowadzono analizę korelacji. Wyniki analizy dla czynników
socjoekonomicznych oraz środowiskowych, dla których dostępne są dane statystyczne w badanym przekroju terytorialnym, przedstawia tabela 3.
Tabela 3
Zależność między efektywnością techniczną wykorzystania zasobów opieki
zdrowotnej a charakterystykami socjoekonomicznymi i środowiskowymi
Zmienna
Opis
Współczynnik korelacji rang
Spearmana*
TE model 1** TE model 2**
Domy Kultury
Ludność 70+
Maturzyści
Gęstość zaludnienia
10
Domy i ośrodki kultury,
kluby i świetlice (liczba
obiektów na 10 tys. ludności)
Odsetek ludności w wieku
70 i więcej lat
Osoby otrzymujące świadectwo dojrzałości (liczba
osób na 10 tys. ludności)
Liczba osób na 1 km2
0,231 (0,062) 0,492 (0,000)
0,034 (0,785) -0,274 (0,026)
0,158 (0,205) 0,197 (0,113)
-0,022 (0,862) -0,330 (0,007)
J. Spinks, B. Hollingsworth, Health production and social determinants of health in
OECD countries: the use of efficiency models, Monash University, Centre for Health
Economics, Working Paper 151, Caulfield 2005, s. 1, 9.
75
Tabela 3 cd.
Zmienna
Opis
Współczynnik korelacji rang
Spearmana*
TE model 1** TE model 2**
Członkowie klubów sportowych na 10 tys. ludności
(2006)
Wydatki budżetów gmin,
Wyd. Samorząd.
powiatów i miast na praOch. Zdr.
wach powiatu na ochronę
zdrowia na osobę
Przeciętne miesięczne
Wynagrodzenie
wynagrodzenie brutto
Emisja zanieczyszczeń gazoZanieczyszcz. Gazowe wych powietrza w tonach na
rok na osobę
Emisja zanieczyszczeń pyłoZanieczyszcz. Pyłowe wych powietrza w tonach na
rok na 10 tys. ludności
Przeciętna powierzchPowierzchn.
nia użytkowa mieszkania
Mieszkania
w metrach kwadratowych
na osobę
Sportowcy
0,130 (0,298) 0,067 (0,593)
-0,227 (0,067) -0,156 (0,210)
0,057 (0,647) -0,294 (0,017)
-0,101 (0,421) -0,227 (0,066)
-0,219 (0,077) -0,268 (0,030)
0,254 (0,040) 0,092 (0,464)
Objaśnienia: * – w nawiasach poziom istotności; ** – Szacunki efektywności technicznej
otrzymane z wykorzystaniem modelu 1 i 2.
Źródło: obliczenia własne na podstawie danych GUS.
Czynnikami korelującymi z efektywnością w przypadku obu modeli są:
liczba domów i ośrodków kultury oraz emisja zanieczyszczeń pyłowych. Pierwszy z tych czynników jest dodatnio skorelowany z efektywnością, co sugeruje,
że zasoby systemu opieki zdrowotnej są wykorzystywane efektywniej w warunkach większej dostępności do kultury. Z kolei większe zanieczyszczenie
środowiska, mierzone emisją zanieczyszczeń pyłowych, sprawia, że wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej jest mniej efektywne, tj. utrudnia osiągnięcie pozytywnych efektów zdrowotnych. Żaden z pozostałych badanych
czynników nie jest skorelowany, na poziomie ufności równym 1 – α = 0,9,
z efektywnością oszacowaną za pomocą obu modeli.
Wykorzystanie wartości efektywności technicznej oszacowanej za pomocą
modelu 2 pokazuje, że im wyższy odsetek ludności w wieku 70 i więcej lat, tym
niższa efektywność wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej. Podobnie negatywną korelację zaobserwowano między gęstością zaludnienia a efektywnością
76
(model 2) oraz emisją zanieczyszczeń gazowych a efektywnością (model 2).
Co zaskakujące, efektywność funkcjonowania opieki zdrowotnej jest negatywnie skorelowana z wysokością wydatków samorządowych per capita na opiekę
zdrowotną. Wynik ten wskazuje, że wyższe wydatki samorządowe na opiekę
zdrowotną nie przekładają się na efektywność wykorzystania zasobów osobowych i rzeczowych. Być może jednak inne czynniki o negatywnym wpływie na
efektywność, które są charakterystyczne dla podregionów wydających znaczne
środki na opiekę zdrowotną, przewyższają pozytywne efekty związane z większym poziomem wydatków. Negatywny kierunek charakteryzuje także relację
między efektywnością a wysokością wynagrodzenia brutto (przy zastosowaniu
wskaźników efektywności z modelu 2). Wartości TE z modelu 1 z kolei są
dodatnio skorelowane z metrażem mieszkania przypadającym na osobę, co
sugeruje, że lepsze warunki mieszkaniowe sprzyjają efektywności.
Brak natomiast statystycznie istotnej zależności korelacyjnej między efektywnością techniczną wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej a wykształceniem (liczba maturzystów), oraz uprawianiem sportu (liczba członków
klubów sportowych). Może być to związane z niedoskonałością zastosowanych tu mierników jako wielkości opisujących wykształcenie oraz aktywność
fizyczną.
PODSUMOWANIE
Przeprowadzona analiza wskazuje, że podregiony w Polsce są zróżnicowane pod względem efektywności wykorzystania zasobów osobowych i rzeczowych opieki zdrowotnej. Rozpatrując efektywność z punktu widzenia efektów
zdrowotnych, zwraca uwagę fakt, że potencjalne możliwości poprawy w tym
zakresie są dość ograniczone. Odwrotnie w przypadku analizy skoncentrowanej na nakładach. W wielu regionach istnieją potencjalnie spore możliwości
ograniczenia zużycia zasobów bez pogorszania efektów zdrowotnych. Możliwości te jednak mogą być ograniczone czynnikami zewnętrznymi w stosunku
do systemu opieki zdrowotnej, jak stan środowiska naturalnego czy struktura
demograficzna podregionu. Jak pokazuje analiza determinant efektywności,
nieefektywność jest skorelowana z czynnikami socjoekonomicznymi i środowiskowymi. Może to wskazywać na fakt, że relatywnie niskie wskaźniki
efektywności w niektórych podregionach są, przynajmniej w pewnym zakresie,
wynikiem niekorzystnych warunków życia, które także mają wpływ na stan
zdrowia.
77
BIBLIOGRAFIA
Coelli T.J., Rao D.S.P., O’Donnell J., Battesse G.E., An introduction to efficiency and productivity analysis, wyd. 2, Springer Science and Business
Media, New York 2005.
Flood C.M., International health care reform. A legal, economic, and political
analysis, Routledge, London 2000.
Hollingsworth B., Non-parametric and parametric applications measuring efficiency in health care, “Health Care Management Science”, 2003, Vol. 6,
s. 203–218.
Rudawska I., Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe i marketingowe, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.
Spinks J., Hollingsworth B., Health production and social determinants of
health in OECD countries: the use of efficiency models, Monash University,
Centre for Health Economics, Working Paper 151, Caulfield 2005.
Włodarczyk W.C., Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Vesalius, Łódź–Kraków–Warszawa 1996.
STRESZCZENIE
Celem artykułu jest oszacowanie efektywności technicznej wykorzystania
kadrowych i rzeczowych zasobów opieki zdrowotnej w 66 podregionach Polski, przy wykorzystaniu metody data envelopment analysis (DEA). Nakłady
badanego procesu reprezentowane są przez liczbę: lekarzy, pielęgniarek oraz
łóżek szpitalnych przypadających na 10 tysięcy ludności w każdym z podregionów. Efektem procesu produkcyjnego są zaś pozytywne efekty zdrowotne
mierzone czasem trwania życia kobiet i mężczyzn. Zastosowano dwa modele
– zorientowany na efekty (model 1) oraz nakłady (model 2) – charakteryzujące się zmiennymi efektami skali. W przypadku obu modeli 8 podregionów
charakteryzuje się pełną efektywnością. Są to: miasto Warszawa, krakowski,
nowosądecki, tarnowski, rzeszowski, poznański, szczeciński i gdański. Najmniej efektywne podregiony znajdują się w województwie śląskim.
Przeprowadzono ponadto analizę korelacji w celu zbadania wpływu czynników zewnętrznych w stosunku do systemu opieki zdrowotnej na
efektywność wykorzystania zasobów tego systemu. Efektywność techniczna jest negatywnie skorelowana z zanieczyszczeniem środowiska, gęstością
zaludnienia, wynagrodzeniami oraz wydatkami samorządowymi na opiekę
78
zdrowotną. Pozytywną korelację natomiast zaobserwowano pomiędzy efektywnością, a dostępnością do kultury oraz średnią powierzchnią mieszkania
przypadającą na osobę.
SUMMARY
The purpose of the paper is to estimate the technical efficiency of
utilization of health care resources in 66 subregions of Poland, using data
envelopment analysis methodology. The inputs are represented by the density
of doctors, nurses and hospital beds, while the outputs are the life expectancy
of, respectively, males and females. Two models, both characterized by
varying returns to scale, are used for estimation. Model 1 is output-oriented,
while model 2 assumes input orientation. 8 of 66 subregions are efficient.
These include the city of Warsaw and the following subregions: krakowski,
nowosądecki, tarnowski, rzeszowski, poznański, szczeciński and gdański. The
least efficient subregions are concentrated in śląskie voivodship.
The correlation analysis is also conducted in order to test the influence of
external factors on the efficiency scores. The scores are negatively correlated
with pollution, population density and, surprisingly, with remunerations and
expenditures of local authorities on health care. The positive correlation
characterizes the relationship between efficiency and access to cultural
facilities, as well as housing conditions (metric area of flat per person).
Anna Hnatyszyn-Dzikowska
REGIONALNE ZRÓŻNICOWANIE PODAŻY USŁUG
ZDROWOTNYCH W POLSCE PO 1999 ROKU
1. WSTĘP
Dostarczenie odpowiedniej ilości i jakości opieki zdrowotnej z uwzględnieniem aspektu efektywności wymaga m.in. dostosowania podaży z popytem
na usługi szpitali, liczbę łóżek szpitalnych (w tym na poszczególnych oddziałach) oraz usługi lekarzy i personelu medycznego. Wszelkie decyzje dotyczące
zmian na rynku opieki zdrowotnej wymagają szczegółowej analizy nierówności
w geograficznym rozmieszczeniu podaży usług zdrowotnych, stąd regionalne
zróżnicowanie podaży usług zdrowotnych jest przedmiotem badań zarówno
w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się1. W literaturze polskiej wciąż
jest niewiele rozważań i analiz2, które oceniłyby stopień zróżnicowania rynku
opieki zdrowotnej w aspekcie regionalnym. Uzasadnieniem podjętej tematyki
badawczej jest fakt, iż równowaga popytu i podaży na rynku usług medycznych gwarantuje zadowalający dostęp do świadczeń. Rynek usług medycznych
charakteryzuje się jednak rosnącą nadwyżką popytu nad podażą m.in. ze
względu na proces starzenia się polskiego społeczeństwa.
Celem artykułu jest przede wszystkim zasygnalizowanie problemu dysproporcji w wymiarze podaży usług zdrowotnych, wskazanie podstawowych
trendów zmian, jakie dokonały się na przestrzeni lat 1999–2007, oraz próba
oceny wpływu dokonanych reform na nierówności regionalne w badanym
aspekcie. Należy zauważyć, iż głównym celem zmian wprowadzanych w syste1
2
H. Gravelle, M. Sutton, Inequality in the geographical distribution of general practitioners
in England and wales 1974–1995, “Journal of Health Services Research & Policy” 2001,
Vol. 6, No. 1, s. 6.
Por. Ministerstwo Zdrowia, Wskaźniki do projektu tworzenia sieci szpitali z elementami
analizy sytuacji demograficznej i stanu zdrowia ludności, Państwowy Zakład Higieny,
Warszawa 2006.
80
mie ochrony zdrowia w 1999 r. było uruchomienie mechanizmów rynkowych,
które racjonalizowałyby wykorzystanie środków publicznych dla poprawy
poziomu i dostępności świadczeń medycznych. Zapewnienie powszechnego dostępu do świadczeń zdrowotnych z zachowaniem równych praw co do
zakresu i jakości opieki dla wszystkich uprawnionych jest jednym z czterech
celów strategicznych uwzględnionych w Strategii dla Zdrowia. Analizę zróżnicowania podaży usług zdrowotnych przeprowadzono zgodnie z istniejącymi
badaniami, przyjmując za adekwatne wskaźniki: liczba i struktura szpitalnych
łóżek (w podziale na publiczne i niepubliczne oraz ze względu na specjalności
zachowawcze i zabiegowe, liczbę pracujących lekarzy, pielęgniarek i dentystów
na 10 tys. mieszkańców (z uwzględnieniem pracujących ogółem i placówkach
publicznych). Artykuł ma przede wszystkim charakter diagnozy sytuacji, stąd
dobór metod badawczych ograniczył się jedynie do statystyki opisowej oraz
analizy porównawczej. W zakończeniu porównano kształtowanie się wskaźników odchylenia standardowego dla wybranych kategorii w latach 1999 i 2007
w celu oceny wpływu dokonywanych zmian w polskim systemie ochrony zdrowia na zróżnicowanie podaży usług zdrowotnych w polskich województwach.
Do badań wykorzystano dane dla 16 województw Polski, zawarte w Biuletynach Statystycznych Ministerstwa Zdrowia 2000–2008.
2. Liczba
i struktura szpitalnych łóżek
Jednym z ważniejszych zadań stojących przed samorządowcami i menedżerami opieki zdrowotnej jest doprowadzenie do adekwatnej wobec rzeczywistych potrzeb zdrowotnych liczby oraz struktury szpitalnych łóżek. W Polsce
liczba szpitali ogólnych w latach 1999–2007 sukcesywnie spadała – z 756
szpitali w 1999 r. do 748 w 2007 r. Jak wskazują dane zawarte w wykresie 1,
na spadek ten przyczyniło się zmniejszenie liczby szpitali w województwach
– śląskim (spadek o 19), opolskim (14), lubuskim (8), dolnośląskim (8), świętokrzyskim (1) oraz zachodniopomorskim (1). Analiza danych statystycznych
wskazuje, że w badanych latach zmieniła się znacząco struktura własnościowa szpitali. W każdym województwie odnotowano wzrost liczby szpitali
Cztery reformy. Od koncepcji do realizacji, (red.) L. Kolarska-Bobińska, Instytut Spraw
Publicznych, Warszawa 2000, s. 148.
Por. M. Munga, O. Maestad, Measuring inequalities in the distribution of health workers
the case of Tanzania, “Human Resources for Health” 2009, No. 7, s. 11, artykuł dostępny
na stronie: www. Human-resources-health.com/content/7/1/4 (z dnia 08.05.2009).
81
A. HNATYSZYN-DZIKOWSKA, Regionalne zróżnicowanie podaży usług zdrowotnych w Polsce…
niepublicznych. W skali kraju nastąpił wzrost udziału szpitali niepublicznych
w szpitalach ogółem z 2,4% do 22,7%, przy czym największy w województwie
kujawsko-pomorskim (z 0 do 43%).
Wykres 1
Zmiana liczby szpitali ogółem i szpitali niepublicznych w latach 1999–2007
W całym artykule stosowane są skróty: Doln – dolnośląskie, Kpom- kujawsko-pomorskie,
Lube – lubelskie, Lubu- lubuskie, Łódz – łódzkie, Mał – małopolskie, Maz – mazowiecki,
Opol – opolskie, Podk – podkarpackie, Pom – pomorskie, Śląsk – śląskie, Święt – świętokrzyskie, Wmaz – warmińsko-mazurskie, Wielk – wielkopolskie, Zpom – zachodniopomorskie.
Źródło: opracowanie własne na podstawie danych: Biuletyny Statystyczne Ministerstwa
Zdrowia 2000 i 2008.
Zmianie liczby szpitali towarzyszyła zmiana liczby łóżek w ogóle i na
poszczególnych oddziałach, jednakże nie we wszystkich województwach zmiany te były ze sobą skorelowane. Biorąc pod uwagę dane zawarte na wykresie
2, w badanym okresie jedynie w województwie podkarpackim odnotowano
wzrost liczby łóżek (o 1,8%). W całym kraju natomiast zaobserwowano tendencję spadkową (średnio o 12,6%), przy czym najwyższy spadek odnotowało
województwo dolnośląskie (o 24%). Trudno jednoznacznie określić przyczyny
takiego stanu rzeczy. Być może jest to efekt zmian mających na celu racjonalne wydatkowanie środków finansowych, dostosowywanie potencjału szpitalnego do potrzeb lokalnej społeczności. Jednak dalsze zmniejszanie liczby
łóżek może spowodować znaczne utrudnienia w dostępie do szpitali5.
5
K. Krot, E. Glińska, Problem dostępu do usług medycznych po reformie służby zdrowia
w Polsce, s. 5, referat wygłoszony na konferencji naukowej „Nierówności społeczne
a wzrost gospodarczy”, Rzeszów 2002.
82
Wykres 2
Zmiana liczby łóżek ogółem w 2007 r. w stosunku do 1999 r. (w %)
Wykres 3
Udział łóżek prywatnych w łóżkach ogółem w latach 1999 i 2007 (w %)
Zdrowia 2000 i 2008
Jednakże należy zauważyć, iż spadkowi liczby łóżek ogółem towarzyszył
w badanym okresie wzrost udziału łóżek prywatnych w łóżkach ogółem co jest
wyraźnie dodatnio skorelowane ze wzrostem liczby szpitali niepublicznych,
a spadek liczby łóżek ogółem świadczy o dokonywanych procesach restrukturyzacji i optymalizacji liczby łóżek w podmiotach publicznych. Jednakże, jak
wskazują dane na wykresie 3, badane zmiany były zróżnicowane na terenie
kraju. Najwyższy wzrost udziału nastąpił w woj. kujawsko-pomorskim (z 0 do
16,7%), najniższy natomiast w woj. podkarpackim (z 0,2% do 1%). Średnia
krajowa udziału łóżek prywatnych w łóżkach ogółem wynosiła w 1999 r. 0,4%
i wzrosła w 2007 r. do 5,8%.
83
Biorąc pod uwagę liczbę łóżek przypadającą na 10 tys. mieszkańców w latach 1999–2007 (podobnie jak w przypadku zmiany liczby łóżek ogółem), jedynie w województwie podkarpackim nastąpił wzrost wskaźnika z 41,7 do 43,
analogicznie najwyższy spadek zaobserwowano w województwie dolnośląskim
z 58,1 do 45,6. W 2007 r. średnia krajowa liczby łóżek na 10 tys. mieszkańców
wynosiła 45,9 (wyraźnie poniżej średniej krajów UE, gdzie wskaźnik wynosi
59,0), przy czym najwyższą wartość wskaźnika odnotowało województwo śląskie (55,8) najniższe zaś pomorskie (37,4).
Nawiązując do projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie optymalnej liczby łóżek w podziale na wybrane specjalności, przeanalizowano
sytuację niedoboru i nadwyżki szpitalnych łóżek na wybranych oddziałach
w 2007 r. w stosunku do wielkości referencyjnej w 2012 r. w poszczególnych
województwach (por. tabela 1). Dane wskazują na zróżnicowaną sytuację
na poszczególnych oddziałach w przekroju województw. Biorąc pod uwagę
zmianę liczby łóżek na 10 tys. mieszkańców w analogicznych oddziałach
w ostatnich dziewięciu latach, można ocenić adekwatność podejmowanych
działań optymalizacyjnych w polskim systemie ochrony zdrowia. Przeprowadzona analiza porównawcza pozwala wyciągnąć wniosek, iż konsekwentne
i trafne decyzje reformujące polski system ochrony zdrowia były podejmowane w województwach: zachodniopomorskim, pomorskim, lubuskim, dolnośląskim i opolskim. Najmniej korzystna sytuacja ukazuje się w województwie
małopolskim i mazowieckim, gdzie zmiany w liczbie łóżek szpitalnych w połowie badanych oddziałów odbywały się w odwrotnym kierunku do zaleconego.
Sytuacja ta może być potwierdzeniem tezy, iż „niewłaściwa struktura łóżek
jest często utrzymywana w imię racji politycznych”6.
6
W. Kuta, Bryza przekształceń, „Rynek Zdrowia” czerwiec 2009, s. 10.
O
61 ↓
O
↑159
O
↑21
↑71
114↓
500↓
106↓
hematologiczny
kardiologiczny
nefrologiczny
dermatologiczny
neurologiczny
onkologiczny
gruźlicy i ch. płuc
reumatologiczny
25↓
↑72
↑379
↑426
O
↑157
↑99
↑153
↑110
ginekologiczny
chirurgii ogólnej
neurochirurgiczny
urazowy
i ortopedyczny
okulistyczny
otolaryngologiczny
urologiczny
117↓
62↓
O
↑63
46↓
24↓
O
↑172
O
25↓
↑41
128↓
34 ↓
315↓
38↓
25↓
↑93
55↓
82↓
Lube
472↓
O
83↓
100↓
201↓
↑29
35↓
112↓
27↓
20↓
O
↑23
↑62
↑76
O
O
O
43↓
38↓
↑248
↑196
O
O
O
↑44
↑32
165↓ 235↓
O
24↓
O
43↓
O
O
42↓
O
O
39↓
167↓
47↓
145↓
O
O
28↓
O
70↓
O
217↓
↑67
↑32
↑28
O
↑320
153↓
O
29↓
↑24
61↓
24↓
35↓
O
↑129
109↓
O
321↓ 214↓
63↓
↑74
O
O
↑21
↑22
O
O
↑81
↑30
303↓ 1165↓ 161↓
30↓
57↓
↑72
29↓
O
O
56↓
O
195↓
↑220
112↓
170↓
O
120↓
46 ↓
195↓
38↓
44↓
113↓
O
O
O
O
41↓
O
O
↑128
105↓
297↓
O
↑233
249↓ 518↓
38↓
↑78
24↓
279↓
↑273
59↓
162↓
43↓
32↓
O
O
↑24
31↓
O
O
43↓
O
↑34
↑40
O
38↓
O
O
O
O
O
50↓
O
142↓
62↓
62↓
125↓
↑41
51↓
41↓
O
42↓
O
28↓
O
30↓
O
O
201↓
↑94
↑44
77↓
↑46
116↓
64↓
179↓
O
O
179↓
O
O
Święt Wmaz
21↓
94↓
27↓
↑67
↑50
82↓
29↓
↑214
↑887
↑74
236↓
46↓
↑69
104↓
276↓
↑55
32↓
68↓
O
O
Wielk
48↓
O
22↓
↑55
O
O
↑50
↑228
↑146
110↓
O
↑97
74↓
O
↑37
O
O
O
O
Zpom
↑138
Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych: Biuletyny Statystyczne Ministerstwa Zdrowia 2008; Projekt rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie optymalnej liczby łóżek z 2007 r. (załączniki 1–16).
62↓
↑118
↑49
45↓
60↓
↑164 254↓
↑112 ↑266 ↑305
98↓
69↓
O
27↓
O
153↓ 99↓
O
O
37↓
O
47↓
Opol Podk Podl Pom Śląsk
↑95
114↓ 53↓ 48↓ 750↓
247↓ 610 ↓ 239↓
O
45↓
192↓ 321↓
38↓
46↓
Lubu Łódz Mał Maz
O
↑227 221↓ 432↓
Legenda: ↓ niedobór; ↑ nadwyżka; O – poziom optymalny lub bliski optymalnemu (+/- 20)
↑64
↑44
O
↑63
↑231
29↓
650↓
↑24
rehabilitacyjny
pediatryczny
O
125↓
↑28
O
72↓
O
O
40↓
gastrologiczny
Kpom
↑65
Doln
↑401
ch. wewnętrznych
Niedobór i nadwyżka szpitalnych łóżek na wybranych oddziałach w 2007 r. w stosunku do wielkości referencyjnej w 2012 r.
Tabela 1
84
-3,6
-4,1
0
-0,3
-0,3
-0,5
-0,1
chirurgii ogólnej
neurochirurgiczny
urazowy
i ortopedyczny
okulistyczny
otolaryngologiczny
urologiczny
0
-0,1
-0,4
-0,7
-0,1
-0,1
-0,4
0,1
-1,8
-2,6
-1,1
1
0
-0,3
0,2
0,1
-0,3
0,2
0,2
-0,1
0,1
Lube
-0,8
-0,1
0,1
-3,3
-2,7
-1,3
0,6
-0,1
-0,8
0,3
0
-0,5
0
1,3
0,5
0,4
Kpom
-3,5
-0,2
-0,2
-0,3
0,3
0,1
-4
-2,1
-3
1,4
-0,2
-0,5
0,5
-0,1
-0,3
0
0,4
0
0
Lubu
-2,8
-0,2
-0,1
-0,3
-0,4
0,2
-1,9
-1,8
-0,7
1,5
0,1
-1,2
0,1
0,2
-0,6
0,4
1
0
0,6
Łódz
-1,9
-0,1
-0,2
-0,5
-0,3
0
-1,4
-1,8
-0,5
0,4
0
-1,1
-0,3
0
-0,3
0,1
0,1
0,1
-0,1
Mał
-1,7
-0,3
0
-0,1
-0,2
0
-0,6
-1,9
-0,1
0,9
-0,2
-0,9
-0,9
-0,2
-0,5
0
0,2
0,1
-0,1
Maz
-1,5
0
-0,3
0
-0,1
0
-2,2
-2,8
-2,2
1,3
-0,2
-0,9
0,5
0
-0,3
0
0,4
0
0
Opol
-4,4
0,2
0
-0,3
0,3
0
-0,7
-1,3
-0,4
1,2
-0,2
0,5
0,2
0,1
-0,1
0,2
1,5
0,1
0,2
Podk
-1,5
-0,1
-0,4
-0,3
-0,1
-0,2
-0,9
-2,8
-0,7
1,3
0
0
0
0
-0,4
0,4
-0,1
-0,1
0,4
Podl
-1,9
-0,3
-0,4
-0,2
-0,6
0,1
-2,3
-2,6
-1,2
0,7
0,1
-1,4
0,1
0,2
-0,6
0
0,5
0,2
0
Pom
-2,9
-0,2
-0,6
-0,2
-0,7
0
-1,3
-1,6
-0,7
1,9
-0,4
-1
0,2
0
-0,3
0,1
0,3
0,1
0,2
Śląsk
-2,6
0,1
0
-0,2
0
0
-1,3
-2
0,4
1
0
-0,7
0,5
0,1
-0,1
0,1
1,9
0,1
0
Święt
-1,7
0,1
-0,5
-0,3
0,4
0
-2,5
-2,8
-0,4
1,4
-0,1
-0,3
0,1
-0,2
-0,2
-0,3
0,2
0
-0,2
Wmaz
-1
0
-0,4
-0,4
0,1
-0,1
-2,2
-1,3
-0,3
1,1
0
-0,7
0,5
-0,1
-0,1
0,1
0,1
-0,1
0
Wielk
-1
Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych: Biuletyny Statystyczne Ministerstwa Zdrowia 2000 i 2008.
-1,5
ginekologiczny
0,1
onkologiczny
pediatryczny
-0,1
neurologiczny
1,1
-0,3
dermatologiczny
rehabilitacyjny
0
nefrologiczny
-2,1
0,3
kardiologiczny
-0,3
0
hematologiczny
reumatologiczny
0,1
gastrologiczny
gruźlicy i ch. płuc
-5,2
ch. wewnętrznych
Doln
Zmiana liczby łóżek (na 10 tys. mieszkańców) w szpitalach publicznych w 2007 r. w stosunku do 1999 r.
na wybranych oddziałach
0,2
-0,1
-0,8
-0,2
0,3
-0,9
-1,5
-0,5
1
0,1
-0,7
0,7
-0,3
-0,4
0,4
-0,2
0,1
0,3
Zpom
-1,5
Tabela 2
85
86
3. L EKARZE
I PERSONEL MEDYCZNY
Kolejny zbiór zmiennych decydujących o podaży usług medycznych
stanowią dane dotyczące lekarzy i personelu medycznego. W badaniu, ze
względu na dostępność i porównywalność danych, przeanalizowano zmianę
pracujących lekarzy, pielęgniarek i stomatologów od 2000 do 2007 r. zarówno
w placówkach ochrony zdrowia ogółem, jak i tylko placówkach publicznych.
Należy tu zwrócić uwagę, iż w literaturze pojawiają się poważne wątpliwości,
czy ograniczanie zatrudnienia w sektorze zdrowotnym jest najlepszą metodą
podnoszenia efektywności jego funkcjonowania. Występujące na poziomie
lokalnym nadwyżki kadrowe są wynikiem złego rozmieszczenia w sensie
instytucjonalnym i przestrzennym. Formą racjonalizacji sytuacji byłyby zatem
przesunięcia między instytucjami (z opieki szpitalnej do podstawowej opieki
zdrowotnej), między miejscowościami oraz sektorami (publicznym i prywatnym). Wskazane zmiany mogą być realizowane bez zmniejszania ogólnej liczby pracowników medycznych7.
Wykres 4
Pracujący lekarze na 10 tys. ludności w 2007 r.
7
C. Włodarczyk, Cele reformy opieki zdrowotnej, [w:] Cztery reformy. Od koncepcji do
realizacji, (red.) L. Kolarskiej-Bobińskiej, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2000,
s. 159.
87
Biorąc pod uwagę pracujących lekarzy na 10 tys. ludności w latach
2000–2007, zaobserwowano w Polsce spadek wskaźnika z 22 do 20,5, jednakże w poszczególnych województwach tendencja była zróżnicowana. Spadek nastąpił w dziewięciu województwach (w tym najwyższy w województwie
podlaskim o 5,1), wzrost nastąpił w sześciu województwach (w tym najwyższy
w województwie warmińsko-mazurskim o 1,4), w województwie zachodniopomorskim nie odnotowano żadnej zmiany. Wykres 4 wskazuje na wyraźne dysproporcje w kształtowaniu się wskaźnika w wymiarze regionalnym w 2007 r.
Podobnie jest widoczne zróżnicowanie w udziale pracujących w placówkach
publicznych do placówek ogółem – wskaźnik ten średnio dla Polski wynosił
68%, przy czym najniższy odnotowano w województwie lubuskim (50%),
a najwyższy w mazowieckim (77%).
Wykres 5
Pracujące pielęgniarki na 10 tys. ludności w 2007 r.
Analogiczna analiza pracujących pielęgniarek na 10 tys. ludności prowadzi
do zbliżonych wniosków. W latach 2000–2007 zaobserwowano spadek wskaźnika dla Polski z 49,1 do 47,9. Biorąc pod uwagę poszczególne województwa w jedenastu odnotowano spadek (najwyższy w województwie lubelskim
o 8,5), pięć województw cechowało się nieznacznym wzrostem (najwyższym
w województwie śląskim o 2,1). Udział pracujących pielęgniarek na 10 tys.
ludności w placówkach publicznych do placówek ogółem nie charakteryzował się znacznymi dysproporcjami w badanych województwach; najniższy był
w 2007 r. w warmińsko-mazurskim (68%), najwyższy w łódzkim (86%).
Badanie pracujących stomatologów na 10 tys. ludności wskazało na
znaczne zróżnicowanie wskaźnika między poszczególnymi województwami.
88
W przeciwieństwie do lekarzy i pielęgniarek w latach 2000–2007 ta grupa
zawodowa odnotowała wzrost, przy czym najwyższy w województwie lubuskim.
W badanych latach sukcesywnie spadała liczba pracujących stomatologów
w placówkach publicznych, w 2007 r. średni udział pracujących w placówkach publicznych wyniósł ok. 15%, przy czym najwyższy udział odnotowano
w województwie mazowieckim (35%) a najniższy w lubuskim (2%).
Wykres 6
Pracujący stomatolodzy na 10 tys. ludności w 2007 r.
4. WNIOSKI
Przeprowadzana diagnoza zróżnicowania podaży usług zdrowotnych
w polskich województwach potwierdza istniejące dysproporcje i może pozytywnie weryfikować hipotezę o braku skutecznego wpływu reform systemu
ochrony zdrowia na nierówności w podaży usług zdrowotnych. Jednakże należy zauważyć, że nie tylko sam kształt systemu ochrony zdrowia, ale także wiele
czynników wpływa na dysproporcje w podaży usług zdrowotnych. Literatura
wskazuje m.in. na: poziom śmiertelności, współczynnik zachorowalności na
choroby, wydatki na zdrowie jako % PKB8. Ponadto porównanie czasowe
wskaźnika odchylenia standardowego dla wybranych kategorii (por. tabela 3)
wskazuje na postępującą konwergencję podaży usług zdrowotnych w badanym
okresie zarówno w aspekcie szpitali i łóżek, jak i lekarzy, pielęgniarek i den8
S. Simoens, J. Hurst, The Supply of Physician Services in OECD Countries, Health
Working Papers OECD 2006, No. 21, s. 4.
89
tystów pracujących w placówkach służby zdrowia na 10 tys. mieszkańców.
Na dalsze zmniejszanie dysproporcji w kierunku adekwatnego i efektywnego dostarczania usług zdrowotnych w wymiarze regionalnym może ponadto
przyczynić się możliwość wykorzystywania funduszy strukturalnych UE przez
sektor ochrony zdrowia w latach 2007–2013.
Tabela 3
Odchylenie standardowe dla wybranych kategorii dla lat 1999 i 2007
Liczba szpitali ogółem
Liczba szpitali niepublicznych
Liczba łóżek ogółem
1999
2007
27,48
25,41
1,59
6,68
7283,9
6331,9
87,5
522,2
Liczba łóżek w placówkach niepublicznych
Liczba łóżek w szpitalach ogólnych na 10 tys. mieszkańców
Lekarze pracujący w palcówkach służby zdrowia na 10 tys.
mieszkańców*
Pielęgniarki pracujące w palcówkach służby zdrowia na 10 tys.
mieszkańców*
Dentyści pracujący w palcówkach służby zdrowia na 10 tys.
mieszkańców*
5,55
4,74
4,02
2,59
6,09
4,49
0,98
0,84
* dane dla lekarzy, pielęgniarek i dentystów wzięte dla lat 2000 i 2007
Źródło: opracowanie własne na podstawie ddanych: Biuletyny Statystyczne Ministerstwa
Wyraźne, rosnące dysproporcje mają natomiast miejsce w sektorze niepublicznym. Fakt ten może wynikać z istniejących dochodowych dysproporcji
regionalnych, a także stosunkowo krótkiego okresu czasu funkcjonowania
sektora niepublicznego w Polsce, co wiąże się z brakiem doświadczenia w tworzeniu i zarządzaniu prywatnymi placówkami opieki zdrowotnej oraz braku
wykwalifikowanej kadry zarządczej. Fakt ten potwierdza koncentrację placówek niepublicznych w regionach dużych, o najwyższym zaludnieniu i będących
ośrodkami uniwersyteckimi (województwo: małopolskie, śląskie, dolnośląskie,
mazowieckie) i niewielkim udziale sektora niepublicznego w województwach
małych (województwo świętokrzyskie, opolskie i podkarpackie).
Należy zaznaczyć, iż przeprowadzone badania mają charakter poglądowy,
akcentują przede wszystkim wagę problemu związaną z potrzebą identyfikacji regionalnego zróżnicowania podaży usług zdrowotnych. Zastosowane
metody nie są jednak adekwatne do przeprowadzenia jednoznacznej oceny
90
istniejących dysproporcji. Autorka jest świadoma, iż artykuł stanowi podstawę
do dalszej, pogłębionej analizy (zarówno w wymiarze przestrzennym, jak i instytucjonalnym), uwzględniając zasadnicze potrzeby zdrowotne mieszkańców
i stosując bardziej zaawansowane i czułe miary zróżnicowania (indeks Giniego,
krzywa Lorenza, indeks Atkinsona i Robin Hood Index9), z uwzględnieniem
obszarów zurbanizowanych i wiejskich. Badania takie mogą być przyczynkiem
do kształtowania efektywnego i zrównoważonego systemu ochrony zdrowia.
Sama reforma systemu ochrony zdrowia wymaga wielodyscyplinarnej pracy
angażującej zarówno ekonomistów, epidemiologów, prawników i specjalistów
od rynku pracy10.
BIBLIOGRAFIA
Biuletyny Statystyczne Ministerstwa Zdrowia z lat 2000–2008.
Cztery reformy. Od koncepcji do realizacji, (red.) L. Kolarska-Bobińska, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2000.
Gravelle H., Sutton M., Inequality in the geographical distribution of general
practitioners in England and wales 1974–1995, “Journal of Health Services
Research & Policy” 2001, Vol. 6, No. 1.
Krot K., Glińska E., Problem dostępu do usług medycznych po reformie służby
zdrowia w Polsce, s. 5, referat wygłoszony na konferencji naukowej: „Nierówności społeczne a wzrost gospodarczy” Rzeszów 2002.
Kuta W., Bryza przekształceń, „Rynek Zdrowia” czerwiec 2009.
Ministerstwo Zdrowia, Wskaźniki do projektu tworzenia sieci szpitali z elementami analizy sytuacji demograficznej i stanu zdrowia ludności, Państwowy
Zakład Higieny, Warszawa 2006.
Munga M., Maestad O., Measuring inequalities in the distribution of health
workers the case of Tanzania, “Human Resources for Health” 2009, No. 7,
s. 11, artykuł dostępny na stronie: www. Human-resources-health.com/
content/7/1/4 (z dnia 08.05.2009).
Simoens S., Hurst J., The Supply of Physician Services in OECD Countries,
“Health Working Papers” OECD 2006, No. 21.
9
10
P.N. Theodorakis, G.D. Mantzavinis, L. Rrumbullaku, Ch. Lionis, E. Trell, Measuring
health inequalities in Albania: a focus on the distribution of general practitioners, “Human
Resources for Health” 2006, Vol. 4:5, s. 2–4, artykuł dostępny na stronie: www. humanresources-health.com/content/4/1/5 (z dnia 8.05.2009).
Por. M. Munga, O. Maestad, Measuring inequalities…, op. cit., s. 11.
91
Theodorakis P.N., Mantzavinis G.D., Rrumbullaku L., Lionis Ch., Trell E.,
Measuring health inequalities in Albania: a focus on the distribution of general practitioners, “Human Resources for Health” 2006, Vol. 4:5, s. 2–4,
artykuł dostępny na stronie: www. human-resources-health.com/content/4/1/5 (z dnia 8.05.2009).
STRESZCZENIE
W literaturze polskiej wciąż jest niewiele rozważań i analiz, które oceniłyby stopień zróżnicowania rynku opieki zdrowotnej w aspekcie regionalnym.
Uzasadnieniem podjętej tematyki badawczej jest fakt, iż równowaga popytu
i podaży na rynku usług medycznych gwarantuje zadowalający dostęp do
świadczeń. Rynek usług medycznych charakteryzuje się jednak rosnącą nadwyżką popytu nad podażą m.in. ze względu na proces starzenia się polskiego
społeczeństwa. Celem artykułu jest przede wszystkim zasygnalizowanie problemu dysproporcji w wymiarze podaży usług zdrowotnych, wskazanie podstawowych trendów zmian, jakie dokonały się na przestrzeni lat 1999–2007
oraz próba oceny wpływu dokonanych reform na nierówności regionalne
w badanym aspekcie. Przeprowadzana diagnoza zróżnicowania podaży usług
zdrowotnych w polskich województwach potwierdza istniejące dysproporcje
i może pozytywnie weryfikować hipotezę o braku skutecznego wpływu reform
systemu ochrony zdrowia na nierówności w podaży usług zdrowotnych. Przeprowadzone badania mają charakter poglądowy, akcentują przede wszystkim
wagę problemu związaną z potrzebą identyfikacji regionalnego zróżnicowania
podaży usług zdrowotnych.
SUMMARY
There are still very few analyses or reflections that would assess the level
of health care market diversity in regional dimension. The reason to take
up this particular subject matter is the fact that the balance between supply
and demand in medical services market guarantees access to the service at
a satisfactory level. The medical services market is, however, characterized by
a growing demand surplus over the supply, also due to the ageing of Polish
society. The main aim of this article is to indicate the problem of disproportion
in medical services supply, as well as to show basic trends of changes that
took place between 1999 and 2007 and an attempt to assess the influence of
92
the reforms carried out over the regional disparities in the analyzed aspect.
The medical services supply diversity diagnosis, which is being carried out in
Polish administrative districts, confirms the existing disproportions and may
positively verify the hypothesis about the lack of efficient influence of health
protection system reforms over the disparities in the health services supply.
The research that has been carried out is of illustrative character, mainly
indicating the importance of the problem related to the need of identification
of regional diversity of health services supply.
C
Z
Ę
Ś
Ć
D
R
U
G A
SKUTECZNOŚĆ REGULACJI PRAWNEJ
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE
WSTĘP
Regulacja prawna systemu ochrony zdrowia podlega nieustającym modyfikacjom i zmianom. W rezultacie jest skomplikowana i nie służy ani skuteczności klinicznej, ani efektywności ekonomicznej. Pacjenci nie mają poczucia
bezpieczeństwa zdrowotnego.
Przykładem braku jednoznaczności legislacyjnej są przepisy regulujące
funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Temu zagadnieniu jest
poświęcony pierwszy artykuł. Porusza on ponadto kwestię uwarunkowań skuteczności zmian w prawie ochrony zdrowia w odniesieniu do zakładów opieki
zdrowotnej. Autorki podkreślają, że dysfunkcjonalność rozwiązań prawnych,
wielość, niejednoznaczność przepisów prawnych wpływa destrukcyjnie na
kształtowanie i funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia.
Obiektem szczególnej troski powinien być pacjent i dlatego problemowi ochrony danych o stanie zdrowia jest poświęcony drugi artykuł. Autorka
postrzega, że wraz z upływem czasu w regulacji tej delikatnej materii nastąpiły
korzystne zmiany.
Ewelina Nojszewska
Teresa Bernadetta Kulik,
Jolanta Pacian, Anna Pacian
UWARUNKOWANIA SKUTECZNOŚCI ZMIAN
W PRAWIE OCHRONY ZDROWIA
NA PRZYKŁADZIE NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
ORAZ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ
Termin „ochrona zdrowia” sensu stricto obejmuje zbiór różnorodnych
zadań właściwych władz publicznych, polegających na zapewnieniu opieki
zdrowotnej, promocji zdrowego trybu życia oraz eliminowaniu zagrożeń
dla zdrowia1. Natomiast sensu largo przez ochronę zdrowia2 należy rozumieć działalność z zakresu szeroko rozumianej medycyny oraz zarządzania,
prowadzoną przez zróżnicowane pod względem prawnym i organizacyjnym
podmioty, nakierowaną głównie na realizację celów zdrowotnych. Idąc dalej
należy stwierdzić, że system ochrony zdrowia składa się zarówno z opieki
zdrowotnej, jak i działalności z zakresu szeroko pojętego zarządzania opieką
zdrowotną w celu właściwego wykorzystania zasobów i przeznaczonych środków finansowych. Zatem od prawidłowego i efektywnego gospodarowania
środkami przeznaczonymi na opiekę zdrowotną, racjonalnego administrowania i poprawnej legislacji zależy jakość i poziom systemu ochrony zdrowia.
Z różnym nasileniem i skutkiem na przestrzeni ostatnich lat kształtował się
proces zmian w polskim systemie ochrony zdrowia.
Po drugiej wojnie światowej w Polsce dominował model ochrony zdrowia
określany mianem modelu Siemaszki, w którym występował powszechny i bezpłatny dostęp obywateli do opieki zdrowotnej. Dopiero w latach 80. dopuszczono możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach prywatnych
praktyk lekarskich. W okresie dokonywania przemian systemowych w latach
1
2
M. Dercz, H. Izdebski, Organizacja ochrony zdrowia w RP w świetle obowiązującego
ustawodawstwa, Polskie Wydawnictwo Prawnicze Iuris, Warszawa–Poznań 2001, s. 13.
P. Białynicki-Birula, Zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Akademia Ekonomiczna w Krakowie, Kraków 2006, s. 57.
98
CZĘŚĆ II. Skuteczność regulacji prawnej systemu ochrony zdrowia w Polsce
90. podejmowano prace mające na celu dokonywanie zmiany modelu opieki
zdrowotnej. Do najbardziej istotnych należy zaliczyć: wprowadzenie rozwiązań zmierzających do stworzenia regulowanego rynku usług medycznych oraz
racjonalizacji kosztów w opiece zdrowotnej i zapoczątkowanie prywatyzacji
w ochronie zdrowia. Duże znaczenie miał także fakt przekazywania zadań
z zakresu ochrony zdrowia jednostkom samorządu terytorialnego. Umożliwiono także tworzenie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz
prywatyzację sfery udzielania świadczeń zdrowotnych3. Istotne uzupełnienie wymienionych działań stanowiło rozpoczęcie upowszechniania instytucji
lekarza pierwszego kontaktu oraz zapoczątkowanie wdrażania rejestru usług
medycznych. W tym okresie koszty działalności jednostek ochrony zdrowia
znacznie wzrosły. Konsekwencją tego było zadłużenie szpitali oraz ograniczenie dostępności do części drogich, wysoko specjalistycznych usług. Głębokie
zmiany przeprowadzono dopiero w 1997 r., a wdrożenie kompleksowej reformy systemu ochrony zdrowia rozpoczęto w 1999 r. Głównymi założeniami
tych przemian było: stworzenie pluralistycznego modelu ochrony zdrowia,
wprowadzenie regulowanego rynku świadczeń zdrowotnych, usamodzielnienie zakładów opieki zdrowotnej, dezintegracja opieki zdrowotnej oraz
wprowadzenie wolnego wyboru lekarza i placówki. Dalszym krokiem było
uchwalenie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia, której rozwiązania okazały się być nietrafnymi. Okres obowiązywania ustawy to czas stagnacji w systemie ochrony zdrowia oraz niekorzystnych
zmian, których skutki sięgają czasów obecnych.
Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 07.01.2004 r.4 orzekł o niekonstytucyjności ustawy z 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia5. Trybunał Konstytucyjny stwierdził, iż przepisy ustawy są
niezgodne z art. 68 Konstytucji w związku z art. 2 Konstytucji RP przez to,
że tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne
i sprawne działanie, naruszają zasady państwa prawa w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. Nowa ustawa z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych6 w wielu
artykułach jest powtórzeniem uchylonej ustawy. Chociaż ustawodawca udo3
4
5
6
A. Grzybowski, Prywatyzacja w opiece zdrowotnej – szanse i zagrożenia, [w:] Procesy
przekształceń w ochronie zdrowia – bariery i możliwości, (red.) J. Putz, Wydawnictwo
IPiS, Warszawa 2002, s. 33.
K 14/03, OTK-A 2004/1/1.
Dz.U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.
Dz.U. 04. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.
T.B. KULIK, J. PACIAN, A. PACIAN, Uwarunkowania skuteczności zmian w prawie ochrony zdrowia…
99
skonalił treść przepisów, o niekonstytucyjności których orzekł TK, niemniej
jednak niektóre z nich dalej stanowią przykład dysfunkcjonalności systemu.
W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są przykłady przepisów dysfunkcjonalnych uderzających
w dobra osobiste pacjenta, którymi są zdrowie i życie. Po pierwsze, rozwiązania prawne powodujące powstawanie sytuacji sprzyjających tworzeniu się
barier w dostępie do świadczeń wskazują na niedoskonałość przepisów. Formułowanie przepisów, które są niekorzystne dla świadczeniobiorców albo
utrudniają im dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, wskazuje na patologię.
Zgodnie z art. 15 świadczeniodawcy mają na zasadach określonych w ustawie
prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Art. 15 ust. 2 wymienia zamknięty katalog świadczeń, które są finansowane
ze środków publicznych. Należą do nich między innymi świadczenia w środowisku nauczania i wychowania. Art. 17 stanowi, że świadczeniobiorcom
na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określane w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy, do których m.in. art. 2.1a
zalicza: leczenie padaczki za pomocą implantacji stymulatora nerwu błędnego czy świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie powłok ciała – otyłość,
z wyjątkiem otyłości patologicznej drugiego stopnia u chorych o wartości BMJ
powyższej 40 leczonej metodami zabiegowymi. Brak zachowania proporcji
w szeregowaniu ważności problemów zdrowotnych pod kątem ich finansowania ze środków publicznych świadczy o niskich kwalifikacjach ustawodawcy
w zakresie oceny problemów zdrowotnych. Dodatkowo według art. 58 i 59
o dostępności świadczenia specjalistycznego tylko w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego i posiadanych na ten cel środków pacjent musi zostać poinformowany przez lekarza. Ponadto świadczenia przysługujące na podstawie
ubezpieczenia zdrowotnego są dostępne pod warunkiem posiadanych na ten
cel ściśle określonych środków. Jak orzekł TK w wyroku z dnia 07.01.2004 r.,
taka regulacja jest przykładem pozorności „gwarancji” prawa do ochrony
zdrowia, a także narusza konstytucyjną zasadę z art. 68 Konstytucji równej
dostępności do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Przyznanie kompetencji NFZ do decydowania o tym, kto jest świadczeniodawcą, także jest złym rozwiązaniem. Zgodnie z art. 97 do zakresu
działania NFZ należy określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawieranie
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich
100
realizacji i rozliczanie. Krajowy plan finansowania tworzy się na podstawie
podziału na oddziały wojewódzkie Funduszu. Oddział wojewódzki finansuje świadczeniodawcy mającemu siedzibę na terenie województwa, z którym
zawarto umowę o świadczenie usług zdrowotnych koszty świadczeń opieki.
Skutkuje to tym, że osoby z innego województwa nie mogą skorzystać z usług
świadczeniodawcy w innym województwie. Jak orzekł TK „prawo do leczenia
w szpitalu na podstawie skierowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
pozostaje czysto potencjalne w sytuacji, w której szpital nie zakontraktował
w ogóle bądź w niewystarczającej ilości świadczeń danego rodzaju. Pacjent
został pozbawiony tak proceduralnej możliwości ustalenia czy szpital, do którego się zgłosił, może mu udzielić niezbędnych świadczeń zdrowotnych”7.
Po drugie, również struktura NFZ jest przykładem dysunkcjonalności
systemu. Narodowy Fundusz Zdrowia jest jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną. Zgodnie z art. 97 Fundusz zarządza środkami
finansowymi m.in. ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Przyznanie
takiej koncepcji NFZ przy jednoznacznym ograniczeniu udziału organów
władzy prawodawczej może stanowić warunki sprzyjające marnotrawieniu
środków publicznych. Składki na ubezpieczenie społeczne, mimo iż stanowią
daninę publiczną, nie są odprowadzane do budżetu państwa. ZUS i KRUS
odprowadza je do NFZ, a NFZ z kolei do oddziałów wojewódzkich Funduszu. Przy czym ze względu na taki obieg następuje marnotrawienie środków
publicznych. TK określił, iż „NFZ jest jednostką łączącą cechy państwowej
osoby prawnej typu „fundacyjnego” erygowanej na bazie majątku nie pochodzącego od państwa, ale od podmiotów prywatnych (ubezpieczonych) oraz
jako osoby typu korporacyjnego”8. Zdaniem TK, poprzez taką konstrukcję
Narodowego Funduszu Zdrowia ustawodawca chciał zerwać lub zredukować
do minimum majątkowe związki między Skarbem Państwa a finansowaniem
ochrony zdrowia. Takie rozwiązanie znacznie utrudnia kontrolę obiegu środków pieniężnych. Niespójność wewnętrzna i systemowa NFZ jako jednostki
organizacyjnej posiadającej osobowość prawną prowadzi do niemożliwej do
wyeliminowania dysfunkcjonalności całego systemu, a także do powstawania
nierozwiązywalnych problemów strukturalnych i kompetencyjnych.
7
8
Wyrok TK z dnia 07.01.2004 r. ...
Ibidem; H. Cioch, Prawo fundacyjne, Difin, Warszawa 2002, s. 55; M. Chomka, Osobowość prawna a osobowość publicznoprawna, „Acta Uniwersytetu Wrocławskiego Przegląd Prawa i Administracji” 2004, nr 62, s. 171–182; W. Wąsowicz, Powstanie osoby
prawnej. Praktyka uzyskiwania osobowości prawnej, C.F. Miller Lex Utillis, Warszawa
2002, s. 200; P. Moskwa, Ułomne osoby prawne – czy koniec zadawnionego sporu, „Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego” 2002, nr 11, s. 19–23.
101
Po trzecie, brak w ustawie przepisów określających odpowiedzialność osób
przygotowujących plan finansowy Funduszu może stanowić podstawę do nadużyć. Nieokreślenie konsekwencji prawnych za podejmowane działania daje
dowolność w ich realizowaniu. Zgodnie z art. 121 prezes NFZ przygotowuje
i opracowuje plan finansowy Funduszu. Nie ponosi on jednak odpowiedzialności za jego realizację ani przygotowanie. Funkcje kontrolne i opiniodawcze
w odniesieniu do planu finansowego posiada Rada Funduszu. Jednak jej opinie nie są wiążące. Prezes Funduszu w terminie do 05.09. roku poprzedzającego rok, którego plan finansowy dotyczy, przekazuje go ministrowi właściwemu
ds. zdrowia. Ten zaś po konsultacjach z ministrem ds. finansów w terminie do
20.09. roku poprzedzającego rok, którego plan dotyczy, zatwierdza go. Jeżeli
prezes Funduszu nie przedstawi planu do 05.09., to może, ale nie musi być
odwołany przez ministra właściwego ds. zdrowia (art. 166). Od swobodnego uznania ministra zależy odwołanie prezesa, który przecież odpowiada za
przygotowanie najważniejszego dla Funduszu planu. W sytuacji odwołania
prezesa minister w terminie do 20.09. roku poprzedzającego ustala w drodze
zarządzenia plan finansowy. Jeżeli minister właściwy ds. zdrowia nie zatwierdzi planu przedstawionego przez prezesa w terminie do 05.09. albo gdy plan
narusza prawo, Fundusz działa na podstawie planu przygotowanego przez
prezesa w terminie do 05.09. Jeżeli nie zostaną usunięte punkty planu naruszające prawo, ostatecznie minister ds. zdrowia w porozumieniu z ministrem
ds. finansów dokonuje zmian i zatwierdza plan finansowy w drodze zarządzenia. TK orzekł, iż minister posiada jedynie kompetencje do zatwierdzenia ostatecznego kształtu planu finansowego, nie sprawuje jednak nadzoru
nad jego realizacją. Brak odpowiedzialności za przygotowanie i realizację
planu po stronie prezesa, Rady Funduszu i ministrów. Przy uchwalaniu planu
może dochodzić do konfliktów pomiędzy ministrem a prezesem. Dochodzi do
nakładania się ich kompetencji.
Po czwarte, zbyt małe kompetencje ministra właściwego ds. zdrowia w zakresie nadzoru także mogą stanowić podstawę do podejmowania działań
niekoniecznie wiążących się z legalnością, rzetelnością i celowością. Minister
nie posiada wystarczających kompetencji do sprawowania nadzoru nad NFZ,
sprowadzają się one bowiem do badania zgodności z prawem niektórych
uchwał Rady Funduszu czy decyzji prezesa i stwierdzania ich nieważności.
Ta nieważność może być jednak stwierdzona, w przypadku gdy dochodzi do
naruszenia prawa lub do niewłaściwego zabezpieczania świadczeń opieki
zdrowotnej bądź niezrównoważenia przychodów i kosztów Funduszu. Przy
czym minister nie ma takiej kompetencji w zakresie planu finansowego, który
przecież stanowi podstawę działania Funduszu. Zbyt wąski zakres uprawnień
102
ministra utrudnia mu faktyczny nadzór nad Funduszem. Ustawa o NFZ określiła jedynie podstawy i zasady przeprowadzania kontroli. TK w przedmiotowym wyroku orzekł, iż rzetelność i sprawność działania instytucji publicznych
stanowi wartość rangi konstytucyjnej. Wynika między innymi z preambuły
konstytucji. Nakładanie się kompetencji, niemożność ich realizacji, nieskuteczność nadzoru to wszystko razem sprzyja korupcji. Utrudnia przejrzystość
działania podmiotów realizujących prawo oraz niejednokrotnie stanowi przyczynę niegospodarnego wykorzystania środków publicznych.
Po piąte, dysfunkcjonalność systemu uniemożliwia jasność i przejrzystość
w stosowaniu prawa, a tym samym zachęca do jego nieprzestrzegania. Kontrola ministra zdrowia nad działalnością Funduszu również w wielu miejscach
jest martwa. Otóż minister może wystąpić o odwołanie członków Rady Funduszu do Prezesa Rady Ministrów bądź też może wystąpić do tej samej Rady
o odwołanie prezesa Funduszu z jednym zastrzeżeniem, że prezesa Funduszu
odwołuje Rada bez wniosku ministra w sytuacji rażącego naruszenia prawa.
(art. 102 ust. 2). Dochodzi tutaj do wykluczania się kompetencji. Ta sama
Rada, która ma być odwołana, jest władna, aby decydować o odwołaniu prezesa Funduszu. Organ który nie dopełnił formalności związanych z kontrolą,
może stanowić o składzie Zarządu Funduszu. Co więcej odwołana Rada przez
Prezesa Rady Ministrów może podejmować uchwały o odwołaniu prezesa. Jest
to kolejny przykład dysfunkcjonalności systemu. Konstruowanie przepisów
wykluczających się dodatkowo utrudnia kontrolę, a tym samym uniemożliwia
wyciągnięcie konsekwencji z faktu naruszenia prawa. W uchylonej ustawie
o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ organ kontrolny nie nakładał obowiązku powiadomienia organu założycielskiego o wynikach kontroli. Tworzyło
to swoistego rodzaju fikcję uprawnień ministra właściwego i jako podmiotu
kontrolującego i jako organu założycielskiego. Na gruncie obowiązujących
przepisów ten obowiązek został wprowadzony. Takie rozwiązanie, jak orzekł
TK, stanowiło poważne niebezpieczeństwo tolerowania stanów niegospodarności lub też naruszenia praw świadczeniodawców w trakcie realizowania
swoich zadań, a zwłaszcza planu finansowego.
Po szóste, również skład NFZ świadczy o biurokracji systemu. Rada
składa się z 10 członków powoływanych przez Prezesa Rady Ministrów na
wniosek osób związanych z administracją. Brak czynnika społecznego, który
mógłby stanowić element kontroli wydatkowania i rozdysponowania składek
na ubezpieczenie społeczne. W odróżnieniu od poprzedniej ustawy zmieniła
się jedynie liczba członków wchodzących w skład Rady.
W omawianym orzeczeniu TK jednoznacznie stwierdził, że po pierwsze, nakaz przestrzegania przez ustawodawcę zasad poprawnej legislacji jest
103
funkcjonalnie związany z zasadami pewności i bezpieczeństwa prawnego oraz
ochrony zaufania do państwa prawa. Po drugie, zasady przyzwoitej legislacji obejmują oprócz aspektów proceduralnych także wymagania należytej
określoności przepisów, które powinny być formułowane w sposób poprawny
i jasny. Po trzecie, z zasady państwa prawa wynika obowiązek poprawnej legislacji dotyczący kompetencji organów państwa realizujących prawem określone funkcje, a przez to ustrojowa poprawność w zakresie zasad organizacji
państwa w poszczególnych płaszczyznach jego aktywności. Jest to nie tylko
obowiązek powierzenia zadań państwa tym organom, które są je w stanie
realizować z poszanowaniem zasad ogólnospołecznych. Po czwarte, system
organów i instytucji realizujących zadania państwa winien być ukształtowany
w taki sposób, aby nie prowadziło to do paraliżu działania organów państwa i występowania zjawisk dysfunkcji. Po piąte, ustawa nie może naruszać
zasady poprawnej legislacji przy określeniu kompetencji i zadań NFZ, nie
może powodować dysfunkcjonalności w zakresie finansowania oraz zawierać
sprzeczność, niewykonalność i nierealność rozwiązań prawnych, a także nieostrość i nieprzewidywalność treści przepisów prawnych.
Również w odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej można mówić
o niedoskonałości rozwiązań prawnych i braku środków na realizację zmian
w systemie ochrony zdrowia. Dysfunkcje w relacjach finansowych są odzwierciedleniem wadliwych regulacji prawnych9. Brak konstruktywnych rozwiązań
nie wpływa pozytywnie na sytuację finansową zakładów opieki zdrowotnej,
a zmiany zachodzące w systemie ochrony zdrowia nie zawsze korelują z możliwymi sposobami finansowania systemu zdrowotnego.
Sposób finansowania systemu zdrowotnego w danym państwie jest
związany bezpośrednio ze stosowanym w nim modelem systemu zdrowia10.
Świadczenia zdrowotne udzielane przez PZOZ są finansowane ze środków
publicznych osobom, które są ubezpieczone, oraz innym osobom posiadającym uprawnienie do tych świadczeń nieodpłatnie, za częściową odpłatnością
lub całkowitą odpłatnością, o czym stanowi art. 33 ustawy. Ogólnie rzecz
biorąc, świadczenia są udzielane przede wszystkim osobom ubezpieczonym
nieodpłatnie, jednakże odpłatność dla tych osób jest ściśle związana z rodzajem świadczenia zdrowotnego11.
9
10
11
M. Kachniarz, Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej,
ABC Wolters Kluwer Polska Spółka z o.o., Kraków 2008, s. 95.
M. Węgrzyn (red.), Funkcjonowanie ochrony zdrowia po reformie – ujęcie regionalne,
Biblioteka Regionalistyki, Wrocław 2003, s. 23.
http://www.pracaizdrowie.com.pl/content/view/403/3/.
104
Niemniej jednak w przypadku świadczeń stomatologicznych sposób finansowania tych świadczeń przybiera trzy formy, co nie jest dobrym rozwiązaniem, z uwagi na fakt, że ustawodawca w art. 15 ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, że świadczenia te należą do katalogu nieodpłatnych. Tak więc świadczenia lekarza
dentysty oraz materiały stomatologiczne zalicza się do świadczeń zdrowotnych, gdzie finansowanie odbywa się z ubezpieczenia zdrowotnego na drodze
rozporządzenia ministra zdrowia, w którym został określony zakres świadczeń
gwarantowanych oraz materiałów stomatologicznych, a także dokumentu
potwierdzającego uprawnienia to tych świadczeń oraz w formie opłat wnoszonych przez pacjenta12.
Istnieją dwa wyjątki od zasady udzielania bezpłatnych świadczeń, które
zostały przewidziane w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, zaś wyszczególnione w art. 34a. Jeden z nich dotyczy osób nietrzeźwych, od których
SPZOZ pobiera opłatę za udzielane świadczenia, w przypadku gdy jedyną
i bezpośrednią przyczyną udzielenia tych świadczeń było zdarzenie spowodowane stanem nietrzeźwości tej osoby13.
Prawidłowe funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia ma istotny wpływ
na zdrowotne bezpieczeństwo obywateli. Opieka zdrowotna powinna być
efektywna i szeroko dostępna. Organizacja systemu opieki zdrowotnej powinna wymuszać na placówkach ochrony udzielanie świadczeń na jak najwyższym
poziomie. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r.
w sposób jednoznaczny reguluje unormowania prawne w tym zakresie.
Po pierwsze, zostały określone w wyżej wymienionej ustawie obowiązki,
jakie muszą spełniać placówki ochrony zdrowia w systemie opieki zdrowotnej14. Regulacje prawne dotyczące stanu technicznego infrastruktury omawianych placówek są bardzo rygorystyczne. Wynika to z funkcji, jaką spełniają.
W Polsce większość budynków, w których mieszczą się m.in. szpitale, są
w bardzo złym stanie technicznym. Niektóre z nich są pod opieką konserwatorów zabytków, co stanowi dużą przeszkodę w ich renowacji. Dotychczasowe
reformy systemu opieki zdrowotnej niedostatecznie poradziły sobie z problemem. Z powyższego wynika, iż pojawia się problem innej kategorii, mianowicie środki finansowe mogące być przeznaczona np. na rozwój nowych technik
medycznych, są lokowane w renowację i modernizację tych budynków.
12
13
14
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. Dz.U. Nr 267, poz 2601.
Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.
W. Górecki, Szpital i lokalny system ochrony zdrowia, Warszawa 2005, s. 45.
105
Po drugie, narasta zadłużenie się SPZOZ-ów. Przyczyną tego jest nadmiernie rozwinięta tzw. baza łóżkowa w stosunku do potrzeb oraz niewłaściwa struktura oddziałów15. Rozwiązaniem tego problemu może być
współpraca z firmą outsourcingową. Firma, przejmując dany obszar działalności SPZOZ-ów, jednocześnie przejmuje obciążenia ciążące na niej. Ponadto istnieje możliwość podpisania umowy z NFZ o współfinansowanie. Stworzy
to możliwość wykonywania bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w ramach
ubezpieczenia zdrowotnego.
Po trzecie, jest wiele dysfunkcji w funkcjonowaniu placówek ochrony
zdrowia. Obrazem tego jest np. niedopuszczalnie długi okres oczekiwania na
świadczenia opieki zdrowotnej o charakterze podstawowym. Pacjent trafia
do specjalisty zbyt późno, co zwiększa koszty leczenia16. Jest to wynik zbyt
niskiego finansowania dotyczącego profilaktyki i diagnostyki, i jednocześnie
nieprawidłowego wydawania środków publicznych.
Po czwarte, problemem jest także niedostosowanie przepisów prawa
polskiego w dziedzinie ochrony zdrowia do prawa Unii Europejskiej. Ścisły
związek ma w tym przypadku także polityka lekowa17. Znaczne opóźnienia
w sporządzaniu dokumentacji produktów leczniczych zgodnych z wymogami
UE mogą przyczynić się do ich wycofania z obrotu. Należy też wziąć pod
uwagę sytuacje w Polsce dotyczącą refundacji leków. Obecnie brak jest jasnych kryteriów tworzenia list leków refundowanych. Powinna nastąpić racjonalizacja polityki lekowej.
Podsumowując, należy stwierdzić, iż system opieki zdrowotnej nie działa
na tyle sprawnie, by realizować zamierzone postulaty. Potrzebne są dalsze
reformy, które pozwolą na powstanie takiego systemu opieki zdrowotnej,
w którym będą realizowane zadania, takie na które jest zapotrzebowanie.
BIBLIOGRAFIA
Białynicki-Birula P., Zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Akademia
Ekonomiczna w Krakowie, Kraków 2006.
Chomka M., Osobowość prawna a osobowość publicznoprawna, „Acta Uniwersytetu Wrocławskiego Przegląd Prawa i Administracji” 2004, nr 62.
15
16
17
D. Sikora, Państwo płaci za długi szpitali, „Gazeta Prawna” z 30 grudnia 2005, s. 8.
D. Pilonis, Sytuacja finansowa służby zdrowia, „Służba Zdrowia” 2003, nr 37–40, s. 45.
J. Leowski, Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Ochrona Zdrowia w gospodarce
rynkowej, CeDeWu, Warszawa 2004, s. 56.
106
Cioch H., Prawo fundacyjne, Difin, Warszawa 2002.
Dercz M., Izdebski H., Organizacja ochrony zdrowia w RP w świetle obowiązującego ustawodawstwa, Polskie Wydawnictwo Prawnicze Iuris, Warszawa–Poznań 2001.
Górecki W., Szpital i lokalny system ochrony zdrowia, Warszawa 2005.
Grzybowski A., Prywatyzacja w opiece zdrowotnej – szanse i zagrożenia, [w:]
Procesy przekształceń w ochronie zdrowia – bariery i możliwości, (red.)
J. Putz, Warszawa 2002.
Kachniarz M., Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, ABC Wolters Kluwer Polska Spółka z o.o. 2008.
Leonowski J., Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Ochrona Zdrowia w gospodarce rynkowej, Warszawa 2004.
Moskwa P., Ułomne osoby prawne – czy koniec zadawnionego sporu, „Przegląd
Ustawodawstwa Gospodarczego” 2002, nr 11.
Pilonis D., Sytuacja finansowa służby zdrowia, Służba Zdrowia 2003,
nr 37–40.
Sikora D., Państwo płaci za długi szpitali, Gazeta Prawna z 30 grudnia 2005.
Wąsowicz M., Powstanie osoby prawnej. Praktyka uzyskiwania osobowości
prawnej, C.F. Miller Lex Utillis, Warszawa 2002.
Węgrzyn M. (red.), Funkcjonowanie ochrony zdrowia po reformie – ujęcie regionalne, Biblioteka Regionalistyki 2003.
Wykaz aktów prawnych
Ustawa z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia Dz.U. Nr 45, poz. 391 z późn zm.
Ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz.U. 04. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. Dz.U. Nr 267,
poz 2601.
Wykaz orzecznictwa
Wyrok TK z dnia 07.01.2004r. K 14/03, OTK-A 2004/1/1.
Wykaz stron internetowych
http://www.pracaizdrowie.com.pl/content/view/403/3/
107
STRESZCZENIE
Celem pracy jest ocena zmian w prawie ochrony zdrowia na przykładzie
Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakładów opieki zdrowotnej. Zasadnicze znaczenie dla omawianej problematyki ma wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. oraz związane z tym wyrokiem zmiany
w kontekście ustawy z dnia 27 sierpnia 20004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dysfunkcjonalność rozwiązań prawnych, wielość, niejednoznaczność przepisów prawnych destrukcyjnie
wpływają na kształtowanie systemu ochrony zdrowia. Nakaz przestrzegania
przez ustawodawcę zasad poprawnej legislacji jest funkcjonalnie związany
z zasadami pewności i bezpieczeństwa prawnego oraz ochrony zaufania do
państwa prawa i powinien być nadrzędnym celem ustawodawcy. Precyzyjny
i pozbawiony dysfunkcji system prawny może stanowić solidny fundament dla
funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej.
SUMMARY
The opinion of changes is in almost protection of health the aim of work on
example of National Fund of Health as well as the institutions of wholesome
care. The principal meaning for omawiać problems has the judgement of
Constitutional Court of Justice with day 7 January 2004 as well as connected
with this judgement of change in context of law with day 27 August 20004
about funded with public centres services wholesome care. They influence
the Dysfunkcjonalność of legal solutions, plurality, inequivalence of legal
recipes on formation the system of protection of health destrukcyjnie. The
order of warnings by legislator of principles of correct legislation is connected
with principles of certainty funkcjonalnie and the legal safety as well as the
protection of confidence to state of right and he should be legislator’s superior
aim. Precise the and devoid the dysfunction system legal the solid foundation
can make up for functioning the institutions of wholesome care.
Agnieszka Wołoszyn
OCHRONA DANYCH O STANIE ZDROWIA
NA GRUNCIE OBOWIĄZUJĄCEGO
USTAWODAWSTWA POLSKIEGO
We współczesnym świecie obfitującym w nowe technologie, doświadczenia
i wynalazki, sfera ludzkiej prywatności coraz bardziej się zmniejsza. Dokonując najprostszych czynności życia codziennego, jak np. biorąc kredyt, kupując
telefon czy udając się do szpitala musimy podać swoje dane osobowe. Niejednokrotnie wymaga się od nas podpisania zgody na ich przetwarzanie. Wtedy
pojawiają się wątpliwości, co to znaczy, że informacje, które nas dotyczą,
będą przetwarzane, w jakim celu się to czyni, kto będzie nimi dysponował
i czy chociaż jest to zgodne z prawem. Podpisujemy jednak oświadczenia,
w których powierzamy część swojej prywatności obcym osobom z obawy,
że nie dostaniemy oczekiwanego towaru czy usługi, ufając przy tym, że nie
zostanie to wykorzystane przeciwko nam.
Przeciętny człowiek często nie zdaje sobie sprawy z ogromnego katalogu
aktów prawnych zarówno międzynarodowych, jak i krajowych, które wskazują
w jakich sytuacjach i w jakim zakresie dopuszczalny jest obrót danymi osobowymi. Nie wie też, co składa się na przysługujące mu prawo do ochrony
danych osobowych, jak z niego korzystać oraz czy jest to prawo bezwzględne,
czy też może podlegać jakimś ograniczeniom.
Jest również szczególny rodzaj informacji, który każdy człowiek chciałby
zachować tylko dla siebie bądź też dla osób najbliższych. Są to dane o stanie
zdrowia. Udając się do jakiejkolwiek placówki świadczącej usługi medyczne,
w rękach lekarzy i personelu z nimi współpracującego zostawiamy najbardziej
intymne informacje o sobie. Oczekujemy przy tym, że nie zostaną one udostępnione niepowołanym osobom. Mimo postępu cywilizacyjnego i wyższego
poziomu wykształcenia, społeczeństwo wciąż nie jest dostatecznie tolerancyjne. Osoby chore mogłyby obawiać się kompromitacji albo też czuć się
dyskryminowane, jeżeli informacje te nie byłyby objęte szczególną ochroną.
A. WOŁOSZYN, Ochrona danych o stanie zdrowia na gruncie obowiązującego ustawodawstwa polskiego
109
Tymczasem wciąż słyszy się o niechęci do zatrudniania osób niepełnosprawnych i chorych, a nawet kobiet, które mogą być w ciąży. Obawy budzi również
stan służby zdrowia. Najpierw zaufanie społeczeństwa osłabiły częste reformy,
jakie miały miejsce w ostatnich latach. Wprowadzono kasy chorych, później
Narodowy Fundusz Zdrowia i jego oddziały. Następnie pojawiły się problemy związane z wysokością płac w systemie służby zdrowia i towarzyszące im
protesty pracowników zakładów opieki zdrowotnej oraz z brakiem środków
finansowych na leczenie wielu chorób czy długimi kolejkami do lekarzy specjalistów. Sytuacje zaostrzały także media, które nagłaśniały sprawy niewłaściwych praktyk dawnych kas chorych, które żądały informacji o pacjentach
w zakresie szerszym niż wymagały tego przepisy, czy też chaotycznego przepływu danych medycznych między jednostkami służby zdrowia. Pojawiały się
też informacje o dokumentacjach medycznych znalezionych na śmietniku!
Gdzie więc w takich sytuacjach jest miejsce na poszanowanie podstawowych
praw każdego człowieka, w tym także do ochrony jego danych osobowych,
a zwłaszcza tych, które dotyczą najbardziej intymnej sfery jego życia?
Na gruncie obowiązującego prawa polskiego istnieje wiele aktów normatywnych, które mają na celu zapewnienie ochrony informacji dotyczących stanu zdrowia. Na ich czele stoi Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
z 2 kwietnia 1997 roku1. Rozdział dotyczący statusu jednostki w państwie
został wysunięty na czoło regulacji, co świadczy o służebnej roli państwa
wobec społeczeństwa. Wymienione w nim prawa człowieka mają na celu
ochronę jego interesów i przysługują każdej osobie niezależnie od przynależności państwowej czy innych cech różnicujących. Podstawą ich istnienia
jest przyrodzona godność istoty ludzkiej, która gwarantuje ich nienaruszalny
i niezbywalny charakter.
Wszystkie prawa zawarte w konstytucji to prawa podstawowe, czyli takie,
które są najistotniejsze z punktu widzenia interesów obywateli i państwa oraz
takie, które są niezbędne do urzeczywistnienia innych praw2. Wśród nich
znajduje się prawo do ochrony informacji na temat osoby (art. 51), a także
zbliżone do niego, lecz szerzej rozumiane prawo do prywatności (art. 47).
Z artykułu 51 wynika wiele powiązanych ze sobą uprawnień jednostki, które
składają się na szeroko pojmowane prawo do ochrony danych osobowych.
Konstytucja reguluje jedynie najważniejsze zagadnienia z tego zakresu, pozostawiając doprecyzowanie tematu odrębnej ustawie (art. 51 ust. 5). Ustęp 1
1
2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 roku, Dz.U. 97 Nr 78,
poz. 483
W. Skrzydło, Polskie prawo konstytucyjne, Lublin 2003, s. 154.
110
gwarantuje każdej osobie prawo do samodzielnego decydowania o ujawnianiu
dotyczących jej informacji. Ustawodawca nie określa dokładnie o jakie informacje tu chodzi, przez co należy rozumieć, iż ochronie podlegają wszelkie
dane na temat jednostki, w tym także jej dane medyczne. Regułą jest swoboda dysponowania nimi, a wszystkie ograniczenia tej swobody, przejawiające
się w obowiązku udzielenia informacji osobowych, muszą mieć umocowanie
ustawowe. Są one wyjątkiem i dlatego nie należy interpretować ich rozszerzająco. Samego przetwarzania danych osobowych dotyczy jedynie art. 51 ust. 2.
Pozwala on władzom publicznym gromadzić i udostępniać tylko takie dane
o obywatelach, które są niezbędne w demokratycznym państwie prawnym.
Cechami charakterystycznymi takiego państwa jest udział obywateli w sprawowaniu władzy, w podejmowaniu decyzji, a co za tym idzie – zaufanie do
wybranych przez siebie organów państwowych. Jednym z warunków takiego
stanu jest skuteczna ochrona danych osobowych. Wszelkie niekontrolowane
przetwarzanie danych, sytuacje, w których obywatel nie wie jakie informacje
o nim posiada władza i w jakim celu je wykorzystuje, przekreśla wszystkie te
założenia. Rodzi to niebezpieczeństwo praktyki totalitarnej, kiedy to państwo
kontroluje i reglamentuje wszystkie przejawy życia obywateli. Dlatego też
ochrona danych osobowych musi mieć rangę konstytucyjną, a władza nie
powinna ingerować bez potrzeby w prywatność człowieka3.
Konstytucja, oprócz prawa swobody w zakresie ujawnienia własnych
danych, przyznaje jednostce także prawo kontroli nad nimi. Art. 51 ust. 3
gwarantuje dostęp do urzędowych dokumentów i zbiorów danych, które jej
dotyczą, a prawo to może być ograniczone tylko w ustawie. Poza tym każdy
może żądać sprostowania i usunięcia informacji, które są nieprawdziwe, niepełne lub zebrane w sposób sprzeczny z ustawą (art. 51 ust. 4).
Normy konstytucyjne precyzuje ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych4. Jest to pierwszy polski akt prawny regulujący
w sposób kompleksowy problematykę gromadzenia, przetwarzania i zabezpieczania informacji oraz praw osób, których one dotyczą. Na szczególną uwagę
zasługuje grupa danych nazywana danymi sensytywnymi czy wrażliwymi. Pod
tym pojęciem mieszczą się informacje o pochodzeniu rasowym, etnicznym,
poglądach politycznych, przekonaniach religijnych i filozoficznych, przynależności wyznaniowej, partyjnej, związkowej, stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach, życiu seksualnym czy skazaniach. Bezprawne użycie takich
3
4
J. Barta, P. Fajgielski, R. Markiewicz, Ochrona danych osobowych. Komentarz, Zakamycze, Kraków 2004, s. 123.
Ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 02, Nr 101, poz. 926.
111
danych może ugodzić człowieka szczególnie dotkliwie i dlatego wymagają
one wzmocnionej ochrony. Art. 27 ustawy zakazuje przetwarzania tych informacji, aczkolwiek przewiduje wyjątki od tej zasady. Są one enumeratywnie
wskazane i nie można interpretować ich rozszerzająco. Zamieszczenie przez
ustawodawcę danych o stanie zdrowia w grupie danych wrażliwych, a zatem
objęcie ich szczególną ochroną, jest uzasadnione tym, że należą one do tych
informacji o osobach, których przetwarzanie jest prowadzone w szerokim
zakresie i w różnych celach przez wiele podmiotów. Zagwarantowanie poufności takich danych jest ważne nie tylko z uwagi na poszanowanie prywatności
pacjentów, ale również po to, by podtrzymać ich zaufanie do lekarzy i całej
służby zdrowia5.
Poza Konstytucją RP i wspomnianą ustawą o ochronie danych osobowych
dane medyczne chronią również ustawy stanowiące podstawę funkcjonowania służby zdrowia w Polsce. Wśród nich czołową pozycję zajmuję najnowsza ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta6, która w życie weszła 5 czerwca 2009 roku. Ustawodawca
zebrał w niej większość uprawnień przysługujących osobom korzystającym
ze świadczeń zdrowotnych. Wcześniej znajdowały się one w różnych aktach
prawnych, co rodziło poczucie niepewności oraz braku wiedzy na ich temat.
Ponadto na mocy przepisów ustawy został utworzony nowy urząd – Rzecznik
Praw Pacjenta. Jest on centralnym organem administracji publicznej, powoływanym i odwoływanym przez Prezesa Rady Ministrów, stojącym na straży
interesów świadczeniobiorców usług medycznych7. Z uwagi na fakt, iż ustawa
obowiązuje od niedawna, trudno ocenić jej skuteczność. Nie wszyscy wierzą
też w sukces nowego urzędu, jakim jest Rzecznik Praw Pacjenta, obawiając
się, że w obliczu szerokiej skali problemów będzie on instytucją niewydolną8.
Mimo wszystko samo uchwalenie ustawy należy ocenić pozytywnie. Pokazuje
to społeczeństwu, że w toku ciągłych reform służby zdrowia państwo nie
5
6
7
8
J. Bujny, Prawa pacjenta. Między autonomią a paternalizmem, Warszawa 2007, s. 196.
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz.U.
2009, Nr 52, poz. 417.
W momencie pisania referatu Rzecznik Praw Pacjenta nie został jeszcze powołany
i zgodnie z ustawą z dnia 24 kwietnia 2009 r. Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia
oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz.U. 2009, Nr 76, poz. 641) do
czasu jego powołania zadania tego urzędu będzie wykonywał dotychczasowy dyrektor
Biura Praw Pacjenta przy ministrze zdrowia. Natomiast samo Biuro Praw Pacjenta przy
ministrze zdrowia z dniem 5 czerwca 2009 r. stało się Biurem Rzecznika Praw Pacjenta.
Por. M. Januszewska, Chorego obroni rzecznik, „Rzeczpospolita” z 5 czerwca 2009 r.
112
zapomina o potrzebach tych, którzy w walce o swoje zdrowie, w relacjach
z podmiotami świadczącymi usługi medyczne, zajmują pozycję słabszą.
Jednym z praw gwarantowanych przez omawianą ustawę jest prawo
pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej oraz do ochrony danych
w niej zawartych. W art. 25 ustawodawca wymienia przykładowe informacje,
które powinny znajdować się w takiej dokumentacji. Oprócz danych personalnych, pozwalających na ustalenie tożsamości pacjenta, wskazane są także
dane sensytywne dotyczące opisu stanu zdrowia i udzielanych świadczeń
medycznych. Jako że są one związane z najbardziej intymną sferą życia, ich
ochrona powinna polegać na stworzeniu odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji, uniemożliwiających dostęp do niej osób niepowołanych,
a także na dostatecznym jej zabezpieczeniu przed ewentualnym zniszczeniem,
zgubieniem czy kradzieżą. Ustawa przewiduje także komu można udostępniać
dokumentację medyczną. W pierwszej kolejności jest to pacjent lub jego
przedstawiciel ustawowy czy inna upoważniona przez niego osoba. Dane
zawarte w dokumentacji podlegają ochronie również po śmierci pacjenta, dlatego prawo wglądu do niej przysługuje jedynie osobom upoważnionym przez
pacjenta za życia. Ponadto w art. 26 ust. 3 i 4 znajduje się szeroki katalog
podmiotów, którym placówki świadczące usługi zdrowotne mogą udostępnić
taką dokumentację. Jest to wyliczenie wyczerpujące, a zatem każde udostępnienie dokumentacji medycznej podmiotowi spoza kręgu uprawnionych
przez ustawodawcę narusza prawo pacjenta do ochrony danych osobowych9.
Do omawianej grupy należą m.in.: organy władzy publicznej, Narodowy Fundusz Zdrowia, organy samorządu zawodów medycznych, konsultanci krajowi
i wojewódzcy, minister właściwy do spraw zdrowia, sądy, prokuratorzy, lekarze sądowi, rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, organy rentowe, podmioty prowadzące rejestry usług medycznych, zakłady ubezpieczeń, szkoły
wyższe, jednostki badawczo-rozwojowe. Istotne jest to, że podmiotom tym
dokumentacja może być udostępniona tylko w sytuacjach odpowiednio dla
nich przewidzianych w ustawie, tj. jeżeli jest to niezbędne do wykonywania
ich zadań, prowadzenia postępowania, celów naukowych czy też – jak w przypadku zakładów – ubezpieczeń, jeśli zgodzi się na to pacjent.
Niezwykle istotną gwarancją ochrony danych o stanie zdrowia jest tajemnica lekarska. Swoim zakresem przedmiotowym wykracza ona poza ramy
dokumentacji medycznej i obejmuje również informacje, które zostały przekazane przez pacjenta podczas wywiadu lekarskiego oraz wszelkie spostrze9
M. Kolasiński, Ochrona dóbr osobistych w prawie medycznym, „Prawo i Medycyna”
2002, 11 (Vol. 4), s. 38.
113
żenia lekarza, diagnozy, rokowania10. Mimo upływu lat, nie tracą aktualności
słowa pochodzące z przysięgi Hipokratesa: „Cokolwiek przy leczeniu albo
poza leczeniem w życiu ujrzę lub usłyszę, czego ujawniać nie można, milczeć
będę za świętą tajemnicę mając”.
Granice tajemnicy zawodowej lekarzy oraz ewentualne możliwości uchylenia obowiązku jej dotrzymania regulują obecnie normy ustawowe jak i zasady
deontologiczne. Obok omawianej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta, która poświęca tajemnicy lekarskiej cały rozdział 4, równie
istotne znaczenie ma ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty11. Obie ustawy zobowiązują lekarzy do zachowania
dyskrecji w stosunku do wszystkich danych dotyczących pacjenta, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Istotne jest także to, że tajemnica lekarska obejmuje każdą informację o pacjencie, nie tylko taką, której
ujawnienie mogłoby go skompromitować, ale też tą, która jest neutralna czy
nawet mogłaby przynieść pewne korzyści12. Czas utrzymania w poufności
danych również nie pozostaje bez znaczenia. Lekarz jest związany tajemnicą
zawodową zarówno za życia, jak i po śmierci pacjenta (art. 14 ust. 3 ustawy
po prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 40 ust. 3 ustawy
o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
Tajemnica lekarska nie ma jednak charakteru absolutnego. Jako że to
pacjent jest dysponentem informacji o sobie samym, może on zwolnić lekarza
z obowiązku dyskrecji. Poza tym są sytuacje, w których niezależnie od woli
pacjenta obowiązek dotrzymania tajemnicy może zostać uchylony. Przypadki takie ustawodawca wylicza w art. 14 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta. Z zachowania tajemnicy zwalnia lekarza potrzeba
przekazania innym osobom udzielającym świadczeń medycznych danych o pacjencie, które są niezbędne do dalszego udzielania takich świadczeń. Jeżeli
dotrzymanie tajemnicy rodziłoby niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia
samego pacjenta lub osób trzecich to także lekarz jest zwolniony z obowiązku
jej dotrzymania. Ponadto podstawą uchylenia tajemnicy mogą być przepisy
odrębnych ustaw. Poza tymi sytuacjami art. 40 ust. 2 ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty dodatkowo wskazuje, że informacje o pacjencie
mogą zostać udostępnione lekarzowi sądowemu oraz organom i instytucjom,
które zażądały przeprowadzenia badania lekarskiego. Porównując zakres
10
11
12
I. Bernatek-Zaguła, Prawo pacjenta w Polsce do informacji medycznej, Toruń 2008,
s. 113.
Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U. 2008,
Nr 136, poz. 857.
M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 331.
114
podmiotowy obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej przewidzianego
w omawianych ustawach, należy zauważyć, że jest on znacznie szerszy w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ponieważ obejmuje on
nie tylko lekarzy, ale wszystkie osoby wykonujące zawód medyczny, czyli także
pielęgniarki, położne, aptekarzy, felczerów13.
W grupie danych o stanie zdrowia można wyróżnić takie informacje,
których ujawnienie byłoby dla pacjentów szczególnie krępujące. Są to dane
o chorobach zakaźnych i psychicznych. Wiadomość o AIDS, gruźlicy czy zaburzeniach osobowości wciąż budzi w społeczeństwie negatywne emocje. Mając
na celu dobro pacjenta, należałoby takie informacje staranniej chronić. Z tej
przyczyny ochrona danych medycznych dotyczących tych szczególnych chorób
jest przedmiotem odrębnych regulacji prawnych. Jedną z takich regulacji jest
ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego14. Z jej
przepisów wynika, że tajemnica psychiatryczna podlega silniejszej ochronie
w porównaniu ze zwykłą tajemnicą lekarską. Jej zakres podmiotowy obejmuje
wszystkie osoby, które wykonują czynności wynikające z ustawy, a zatem oprócz
lekarzy będą to także pielęgniarki, sanitariusze, ratownicy medyczni, pracownicy administracji zakładu psychiatrycznego czy nawet policjanci, sędziowie
wizytujący, sędziowie sądów opiekuńczych15. Mają oni obowiązek zachowania
w poufności wszystkich informacji powziętych w trakcie wykonywania swojej
pracy. Ustawa przewiduje także przypadki, w których legalnie dane medyczne
objęte tajemnicą psychiatryczną mogą zostać ujawnione. Przewidziany jest
wąski krąg podmiotów, którym można przekazać takie informacje. Ponadto
w sposób szczególny jest traktowana osoba z zaburzeniami psychicznymi,
która popełniła czyn zabroniony pod groźbą kary. W dokumentacji medycznej
takiego pacjenta nie umieszcza się ewentualnego przyznania się do dokonania czynu zabronionego, a osób zobowiązanych do przestrzegania tajemnicy
psychiatrycznej nie można przesłuchiwać na okoliczność popełnienia przez
pacjenta tegoż czynu. Tak głęboka ochrona danych osobowych pacjenta służyć
ma efektywności leczenia psychiatrycznego. Dzięki niej chory, mogący w pełni
zaufać lekarzowi, ma większą szansę na powrót do zdrowia.
13
14
15
Tajemnicę zawodową takich osób przewidują odpowiednio przepisy: ustawy z dnia
5 lipca 1996 r. o zawodzie pielęgniarki i położnej, Dz.U. 2001, Nr 57, poz. 602, ustawy
z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, Dz.U. 2008, Nr 136, poz. 856, ustawa
z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera, Dz.U. 2004, Nr 53, poz. 531.
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz.U. 94, Nr 111,
poz. 535.
M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa…, op. cit., s. 425.
115
Sposób przechowywania, przekazywania i ochrony danych na temat chorób zakaźnych reguluje ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi16. Przewiduje ona szeroki
katalog podmiotów, w których dyspozycji pozostają informacje o chorobach
zakaźnych wraz z danymi personalnymi pozwalającymi ustalić tożsamość chorych. Oprócz personelu medycznego, zajmującego się pacjentami, dostęp do
nich mają między innymi organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Wojskowej Inspekcji Sanitarnej, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji,
Inspekcji Weterynaryjnej, Wojskowej Inspekcji Weterynaryjnej, Inspekcji
Ochrony Środowiska, ośrodki referencyjne, jednostki badawczo-rozwojowe.
Gromadzenie oraz przepływ informacji o chorobach zakaźnych jest uzasadniony koniecznością przeciwdziałania zagrożeniom epidemicznych w kraju
oraz ochroną zdrowia publicznego. Jednocześnie sposób posługiwania się
nimi nie może naruszać prawa pacjentów do ochrony ich danych osobowych.
W stosunku do osób zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS ustawodawca przewidział możliwość zastrzeżenia danych umożliwiających ustalenie
tożsamości. Jeżeli chory skorzysta z tego prawa, w zbiorach danych umieszcza się jedynie inicjały lub hasło zamiast pełnego imienia i nazwiska, nazwę
powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania zamiast dokładnego
adresu oraz wiek, płeć i rozpoznanie kliniczne wraz z drogą zakażenia (art. 41
ust. 1 ustawy). Ponadto omawiana ustawa wyznacza lekarzom, felczerom, pielęgniarkom, położnym sposób postępowania w sytuacji podejrzenia lub rozpoznania zakażenia czy choroby zakaźnej. W pierwszej kolejności zobowiązuje
ich do zawiadomienia pacjenta o chorobie i o środkach służących zapobieganiu przeniesienia jej na inne osoby. Jeżeli jest to choroba przenoszona
drogą płciową, muszą też poinformować go o konieczności zgłoszenia się
na właściwe badania jego partnera bądź partnerów seksualnych. Informacja
o tym powiadomieniu powinna zostać odnotowana w dokumentacji medycznej, a pacjent powinien potwierdzić ją swoim podpisem. Jest to podstawa do
ewentualnego dalszego działania lekarza, który być może zostanie zmuszony
do naruszenia tajemnicy lekarskiej, zawiadamiając osoby trzecie, jeśli zaistnieje realne przypuszczenie, że pacjent sam tego nie zrobi17. W razie podejrzenia
lub zdiagnozowania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z takiego powodu,
lekarz lub felczer ma obowiązek w ciągu 24 godzin powiadomić o tym fakcie
16
17
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych u ludzi, Dz.U. 2008, Nr 234, poz. 1570.
G. Szczygieł, K. Bagan-Kurluta, Zasada respektowania tajemnicy lekarskiej a ochrona
interesów osób trzecich w związku z zagrożeniami ich zdrowia lub życia AIDS/HIV, „Prawo
i Medycyna” 3/2004, 16 (vol. 6), s. 38.
116
państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, właściwego ze względu
na miejsce rozpoznania choroby lub państwowego wojewódzkiego inspektora
sanitarnego lub też inne podmioty właściwe ze względu na rodzaj choroby.
Ustawodawca obliguje również do prowadzenia rejestru zgłoszeń podejrzeń
lub rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych i zgonów z tych przyczyn. W zakresie sposobu prowadzenia i udostępniania danych z rejestru odsyła natomiast
do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia.
Podobnie jak na lekarzach i felczerach, także na kierownikach laboratoriów, wykonujących badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, ciąży obowiązek przekazywania informacji inspektorom sanitarnym
i innym uprawnionym podmiotom oraz prowadzenia właściwych rejestrów.
Niezależnie od tego, kto dysonuje danymi medycznymi pacjentów, czy jest
to lekarz, felczer, kierownik laboratorium czy właściwy państwowy inspektor
sanitarny, ustawodawca każdorazowo podkreśla konieczność ochrony danych
osobowych.
Problematyce ochrony informacji o pacjentach jest także poświęcony
odrębny dział ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych18. Na mocy art. 188 Narodowy Fundusz Zdrowia ma prawo przetwarzać dane osobowe ubezpieczonych
wyłącznie w celach wymienionych w ustawie. Przykładowo można wskazać
tutaj sytuacje, gdy jest to niezbędne dla: stwierdzenia istnienia obowiązku
ubezpieczenia zdrowotnego; wystawienia dokumentów uprawniających do
korzystania ze świadczeń finansowanych przez Fundusz; stwierdzenia obowiązku płacenia składki i ustalenia kwoty składki; kontroli rodzaju, zakresu i przyczyny udzielanych świadczeń; rozliczenia ze świadczeniodawcami
i z innymi instytucjami lub osobami w zakresie ich zobowiązań wobec Funduszu; kontroli przestrzegania zasad legalności, gospodarności, rzetelności
i celowości finansowania udzielanych świadczeń zdrowotnych czy monitorowania stanu zdrowia i zapotrzebowania ubezpieczonych na świadczenia
zdrowotne oraz leki i wyroby medyczne. Ponadto ustawa zawiera katalog
danych osobowych, w tym danych medycznych, które ma prawo przetwarzać Narodowy Fundusz Zdrowia oraz minister właściwy do spraw zdrowia.
Jest to wykaz zamknięty, co oznacza, że tylko informacje w nim wymienione
mogą podlegać przetwarzaniu19. W świetle przepisów omawianej ustawy na
18
19
Dział VIII Przetwarzanie i ochrona danych w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz.U.
2004, Nr 210, poz. 2135.
E. Kulesza, G. Sibiga, Wykonywanie obowiązku rejestracji zbiorów danych osobowych
przez kasy chorych, „Prawo i Medycyna” 2000, nr 6–7, s. 130.
117
świadczeniodawcach, działających w ramach umów z Funduszem, spoczywa
obowiązek gromadzenia i przekazywania Funduszowi danych dotyczących
udzielonych świadczeń zdrowotnych. Natomiast apteki zobowiązane są do
udostępniania podczas kontroli recept oraz niezbędnych danych na żądanie
podmiotu finansującego świadczenia ze środków publicznych.
Kwestię ochrony danych osobowych normują również inne ustawy z zakresu funkcjonowania sektora służby zdrowia w Polsce, których szczegółowe omówienie uniemożliwiają ramy niniejszego referatu. Nie można jednak pominąć
takich regulacji, jak: ustawa z dnia 27 czerwca 1997 roku o służbie medycyny
pracy20, która przewiduje obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
przez jednostki służby medycyny pracy oraz określa zasady udostępniania
i ochrony danych w niej zawartych; ustawa z dnia 1 lipca 2005 roku o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów21, która
gwarantuje objęcie tajemnicą danych osobowych dawcy i biorcy przeszczepu czy też ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 roku o publicznej służbie krwi22,
zapewniająca anonimowość dawcy krwi. Do niedawna sposób prowadzenia,
udostępniania i ochrony dokumentacji medycznej szeroko regulowała ustawa
z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej23. Obecnie jednak, po znowelizowaniu, wskazuje jedynie na obowiązek prowadzenia takiej
dokumentacji, jednakże na zasadach określonych w omawianej już ustawie
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Analizując polski system praw pacjenta, należy zauważyć, że w ostatnich
latach nastąpiły korzystne zmiany. Zastąpiono przestarzałe ustawy nowymi
aktualniejszymi, regulacje prawne dostosowano do standardów międzynarodowych i wymogów wspólnotowych24. Mimo ciągłych reform służby zdrowia,
ustawodawca nie zapomina o tych, dla których jest ona stworzona. Nie ulega
wątpliwości, że w sytuacji, w której na pierwszy plan wysunięto by jedynie sposób działania, finansowania placówek świadczących usługi medyczne, kwestie
wysokości wynagrodzenia personelu medycznego, a pacjent zostałyby odsu20
21
22
23
24
Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, Dz.U. 2004, Nr 125, poz.
1317.
Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, Dz.U. 2005, Nr 169, poz. 1411.
Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi, Dz.U. 1997, Nr 106, poz.
681.
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. 2007, Nr 14,
poz. 89.
M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym, Toruń 2008,
s. 355.
118
nięty na boczny tor, cała służba zdrowia nie działałaby prawidłowo. Dlatego
pozytywnie należy ocenić uchwalenie w ostatnim czasie ustawy poświęconej
wyłącznie problematyce praw pacjentów i ich ochrony. Być może zrodzi to
większe zaufanie obywateli do władz publicznych oraz nadzieję na poprawę
stanu systemu opieki zdrowotnej w Polsce.
Jednym z praw pacjenta, gwarantowanym przez wiele obowiązujących
ustaw, jest prawo do ochrony danych osobowych, w tym danych o stanie
zdrowia. Często wskazuje się na to, że pacjenci nie są świadomi na czym ono
polega, a jeśli nawet posiadają stosowną wiedzę, to i tak nie mają możliwości
zweryfikowania, jak personel medyczny dba o poufność informacji zawartych
w dokumentacjach25. Dlatego istotne jest z jednej strony właściwe poinformowanie pacjentów o przysługujących im prawach, a z drugiej przestrzeganie
ich przez placówki udzielające świadczeń zdrowotnych.
Chociaż tak wiele regulacji prawnych gwarantuje pacjentom prawo do
ochrony danych osobowych, w praktyce bardzo często jest ono naruszane.
Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych krytycznie ocenia poziom
jego przestrzegania przez jednostki z sektora służby zdrowia26. Na podstawie przeprowadzonych kontroli stwierdza on, że administratorzy danych
nie zabezpieczają dostatecznie informacji przed ich utratą, a także przed
dostępem do nich osób nieupoważnionych. Dokumentacja medyczna jest
przechowywana na odkrytych regałach, szafkach niewyposażonych w zamki
i w pomieszczeniach ogólnie dostępnych. Widoczne są również istotne uchybienia w procesie przetwarzania danych w systemach informatycznych, niegwarantujących wystarczająco ich ochrony. W porównaniu z ostatnimi latami
poprawie uległ sposób zabezpieczenia danych osobowych w systemach informatycznych, służących do rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pocieszający może być fakt, że zniknęły najbardziej rażące uchybiania, które miały
miejsce w ostatnich latach, jak porzucanie dokumentacji czy przetwarzanie
danych bez podstawy prawnej. Rokuje to poprawę poziomu przestrzegania
prawa do ochrony danych o stanie zdrowia w przyszłości.
25
26
P. Łuków, I. Wrześniewska-Wal, Prywatność pacjenta a kształcenie medyczne, „Prawo
i Medycyna” 3/2008, 32 (vol. 10), s. 5.
Sprawozdanie GIODO za rok 2007. Sprawozdanie to oraz pozostałe z lat ubiegłych
dostępne jest na stronie internetowej www.giodo.gov.pl
119
BIBLIOGRAFIA
Barta J., Fajgielski P., Markiewicz R., Ochrona danych osobowych. Komentarz,
Zakamycze, Kraków 2004.
Bernatek-Zaguła I., Prawo pacjenta w Polsce do informacji medycznej, Toruń
2008.
Boratyńska M., Konieczniak P., Prawa pacjenta, Warszawa 2001.
Bujny J., Prawa pacjenta. Między autonomią a paternalizmem, Warszawa
2007.
Januszewska M., Chorego obroni rzecznik, „Rzeczpospolita” z 5 czerwca
2009 r.
Kolasiński M., Ochrona dóbr osobistych w prawie medycznym, „Prawo i Medycyna” 2002, 11 (Vol. 4).
Kulesza E., Sibiga G., Wykonywanie obowiązku rejestracji zbiorów danych osobowych przez kasy chorych, „Prawo i Medycyna” 2000, nr 6–7.
Łuków P., Wrześniewska-Wal I., Prywatność pacjenta a kształcenie medyczne,
„Prawo i Medycyna” 3/2008, 32 (Vol. 10).
Skrzydło W., Polskie prawo konstytucyjne, Lublin 2003.
Szczygieł G., Bagan-Kurluta K., Zasada respektowania tajemnicy lekarskiej
a ochrona interesów osób trzecich w związku z zagrożeniami ich zdrowia lub
życia AIDS/HIV, „Prawo i Medycyna” 3/2004, 16 (Vol. 6).
Śliwka M., Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym,
Toruń 2008.
STRESZCZENIE
Dane o stanie zdrowia są tym rodzajem informacji, który każdy człowiek
chciałby zachować dla siebie bądź dla osób najbliższych. Potrzeba poufności
wynika z tego, że mimo wzrostu poziomu wykształcenia, społeczeństwo wciąż
nie jest dostatecznie tolerancyjne. Pacjenci mogliby obawiać się dyskryminacji, jeżeli informacje o ich chorobach nie byłyby wystarczająco chronione. Kto
chciałby zatrudnić osobę chorą psychicznie czy nosiciela wirusa HIV?
Niestety, powszechna jest również nieświadomość obywateli przysługujących im praw. Tymczasem na gruncie obowiązującego prawa polskiego jest
wiele aktów normatywnych, chroniących prywatność i dane osobowe, zwłaszcza te o stanie zdrowia. Na wyróżnienie zasługuje nowa ustawa o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która w ostatnim czasie weszła w życie.
Jest to pierwszy akt prawny poświęcony wyłącznie najważniejszym uprawnie-
120
niom pacjentów. Gwarantuje także prawo do ochrony danych o stanie zdrowia. Obecnie nad jego przestrzeganiem czuwa Generalny Inspektor Ochrony
Danych Osobowych oraz Rzecznik Praw Pacjenta.
SUMMARY
The data about general health condition is a kind of information,
which everyone would like to keep for themselves. The need of secrecy
results from the fact, that despite increasing level of education, the society
is not satisfactorily tolerant. Patients could fear the discrimination, if the
information about their diseases is not protected enough. Who would like to
hire a mentaly ill person or is HIV positive?
Regretably, a common unconsciousness of due rights is also a relevant
factor. Nonetheless, the are many acts of binding legislation, protecting
citizens’ privacy and personal data, particulary those about someone’s
welbeing. What deserves being mentioned is a new Patient’s Rights and The
Ombudsman for Patients Act, which lately became effective. It is the first act
refering strictly to the most important patients’ rights. It also provides legal
protection of welbeing data. Currently it’s maintaining oversee the General
Inspector of Personal Data Protection and The Ombudsman for Patoents.
C
Z
Ę
Ś
Ć
T
R
Z
E
C
I
A
FUNKCJONOWANIE SYSTEMÓW OCHRONY
ZDROWIA W KRAJACH EUROPEJSKICH I USA
WSTĘP
Funkcjonowanie i finansowanie systemów ochrony zdrowia na całym
świecie podlega krytyce i reformowaniu. Nie ma takich pieniędzy, jakich nie
wchłonąłby SOZ, i również żaden kraj nie może poszczycić się systemem,
z którego w pełni byliby zadowoleni wszyscy obywatele.
O jakości SOZu świadczy stan zdrowia społeczeństwa i dlatego w pierwszym artykule Autor bada czynniki wpływające na stan zdrowia mieszkańców w 28 krajach europejskich w latach 1993–2007. Po zastosowaniu analizy
korelacji i regresji dochodzi do wniosku, że najważniejszymi czynnikami są:
wydatki na ochronę zdrowia, dochód narodowy, wydatki na badania i rozwój oraz liczba nałogowych palaczy. W drugim artykule Autorka podejmuje kwestię kierunków zmian reform systemów ochrony zdrowia na świecie.
Większość krajów, jeśli nie wszystkie, boryka się z problemem finansowania
ochrony zdrowia, szczególnie w obliczu zawirowań w gospodarkach. Przy
takich uwarunkowaniach wzmacnia się rola analiz ekonomicznych opartych
na właściwych danych. W następnym artykule Autorzy rozpatrują koncepcje
organizacji i funkcjonowania systemów ochrony zdrowia w Unii Europejskiej.
Postrzegają, że rzeczywiście funkcjonujące systemy coraz bardziej komplikują
się i odbiegają od modeli, na podstawie których były formułowane. W trzecim
artykule uwaga jest skoncentrowana na sposobie zorganizowania systemów
ochrony zdrowia w krajach skandynawskich, który odbiega od sposobów
wykorzystanych w pozostałych krajach europejskich. W ostatnim artykule
przedmiotem zainteresowania jest przywództwo transformacyjne i zarządzanie jakością w amerykańskim systemie ochrony zdrowia. Amerykańskie
doświadczenia są bardzo inspirujące i mogą stać się przykładem dla zarządzania polskimi instytucjami ochrony zdrowia z uwzględnieniem administracji
medycznej.
Ewelina Nojszewska
Mariusz Próchniak
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA STAN ZDROWIA
MIESZKAŃCÓW W 28 KRAJACH EUROPEJSKICH
W LATACH 1993–2007
1. WSTĘP
Stan zdrowia społeczeństwa jest jednym z ważniejszych czynników decydujących o jakości życia. Chociaż najczęściej używana miara ogólnej wielkości produkcji, tj. PKB, nie uwzględnia poziomu zdrowia mieszkańców, to
jednak bardziej zaawansowane miary rozwoju społecznego, np. szacowany
przez ONZ wskaźnik HDI (Human Development Index), poziom zdrowia
uwzględniają. Hsiao i Heller (2007) w jednej z najnowszych prac przeglądowych podsumowujących stan wiedzy z zakresu ekonomii zdrowia podkreślają, że zdrowie ludności znacząco wpływa na wydajność pracy i kapitał
ludzki.
Celem analizy jest znalezienie głównych czynników (determinant) wpływających na stan zdrowia mieszkańców Europy. Stan zdrowia społeczeństwa
mierzyono oczekiwaną długością życia. Badanie obejmuje 28 krajów europejskich, tj. 25 obecnych członków UE (bez Cypru i Malty) oraz Szwajcarię,
Norwegię i Islandię oraz lata 1993–2007. Analiza ma charakter ekonometryczny, toteż uwzględniono w niej jedynie zmienne ilościowe, znajdujące się
w dostępnych bazach danych.
W literaturze ekonomicznej można spotkać wiele analiz dotyczących
powiązań między stanem zdrowia społeczeństwa, dochodem (PKB), wzrostem
gospodarczym i innymi zmiennymi makroekonomicznymi (zob. np. Deaton
2001, 2007); (De Nardi, French i Jones 2009). Nie znaleziono jednak pracy,
która dotyczy identyfikacji determinant stanu zdrowia mieszkańców 28 krajów
Europy Wschodniej i Zachodniej.
Warto na początku podać definicję pojęcia: czynnik wpływający na stan
zdrowia mieszkańców. Czynnikiem takim jest zmienna mająca silne teoretycz-
126
CZĘŚĆ III. Funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia w krajach europejskich i USA
ne podstawy pozwalające uznać ją za determinantę stanu zdrowia w sensie
przyczynowym.
Opracowanie składa się z pięciu punktów. Punktem 1 jest to właśnie
wprowadzenie. W punkcie 2 przedstawiono dane statystyczne oraz opisano metodę analizy. Punkt 3 i 4 zawiera wyniki badania. Podsumowanie jest
przedmiotem punktu 5.
2. DANE
I METODA ANALIZY
W badaniu uwzględniono zmienne pochodzące z trzech źródeł: Banku
Światowego (World Bank, 2009) oraz dwóch baz danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 2009ab). Z dostępnych baz danych pozyskano łącznie
67 zmiennych: 13 potencjalnych zmiennych objaśnianych oraz 54 zmienne
objaśniające.
Badanie rozpoczęto od wyboru zmiennej, która w najlepszym stopniu
mierzy stan zdrowia społeczeństwa. Podobnie jak w wielu innych analizach
empirycznych przyjęto, iż miarą poziomu zdrowia jest oczekiwana długość
życia lub stopa śmiertelności.1 Wśród 13 szeregów czasowych będących potencjalnymi zmiennymi objaśnianymi znalazły się zatem różne miary oczekiwanej długości życia (wg wieku lub płci) oraz stopy śmiertelności. Okazało
się, że wszystkie te zmienne są ze sobą wysoce skorelowane. Dlatego też
– w celu uniknięcia dublowania się wyników – do dalszej analizy wybrano
jedną zmienną objaśnianą: oczekiwaną długość życia w momencie urodzenia
(z bazy danych Banku Światowego).
W badaniu uwzględniono 54 zmienne objaśniające w charakterze potencjalnych determinant poziomu zdrowia (oznaczone symbolami x01 – x54).
Ich listę – wraz ze wskazaniem na źródło danych – przedstawia tablica 1.
W niektórych przypadkach nazwy zmiennych powtarzają się, ponieważ te
same zmienne przyjmują różne wartości liczbowe w różnych źródłach.
Zmienne objaśniające podzielono na 7 kategorii tematycznych: a) wydatki
na ochronę zdrowia, b) dochód narodowy, c) służba zdrowia, d) zmienne
makroekonomiczne, e) kapitał ludzki, f) czynniki demograficzne, g) bezpieczeństwo i styl życia. Podział ten jest jednak bardzo płynny i wiele zmiennych
można zaliczyć do kilku kategorii (np. dochód narodowy jest jednocześnie
czynnikiem makroekonomicznym).
1
Zob. np. Alsan, Bloom i Canning (2004); Acemoglu i Johnson (2006); Ashraf, Lester
i Weil (2008).
M. PRÓCHNIAK, Czynniki wpływające na stan zdrowia mieszkańców…
127
W analizie zwracano szczególną uwagę na stabilność i odporność wyników
na zmiany grupy krajów i okresu objętego badaniem. Dlatego też – w celu
uniknięcia przypadkowości wyników – obliczenia wykonano dla pięciu grup
krajów oraz trzech sposobów modyfikacji szeregów czasowych. W obliczeniach uwzględniono wszystkie 28 krajów europejskich (EUR-28), jak też cztery mniejsze podgrupy: 10 krajów Europy Środkowo-Wschodniej – EŚW-10
(Bułgaria, Czechy, Estonia, Litwa, Łotwa, Polska, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Węgry), 5 krajów Europy Północnej – PŁN-5 (Dania, Finlandia, Islandia, Norwegia, Szwecja), 9 krajów Europy Zachodniej – ZACH-9 (Austria,
Belgia, Francja, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy, Szwajcaria, Wielka
Brytania) oraz 4 kraje Europy Południowej – PŁD-4 (Grecja, Hiszpania,
Portugalia, Włochy). Analizę przeprowadzono na danych uśrednionych dla
pięciu 3-letnich podokresów (1993–1995, 1996–1998, 1999–2001, 2002–2004,
2005–2007), danych uśrednionych dla dwóch podokresów (1993–1999,
2000–2007) i danych uśrednionych w skali całego okresu (1993–2007).
Analiza oparta na danych uśrednionych ma pewne zalety w stosunku do
ujęcia opartego na danych rocznych. Po pierwsze, w badaniu wykorzystującym dane uśrednione pomija się wpływ cykli koniunkturalnych oraz wahań
nieregularnych. Po drugie, badanie takie pozwala lepiej uwzględnić powiązania długookresowe między zmiennymi. Jednak uśrednianie danych wiąże się
z ograniczeniem liczby obserwacji, co zmniejsza wiarygodność wyników. Najbardziej wiarygodne będą zatem wyniki dla danych 3-letnich, chociaż mogą
być one obciążone oddziaływaniem czynników krótkookresowych o charakterze nieregularnym i cyklicznym.
Analiza składa się z trzech etapów. Pierwszym etapem jest wybór potencjalnych zmiennych objaśniających. W wyborze kierowano się dwoma kryteriami: merytorycznym znaczeniem zmiennej oraz dostępnością danych
(w analizie uwzględniono tylko te zmienne, które są dostępne dla wszystkich
28 państw, chociaż mogą pojawić się luki w poszczególnych latach). Drugim
etapem jest analiza korelacji zmiennych objaśniających z oczekiwaną długością życia. W ramach trzeciego etapu szacowano równania regresji opisujące
determinanty poziomu zdrowia społeczeństwa.
Rysunek 1 przedstawia kształtowanie się zmiennej objaśnianej, tj. oczekiwanej długości życia w 28 krajach europejskich (średnio w latach 1993–2007).
W analizowanych krajach występują duże różnice w średniej oczekiwanej
długości życia, przekraczające nawet 10 lat. Wszystkie kraje EŚW-10 osiągają
gorsze wyniki niż pozostałe państwa europejskie. Najkrótszą oczekiwaną długością życia cechują się kraje bałtyckie, Rumunia, Węgry i Bułgaria (poniżej
72 lat), zaś najwyższą – Szwajcaria, Szwecja, Włochy, Islandia, Hiszpania
128
i Francja (powyżej 79 lat). W Polsce średnia oczekiwana długość życia wynosi
73,5 lat, co jest dobrym wynikiem w grupie EŚW-10. W ramach dalszych
badań będzie można określić, jakie czynniki są w największym stopniu odpowiedzialne za te różnice.
Rysunek 1
Oczekiwana długość życia w krajach Europy (średnia dla lat 1993–2007)
Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych Banku Światowego (World Bank, 2009).
3. ANALIZA
KORELACJI
Tabele 1 i 2 przedstawiają wyniki korelacji zmiennych objaśniających
z oczekiwaną długością życia. Tabela 1 dotyczy danych uśrednionych dla pięciu 3-letnich podokresów, zaś tabela 2 – danych uśrednionych dla dwóch
podokresów i danych uśrednionych w skali całego okresu. Wszystkie obliczenia zostały wykonane dla grupy EUR-28 oraz dla czterech mniejszych
grup krajów. Istotne współczynniki korelacji są oznaczone gwiazdkami, zaś
w nawiasie jest podana liczba obserwacji.
Największy wpływ na oczekiwaną długość życia wykazują wydatki na
ochronę zdrowia, liczone w % PKB oraz w $ na 1 mieszkańca (zmienne x32,
x54, x31, x36, x49, x35 i x50). W grupie EUR-28 współczynniki korelacji dla
tych zmiennych wynoszą od 0,73 do 0,89 (w zależności od sposobu uśredniania szeregów czasowych), a więc są bardzo wysokie. Sugeruje to istnienie
wyraźnego związku między stanem zdrowia społeczeństwa a wydatkami na
ochronę zdrowia.
W zakresie struktury wydatków na ochronę zdrowia wyniki badań wskazują, że nieco silniejszą korelacją z oczekiwaną długością życia charakteryzują
129
się wydatki publiczne niż prywatne. Współczynniki korelacji dla wydatków
publicznych na ochronę zdrowia, liczonych w % PKB, w % wydatków państwa
lub w $ na 1 mieszkańca (x33, x45, x41, x47, x37, x48) wynoszą w grupie EUR28 od 0,61 do 0,80 w zależności od sposobu uśredniania danych. Natomiast
współzależność między oczekiwaną długością życia a wydatkami prywatnymi
na ochronę zdrowia, mierzonymi odsetkiem PKB (x34) jest znacznie słabsza:
na poziomie 0,23–0,26. Z kolei korelacja dla bieżących wydatków prywatnych
na ochronę zdrowia2 (x42, x43, x46) jest ujemna i wynosi od –0,33 do –0,43
w grupie EUR-28.
Dochód (PKB) na 1 mieszkańca (x04) dodatnio oddziałuje na oczekiwaną
długość życia. W grupie EUR-28 współczynniki korelacji wynoszą 0,77–0,78.
Wskazuje to na istnienie bardzo silnego związku między stanem zdrowia
a poziomem zamożności społeczeństwa. Natomiast korelacja z tempem wzrostu PKB (x05) jest ujemna, co wynika ze zjawiska konwergencji dochodowej
krajów europejskich (kraje o wysokim poziomie dochodu wykazują niskie
tempo wzrostu PKB).
Zmienne z kategorii: służba zdrowia nie dają jednoznacznych wyników.
W grupie EUR-28 korelacja między liczbą lekarzy (x12, x29, x30) a oczekiwaną długością życia jest dodatnia i istotna statystycznie jedynie w przypadku
danych 3-letnich, zaś dla pozostałych typów uśredniania danych nie jest już
ona tak silna.
Zależność oczekiwanej długości życia od konsumpcji gospodarstw domowych (x09) i inwestycji (x07) jest ujemna, zaś od dochodów podatkowych
(x19) – dodatnia. Ten ostatni związek wynika z tego, że duży odsetek wpływów
podatkowych jest przeznaczany na finansowanie wydatków na ochronę zdrowia. A zatem, im większe dochody podatkowe, tym większe mogą być wydatki
na ochronę zdrowia. Z kolei ujemna zależność między oczekiwaną długością
życia a stopą bezrobocia (x20) wynika z tego, że kraje o wysokim poziomie
dochodu charakteryzują się niskim bezrobociem.
Spośród zmiennych mierzących kapitał ludzki najsilniejszy wpływ na
poziom zdrowia wykazują wydatki na badania i rozwój (x16) oraz zmienna
o podobnym znaczeniu ekonomicznym: liczba naukowców w sektorze B+R
(x17). W grupie EUR-28 korelacja tych zmiennych z oczekiwaną długością
życia wynosi od 0,52 do 0,67, co wskazuje na istnienie silnego dodatniego
związku. Istotna statystycznie korelacja wynika prawdopodobnie z tego, iż
duża część wydatków na B+R dotyczy sektora zdrowia.
2
Ang. out-of-pocket private expenditure on health.
130
Wśród czynników demograficznych zasługuje na uwagę silna ujemna korelacja między stopą płodności wśród nastolatków (x01) a oczekiwaną długością
życia (współczynniki korelacji wynoszą od –0,71 do –0,73). Z kolei odsetek
ludności miejskiej (x21), stopa urodzeń (x02) i stopa płodności (x03) wykazują
dodatnią współzależność z oczekiwaną długością życia (od 0,35 do 0,48). O ile
w przypadku dwóch ostatnich zmiennych wyniki mogą być częściowo pozorne,
o tyle ujemna korelacja dla stopy płodności wśród nastolatków i dodatnia dla
odsetka ludności miejskiej są raczej wiarygodne.
Spośród czynników należących do kategorii: bezpieczeństwo i styl życia
najbardziej wiarygodna jest ujemna korelacja dla zmiennej: liczba nałogowych palaczy (x22). Konsumpcja alkoholu (x23) wykazuje nieistotny związek
z poziomem zdrowia mieszkańców, zaś zmienne reprezentujące wypadki
drogowe i wypadki przy pracy (oprócz x27) charakteryzują się najczęściej
pozorną korelacją dodatnią.
Warto dodać, że wyniki uzyskane dla grupy EUR-28 w większości przypadków nie zmieniają się, jeśli analizę ograniczymy do węższej grupy krajów (EŚW-10, PŁN-5, ZACH-9 lub PŁD-4). Oznacza to, że wyniki uzyskane
na podstawie analizy korelacji cechują się wysoką wiarygodnością – są one
odporne zarówno na zmiany sposobu uśredniania danych, jak i grupy krajów
objętych badaniem.
4. ANALIZA
REGRESJI
Dokonano identyfikacji głównych determinant poziomu zdrowia mieszkańców za pomocą analizy regresji. Szacowano następujące równania regresji
metodą najmniejszych kwadratów:
yt = a0 + a1 x1t + … + an xnt + ft,
gdzie: yt – oczekiwana długość życia, x1t … xnt – zmienne objaśniające będące
determinantami poziomu zdrowia, ft – składnik losowy. Estymacji modelu dokonano dla całej grupy EUR-28 na danych uśrednionych dla pięciu
3-letnich podokresów.
W ramach badania oszacowano wiele wariantów modelu, różniących
się liczbą oraz składem zmiennych objaśniających. Do szczegółowej analizy
wybrano pięć modeli. Modele te zawierają zmienne, które są najważniejsze
pod względem merytorycznym oraz charakteryzują się bardzo dobrymi korelacjami z oczekiwaną długością życia. Przy wyborze równań kierowano się
także liczbą obserwacji.
131
Tabela 3
Wyniki regresji
Zmienna
Ocena
parametru
Statystyka Poziom
t
istotności
MODEL 1
Stała
64,7769
92,47
0,000
x04 PKB per capita wg PSN ($, ceny stałe z 2005 r.)
0,0002
10,64
0,000
x54 Wydatki na ochronę zdrowia (% PKB)
0,9705
9,45
0,000
F = 213,48 (poziom istotności dla F = 0,000); R2 = 76%; R2 skor. = 75%; n = 140
MODEL 2
Stała
64,8497
72,56
0,000
0,0001
7,76
0,000
0,7816
5,90
0,000
x29 Liczba lekarzy (na 100 000 osób)
0,0039
1,47
0,145
x16 Wydatki na badania i rozwój (% PKB)
0,6389
2,87
0,005
MODEL 3
Stała
70,8594
188,09
0,000
0,0001
2,13
0,035
x49 Wydatki na ochronę zdrowia per capita ($ wg PSN)
0,0020
6,21
0,000
MODEL 4
Stała
68,9065
75,54
0,000
0,0001
2,65
0,009
0,0017
5,13
0,000
0,0064
2,35
0,020
MODEL 5
Stała
-93,4597
-1,42
0,156
0,0002
15,49
0,000
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (%
x44
wydatków ogółem na ochronę zdrowia)
1,6202
2,47
0,015
Wydatki prywatne na ochronę zdrowia (%
x51
wydatków ogółem na ochronę zdrowia)
1,6840
2,56
0,011
Zmienna objaśniana: oczekiwana długość życia.
Grupa krajów: EUR-28, tj. 28 krajów Europy (UE bez Cypru i Malty plus Szwajcaria,
Islandia i Norwegia).
Dane uśrednione dla pięciu 3-letnich podokresów: 1993–1995, 1996–1998, 1999–2001,
2002–2004, 2005–2007 (max. 140 obserwacji).
132
Wybrane modele regresji przedstawia tabela 3. Podaje ona oceny parametrów równań regresji wraz ze statystyką t-studenta i poziomem istotności,
statystykę F (wraz z poziomem istotności), współczynnik determinacji (zwykły
i skorygowany) oraz liczbę obserwacji.
Wariant 1 zawiera dwie zmienne, które naszym zdaniem są najważniejszymi determinantami poziomu zdrowia: dochód na 1 mieszkańca (w $) oraz
wydatki na ochronę zdrowia (% PKB). Obie zmienne objaśniające są wysoce
istotne (poziom istotności = 0,000), a skorygowany współczynnik determinacji wynosi 75%. Oznacza to, że różnice w PKB per capita oraz wydatkach
na ochronę zdrowia wyjaśniają 75% zmienności oczekiwanej długości życia
w 28 krajach Europy. Uzyskanie tak dobrego wyniku jest sukcesem naszego
badania.
Model 2 zawiera cztery zmienne objaśniające: dochód na 1 mieszkańca
(w $), wydatki na ochronę zdrowia (% PKB), liczbę lekarzy oraz wydatki na
badania i rozwój (% PKB). Zmienne objaśniające są istotne na poziomie
1% z wyjątkiem liczby lekarzy, która jest istotna na nieco gorszym poziomie
15%. Współczynnik determinacji informuje, że różnice w wartościach tych
czterech zmiennych wyjaśniają prawie 80% różnic w oczekiwanej długości
życia w grupie EUR-28.
Model 3 jest podobny do ujęcia 1 z tą tylko różnicą, że wydatki na ochronę
zdrowia są liczone w $ per capita, a nie w % PKB. Mimo tej zmiany, równanie
nadal cechuje się bardzo dobrymi własnościami statystycznymi: istotnością
zmiennych objaśniających (na poziomie 5%) i wysokim współczynnikiem
determinacji (68%).
Formuła 4 zawiera – oprócz PKB per capita – wydatki na ochronę zdrowia
(w $ per capita) oraz liczbę lekarzy. Przy takiej specyfikacji równania wszystkie zmienne objaśniające są istotne. Współczynnik R2 wskazuje, że różnice
w wartościach tych zmiennych wyjaśniają 69% wariancji oczekiwanej długości
życia w krajach EUR-28.
Model 5 obejmuje dochód na 1 mieszkańca oraz dwie zmienne reprezentujące strukturę wydatków: wydatki publiczne oraz prywatne (w % wydatków
ogółem na ochronę zdrowia). Okazuje się, że zarówno wydatki publiczne,
jak i prywatne dodatnio i silnie wpływają na oczekiwaną długość życia (obie
zmienne są istotne na poziomie 2%). Ponadto różnice w dochodzie per capita
oraz strukturze wydatków na ochronę zdrowia wyjaśniają 64% zmienności
oczekiwanej długości życia w krajach EUR-28.
Warto na końcu jeszcze raz podkreślić stabilność osiągniętych wyników.
Do równań regresji włączono wiele zmiennych, które dawały dość jednoznaczne wyniki w analizie korelacji (współczynniki korelacji w małym stopniu
133
zmieniały się przy zmianie sposobu uśredniania danych i/lub grupy krajów
objętych analizą). Przełożyło się to na wysoką stabilność modeli regresji.
Przeprowadzone przez nas kontrolne obliczenia wskazują bowiem, iż wyniki
estymacji równań są odporne na zmianę sposobu uśredniania szeregów czasowych, choć nieco mniejsza jest ich odporność na zmianę liczby krajów.
5. PODSUMOWANIE
1. W niniejszym badaniu identyfikowano czynniki (zmienne) wpływające
na poziom zdrowia mieszkańców 28 krajów Europy w latach 1993–2007.
Stosowaną metodą jest analiza korelacji i regresji.
2. Wyniki sugerują, że największy wpływ na poziom zdrowia społeczeństwa
mają następujące zmienne: duże wydatki na ochronę zdrowia (zarówno
publiczne, jak i prywatne), wysoki dochód narodowy, duże wydatki na
B+R oraz mała liczba nałogowych palaczy.
3. Wyniki są wiarygodne, ponieważ charakteryzują się dużą odpornością na
zmiany krajów objętych analizą i sposobu uśredniania szeregów czasowych.
Zmienna objaśniająca
Kod
Nazwa
a) wydatki na ochronę zdrowia
x31 Wydatki na ochronę zdrowia – wg WHO (% PKB)
x35 Wydatki na ochronę zdrowia per capita – wg WHO ($ wg PSN)
Wydatki na ochronę zdrowia per capita ($ wg kursów
x50
walutowych)
x33 Wydatki publiczne na ochronę zdrowia – wg WHO (% PKB)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (% wydatków ogółem na ochronę
x39
zdrowia)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (% wydatków ogółem na ochronę
x44
zdrowia)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia – wg WHO (% wydatków ogółem
x38
na ochronę zdrowia)
x45 Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (% wydatków państwa ogółem)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia – wg WHO (% wydatków państwa
x41
ogółem)
x47 Wydatki publiczne na ochronę zdrowia per capita ($ wg PSN)
x37 Wydatki publiczne na ochronę zdrowia per capita – wg WHO ($ wg PSN)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia per capita ($ wg kursów
x48
walutowych)
Wydatki na ochronę zdrowia z ubezpieczeń społecznych (% wydatków
x53
publicznych na ochronę zdrowia)
x34 Wydatki prywatne na ochronę zdrowia – wg WHO (% PKB)
Wydatki prywatne na ochronę zdrowia (% wydatków ogółem na ochronę
x51
zdrowia)
0,80*** (140)
0,73*** (112)
–0,31*** (133)
0,08 (140)
0,16* (112)
0,62*** (140)
0,64*** (112)
0,77*** (140)
0,78*** (112)
0,76*** (140)
–0,25*** (140)
0,25*** (112)
–0,07 (140)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
–0,26* (50)
–0,15 (40)
0,40*** (50)
0,78*** (50)
0,75*** (50)
0,85*** (40)
0,53*** (40)
0,43*** (50)
0,43*** (40)
0,26* (50)
–0,15 (43)
0,77*** (40)
0,76*** (50)
0,61*** (44)
0,55*** (50)
0,61*** (40)
0,81*** (44)
0,71*** (50)
0,82*** (40)
–0,25 (25)
0,18 (20)
0,23 (25)
0,56*** (25)
0,55*** (25)
0,57*** (20)
0,51** (20)
0,55*** (25)
0,35* (20)
0,30* (25)
0,21 (25)
0,48** (20)
0,55*** (25)
0,55*** (25)
0,52*** (25)
0,47** (20)
0,66*** (25)
0,55*** (25)
0,57*** (20)
0,32** (45)
0,54*** (36)
0,26* (45)
0,53*** (45)
0,50*** (45)
0,38** (36)
0,51*** (36)
0,65*** (45)
–0,35** (36)
–0,33** (45)
–0,36** (45)
0,41** (36)
0,71*** (45)
0,62*** (45)
0,60*** (45)
0,67*** (36)
0,88*** (45)
0,73*** (45)
0,65*** (36)
Dane uśrednione dla pięciu 3-letnich podokresów
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
0,79*** (134)
0,75*** (140)
0,76*** (112)
0,86*** (134)
0,82*** (140)
0,85*** (112)
EUR-28
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009a)
Źródło
–0,12 (20)
–0,08 (16)
0,04 (20)
0,74*** (20)
0,76*** (20)
0,72*** (16)
–0,05 (16)
0,10 (20)
0,08 (16)
0,12 (20)
0,31 (20)
–0,03 (16)
0,75*** (20)
0,21 (20)
–0,04 (20)
–0,13 (16)
0,82*** (20)
0,71*** (20)
0,66*** (16)
PŁD-4
Korelacja zmiennych objaśniających z oczekiwaną długością życia – dane uśrednione dla pięciu 3-letnich podokresów
Tabela 1
134
Nazwa
Wydatki prywatne na ochronę zdrowia – wg WHO (% wydatków ogółem na
x40
ochronę zdrowia)
Wydatki prywatne bieżące na ochronę zdrowia (% wydatków ogółem na
x42
ochronę zdrowia)
Wydatki prywatne bieżące na ochronę zdrowia (% wydatków prywatnych na
x43
ochronę zdrowia)
Wydatki prywatne bieżące na ochronę zdrowia (% wydatków prywatnych na
x46
ochronę zdrowia)
Wydatki prywatne z góry opłacone na ochronę zdrowia (% wydatków
x52
prywatnych na ochronę zdrowia)
b) dochód narodowy
x05 Tempo wzrostu PKB per capita wg PSN ($, ceny stałe z 2005 r.)
c) służba zdrowia
x12 Liczba lekarzy (na 1000 osób)
x30 Liczba lekarzy stomatologów (na 100 000 osób)
x08 Liczba łóżek w szpitalach (na 1000 osób)
x28 Liczba łóżek w szpitalach (na 100 000 osób)
d) zmienne makroekonomiczne
x09 Wydatki konsumpcyjne gospodarstw domowych (% PKB)
x06 Wydatki konsumpcyjne państwa (% PKB)
x07 Inwestycje (% PKB)
x18 Składki na ubezpieczenia społeczne (% dochodów państwa)
x19 Dochody podatkowe (% PKB)
x20 Stopa bezrobocia (%)
e) kapitał ludzki
x10 Siła robocza z wykształceniem podstawowym (% siły roboczej ogółem)
x11 Siła robocza z wykształceniem wyższym (% siły roboczej ogółem)
Kod
–0,41*** (112) –0,58*** (40)
–0,33*** (140) –0,54*** (50)
0,39*** (140)
0,77*** (140)
–0,44*** (140)
0,21** (129)
–0,20 (46)
0,26*** (137)
–0,20 (49)
0,35*** (137)
0,15 (49)
–0,47*** (128) –0,59*** (49)
–0,50*** (134) –0,61*** (50)
–0,44*** (140) –0,46*** (50)
0,25*** (140)
0,12 (50)
–0,20** (140)
0,31** (50)
–0,01 (116) 0,53*** (37)
0,27*** (116)
0,26* (37)
–0,41*** (139)
–0,18 (49)
0,28*** (130) –0,38*** (48)
0,19** (129)
–0,19 (48)
0,66*** (110) 0,75*** (40)
WHO (2009a)
WHO (2009b)
WHO (2009b)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
World Bank (2009)
WHO (2009a)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
0,21 (25)
0,29 (20)
–0,22 (20)
0,83*** (50)
0,07 (50)
0,19 (45)
–0,04 (45)
–0,01 (36)
0,35** (36)
0,35** (36)
0,13 (45)
–0,09 (45)
0,09 (45)
0,16 (41)
–0,29* (41)
–0,25* (45)
0,66*** (42)
0,59*** (43)
0,18 (43)
–0,07 (40)
–0,27* (43)
–0,35* (20)
0,09 (20)
0,13 (20)
0,58*** (19)
–0,22 (19)
0,17 (20)
0,45* (18)
0,44* (20)
0,28 (20)
–0,01 (20)
–0,12 (20)
0,88*** (20)
–0,20 (20)
0,36* (20)
0,42* (20)
0,24 (16)
–0,04 (16)
–0,08 (16)
PŁD-4
–0,31 (21) –0,44*** (41) –0,75*** (20)
0,62*** (21)
0,19 (40)
0,45** (20)
0,34* (20) 0,50*** (34)
0,59** (16)
–0,05 (25)
0,05 (25)
0,31* (25)
0,02 (19)
–0,13 (19)
–0,44** (25)
0,78*** (23)
0,89*** (25)
0,06 (25)
–0,19 (19)
–0,04 (21)
0,43** (25)
0,20 (45)
–0,17 (25) –0,44*** (45)
0,52*** (50) –0,57*** (25)
–0,42*** (112) –0,62*** (40)
WHO (2009a)
–0,30 (20)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
–0,15* (112) –0,43*** (40)
EUR-28
WHO (2009a)
Źródło
135
–0,16* (140) –0,51*** (50)
–0,21** (140) 0,78*** (50)
0,37*** (140)
0,01 (50)
0,41*** (140) –0,28** (50)
0,35*** (140)
–0,10 (50)
0,41*** (140)
–0,26* (50)
–0,73*** (112) –0,65*** (40)
–0,34*** (116)
0,11 (115)
0,45*** (131)
0,46*** (131)
0,34*** (133) 0,67*** (49) –0,62*** (23)
–0,51*** (133) –0,61*** (49) –0,46** (23)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
World Bank (2009)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
WHO (2009a)
0,30 (23)
–0,18 (43)
–0,38** (43)
–0,22 (41)
–0,22 (18)
–0,42* (18)
–0,52** (17)
–0,33* (36)
0,05 (16)
–0,12 (37) –0,76*** (16)
–0,16 (42) –0,56** (17)
0,04 (20) –0,42*** (36) –0,82*** (16)
–0,34** (39) –0,72*** (25)
0,49*** (41) –0,55*** (21)
0,64*** (50)
0,23 (22)
0,64*** (50)
PŁD-4
0,24 (16)
0,16 (25) –0,39*** (45) –0,86*** (20)
–0,41** (25)
0,14 (45)
–0,04 (20)
0,05 (25)
0,33** (45) 0,77*** (20)
0,25 (25)
0,05 (45) 0,70*** (20)
–0,17 (25) –0,30** (45) –0,55** (20)
0,16 (25)
–0,06 (45) –0,45** (20)
EUR-28
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
0,54*** (109)
0,40** (40)
0,43* (20) 0,49*** (33)
Źródło
*** Istotne na poziomie 1%. ** Istotne na poziomie 5%. * Istotne na poziomie 15%.
EUR-28: 28 krajów Europy (UE bez Cypru i Malty plus Szwajcaria, Islandia i Norwegia). EŚW-10: 10 krajów Europy Środkowo-Wschodniej.
PŁN-5: 5 krajów Europy Północnej. ZACH-9: 9 krajów Europy Zachodniej. PŁD-4: 4 kraje Europy Południowej.
Dane uśrednione dla pięciu 3-letnich podokresów: 1993–1995, 1996–1998, 1999–2001, 2002–2004, 2005–2007.
W nawiasie podano liczbę obserwacji.
Kod
Nazwa
x17 Liczba naukowców w sektorze B+R (na milion osób)
f) czynniki demograficzne
x13 Liczba ludności w wieku poniżej 14 lat (% liczby ludności ogółem)
x14 Liczba ludności w wieku 15–64 lat (% liczby ludności ogółem)
x15 Liczba ludności w wieku powyżej 65 lat (% liczby ludności ogółem)
x21 Ludność miejska (% liczby ludności ogółem)
x02 Stopa urodzeń (na 1000 osób)
x03 Stopa płodności (liczba urodzeń na 1 kobietę)
Stopa płodności wśród nastolatków (liczba urodzeń na 1000 kobiet w wieku
x01
15–19 lat)
g) bezpieczeństwo i styl życia
x22 Osoby regularnie palące papierosy (% ludności w wieku powyżej 15 lat)
x23 Konsumpcja czystego alkoholu (litry na 1 mieszkańca)
x24 Wypadki drogowe powodujące obrażenia (na 100 000 osób)
Osoby, które poniosły śmierć lub obrażenia w wypadkach drogowych (na
x25
100 000 osób)
x26 Osoby, które poniosły obrażenia w wypadkach przy pracy (na 100 000 osób)
x27 Osoby, które poniosły śmierć w wypadkach przy pracy (na 100 000 osób)
Tablica 1 cd.
136
Kod
Nazwa
a) wydatki na ochronę zdrowia
Wydatki na ochronę zdrowia – wg WHO
x31
(% PKB)
Wydatki na ochronę zdrowia per capita
x36
($ wg PSN)
x49
($ wg PSN)
x35
– wg WHO ($ wg PSN)
x50
($ wg kursów walutowych)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia
x33
– wg WHO (% PKB)
x39
(% wydatków ogółem na ochronę zdrowia)
x44
x38 – wg WHO (% wydatków ogółem na ochronę
zdrowia)
x45
(% wydatków państwa ogółem)
x41
– wg WHO (% wydatków państwa ogółem)
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia per
x47
capita ($ wg PSN)
0,67*** (19)
0,55** (20)
0,54** (20)
0,85*** (19)
0,72*** (20)
0,79*** (20)
0,78*** (20)
0,68*** (20)
–0,13 (19)
0,34* (20)
0,40* (20)
0,44* (20)
0,50** (20)
0,75*** (20)
0,73*** (56)
0,87*** (55)
0,84*** (56)
0,86*** (56)
0,82*** (56)
0,68*** (56)
–0,36*** (55)
0,09 (56)
0,12 (56)
0,61*** (56)
0,62*** (56)
0,78*** (56)
0,57* (10)
0,46 (10)
0,52* (10)
0,39 (10)
0,36 (10)
0,24 (10)
0,46 (10)
0,49* (10)
0,55* (10)
0,56* (10)
0,63** (10)
0,45 (10)
0,61* (10)
0,52* (10)
0,44* (18)
0,47** (18)
0,58** (18)
–0,37* (18)
–0,39* (18)
–0,42* (18)
0,31 (18)
0,71*** (18)
0,67*** (18)
0,72*** (18)
0,88*** (18)
0,57** (18)
0,63*** (18)
0,60*** (18)
Dane uśrednione dla dwóch podokresów
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
0,81*** (55)
0,74*** (56)
EUR-28
0,71** (8)
–0,20 (8)
–0,05 (8)
0,02 (8)
0,09 (8)
0,33 (8)
–0,14 (8)
0,77** (8)
0,66* (8)
0,68* (8)
0,82** (8)
–0,20 (8)
0,13 (8)
–0,15 (8)
PŁD-4
0,78*** (28)
0,63*** (28)
0,62*** (28)
0,17 (28)
0,13 (28)
–0,37* (28)
0,72*** (28)
0,82*** (28)
0,86*** (28)
0,85*** (28)
0,89*** (28)
0,76*** (28)
0,82*** (28)
0,76*** (28)
EUR-28
0,79*** (10)
0,52* (10)
0,47 (10)
0,55* (10)
0,54* (10)
0,09 (10)
0,83*** (10)
0,75** (10)
0,77*** (10)
0,74** (10)
0,78*** (10)
0,59* (10)
0,70** (10)
0,61* (10)
0,30 (5)
0,46 (5)
0,43 (5)
0,43 (5)
0,46 (5)
0,38 (5)
0,43 (5)
0,18 (5)
0,35 (5)
0,27 (5)
0,31 (5)
0,41 (5)
0,34 (5)
0,37 (5)
–0,10 (9)
0,28 (9)
0,34 (9)
–0,66* (9)
–0,68** (9)
–0,70** (9)
0,19 (9)
0,61* (9)
0,37 (9)
0,41 (9)
0,70** (9)
0,70** (9)
0,68** (9)
0,69** (9)
Dane uśrednione w skali całego okresu
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
Korelacja zmiennych objaśniających z oczekiwaną długością życia – dane uśrednione dla dwóch podokresów
oraz dane uśrednione w skali całego okresu
0,51 (4)
–0,52 (4)
–0,53 (4)
0,01 (4)
0,06 (4)
0,24 (4)
–0,43 (4)
0,73 (4)
0,56 (4)
0,60 (4)
0,84 (4)
–0,76 (4)
–0,64 (4)
–0,85* (4)
PŁD-4
Tablela 2
137
Nazwa
x37
capita – wg WHO ($ wg PSN)
x48
capita ($ wg kursów walutowych)
Wydatki na ochronę zdrowia z ubezpieczeń
x53 społecznych (% wydatków publicznych na
ochronę zdrowia)
Wydatki prywatne na ochronę zdrowia
x34
– wg WHO (% PKB)
x51
x40 – wg WHO (% wydatków ogółem na ochronę
zdrowia)
Wydatki prywatne bieżące na ochronę zdrowia
x42
x43
(% wydatków prywatnych na ochronę zdrowia)
x46
(% wydatków prywatnych na ochronę zdrowia)
Wydatki prywatne z góry opłacone na ochronę
x52 zdrowia (% wydatków prywatnych na ochronę
zdrowia)
b) dochód narodowy
Tempo wzrostu PKB per capita wg PSN
x05
($, ceny stałe z 2005 r.)
c) służba zdrowia
x12 Liczba lekarzy (na 1000 osób)
x30 Liczba lekarzy stomatologów (na 100 000 osób)
Kod
0,81*** (20)
0,81*** (20)
0,38* (20)
–0,16 (20)
–0,34* (20)
–0,40* (20)
–0,56** (20)
–0,48** (20)
–0,55** (20)
0,53** (20)
0,85*** (20)
0,02 (20)
–0,21 (19)
–0,21 (20)
0,12 (20)
0,78*** (56)
–0,28** (56)
0,26** (56)
–0,09 (56)
–0,11 (56)
–0,38*** (56)
–0,40*** (56)
–0,34** (56)
0,39*** (56)
0,78*** (56)
–0,53*** (56)
0,16 (55)
0,22* (56)
0,33** (56)
0,76** (10)
0,89*** (10)
0,05 (10)
–0,32 (10)
0,39 (10)
–0,63** (10)
0,27 (10)
0,29 (10)
–0,25 (10)
–0,31 (10)
–0,28 (10)
0,07 (10)
0,23 (10)
0,50* (10)
0,56* (10)
0,55** (18)
0,53** (18)
0,13 (18)
0,19 (18)
–0,68***
(18)
0,12 (18)
–0,19 (18)
–0,02 (18)
0,35 (18)
0,37* (18)
0,39* (18)
0,53** (18)
0,28 (18)
0,48** (18)
0,37* (18)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
0,80*** (56)
EUR-28
0,41 (8)
0,45 (8)
0,26 (8)
–0,37 (8)
0,88*** (8)
0,33 (8)
0,47 (8)
0,36 (8)
0,10 (8)
–0,02 (8)
–0,09 (8)
–0,05 (8)
0,04 (8)
0,71** (8)
0,65* (8)
PŁD-4
0,09 (28)
0,18 (28)
0,32* (28)
–0,77*** (28)
0,77*** (28)
0,40** (28)
–0,38** (28)
–0,42** (28)
–0,43** (28)
–0,16 (28)
–0,13 (28)
0,23 (28)
–0,37* (28)
0,78*** (28)
0,79*** (28)
EUR-28
–0,31 (10)
–0,28 (10)
0,04 (10)
–0,53* (10)
0,81*** (10)
0,57* (10)
–0,57* (10)
–0,53* (10)
–0,71** (10)
–0,55* (10)
–0,54* (10)
–0,28 (10)
0,29 (10)
0,79*** (10)
0,82*** (10)
0,63 (5)
0,83* (5)
0,44 (5)
0,27 (5)
0,13 (5)
–0,86* (5)
0,50 (5)
0,41 (5)
–0,18 (5)
–0,33 (5)
–0,40 (5)
0,08 (5)
0,27 (5)
0,21 (5)
0,37 (5)
0,53* (9)
0,47 (9)
–0,08 (9)
–0,67** (9)
–0,18 (9)
0,24 (9)
–0,19 (9)
–0,06 (9)
0,56* (9)
0,66* (9)
0,67** (9)
0,79** (9)
0,39 (9)
0,12 (9)
–0,12 (9)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
0,36 (4)
0,41 (4)
0,16 (4)
–0,02 (4)
0,90* (4)
0,27 (4)
0,53 (4)
0,32 (4)
0,10 (4)
–0,01 (4)
–0,06 (4)
–0,14 (4)
0,07 (4)
0,57 (4)
0,48 (4)
PŁD-4
Tabela 2 cd.
138
Nazwa
x08 Liczba łóżek w szpitalach (na 1000 osób)
x28 Liczba łóżek w szpitalach (na 100 000 osób)
d) zmienne makroekonomiczne
Wydatki konsumpcyjne gospodarstw domowych
x09
(% PKB)
x06 Wydatki konsumpcyjne państwa (% PKB)
x07 Inwestycje (% PKB)
Składki na ubezpieczenia społeczne
x18
(% dochodów państwa)
x19 Dochody podatkowe (% PKB)
x20 Stopa bezrobocia (%)
e) kapitał ludzki
Siła robocza z wykształceniem podstawowym
x10
(% siły roboczej ogółem)
Siła robocza z wykształceniem wyższym
x11
(% siły roboczej ogółem)
Liczba naukowców w sektorze B+R (na milion
x17
osób)
f) czynniki demograficzne
Liczba ludności w wieku poniżej 14 lat
x13
(% liczby ludności ogółem)
Liczba ludności w wieku 15–64 lat (% liczby
x14
ludności ogółem)
Liczba ludności w wieku powyżej 65 lat (%
x15
liczby ludności ogółem)
x21 Ludność miejska (% liczby ludności ogółem)
x02 Stopa urodzeń (na 1000 osób)
Stopa płodności (liczba urodzeń na
x03
1 kobietę)
Stopa płodności wśród nastolatków (liczba
x01
urodzeń na 1000 kobiet w wieku 15–19 lat)
Kod
–0,53** (20)
–0,60*** (20)
–0,50** (20)
0,14 (20)
0,30 (20)
0,57** (15)
0,17 (15)
–0,23 (20)
–0,28 (20)
–0,30 (20)
0,74*** (20)
0,31 (20)
–0,49** (20)
0,82*** (20)
–0,05 (20)
–0,29 (20)
–0,05 (20)
–0,25 (20)
–0,61*** (20)
–0,45*** (56)
0,25* (56)
–0,25* (56)
0,00 (49)
0,24* (49)
–0,44*** (56)
0,31** (56)
0,12 (56)
0,67*** (55)
0,53*** (55)
–0,16 (56)
–0,22* (56)
0,37*** (56)
0,41*** (56)
0,38*** (56)
0,43*** (56)
–0,73*** (56)
0,00 (10)
0,16 (10)
0,25 (10)
–0,14 (10)
0,05 (10)
–0,49* (10)
0,21 (10)
0,45 (10)
0,41 (10)
0,65** (10)
–0,02 (10)
–0,35 (8)
–0,42 (10)
0,15 (8)
0,06 (10)
0,20 (10)
–0,05 (10)
–0,22 (10)
0,09 (9)
–0,40* (18)
–0,09 (18)
0,05 (18)
–0,31 (18)
0,32 (18)
0,17 (18)
–0,40* (18)
0,60** (17)
0,55** (17)
0,12 (18)
–0,48** (18)
–0,37* (18)
–0,33 (18)
0,25 (18)
–0,11 (18)
0,10 (18)
0,17 (18)
–0,08 (17)
–0,25 (18)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
–0,44*** (55)
–0,48*** (55)
EUR-28
–0,80** (8)
–0,56 (8)
0,72** (8)
–0,62* (8)
0,77** (8)
0,03 (8)
–0,90*** (8)
0,21 (8)
0,55 (8)
0,43 (8)
–0,74** (8)
–0,23 (8)
0,23 (8)
0,63* (8)
0,08 (8)
0,07 (8)
–0,35 (8)
0,09 (8)
–0,05 (8)
PŁD-4
–0,71*** (28)
0,48*** (28)
0,43** (28)
0,46** (28)
0,31* (28)
–0,38** (28)
–0,02 (28)
0,52*** (28)
0,67*** (28)
0,09 (28)
0,37** (28)
0,36* (28)
–0,44** (28)
–0,05 (28)
0,29* (28)
–0,39** (28)
–0,46** (28)
–0,39** (28)
–0,42** (28)
EUR-28
–0,55* (10)
–0,20 (10)
–0,33 (10)
0,10 (10)
–0,42 (10)
0,87*** (10)
–0,23 (10)
0,29 (10)
0,79*** (10)
–0,40 (10)
–0,13 (10)
0,37 (10)
–0,19 (10)
0,56* (10)
0,28 (10)
0,22 (10)
–0,58* (10)
–0,53* (10)
–0,52* (10)
0,20 (5)
0,23 (5)
0,30 (5)
0,15 (5)
–0,55* (9)
–0,27 (9)
–0,02 (9)
–0,30 (9)
0,24 (9)
0,13 (9)
–0,94**
(5)
0,03 (5)
–0,30 (9)
0,07 (9)
0,79** (9)
–0,26 (9)
–0,39 (9)
–0,60* (9)
–0,14 (9)
0,44 (9)
–0,18 (9)
0,17 (9)
0,42 (9)
0,07 (9)
0,05 (9)
0,42 (5)
0,12 (5)
0,28 (5)
0,50 (5)
0,01 (5)
–0,64 (5)
–0,27 (5)
0,44 (5)
0,04 (5)
–0,09 (5)
0,15 (5)
0,19 (5)
0,32 (5)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
PŁD-4
–0,97** (4)
–1*** (4)
0,83 (4)
–0,93* (4)
0,67 (4)
0,36 (4)
–0,93* (4)
–0,22 (4)
0,51 (4)
0,42 (4)
–0,81 (4)
–0,25 (4)
0,74 (4)
0,62 (4)
–0,27 (4)
–0,32 (4)
–0,37 (4)
0,63 (4)
0,38 (4)
139
Nazwa
–0,37* (20)
0,53** (20)
0,66*** (20)
0,66*** (20)
0,71*** (20)
–0,57*** (20)
0,11 (56)
0,45*** (56)
0,47*** (56)
0,35*** (56)
–0,49*** (56)
–0,65** (10)
–0,67** (10)
0,34 (10)
0,30 (10)
–0,59* (10)
–0,68** (10)
–0,33 (18)
–0,15 (18)
–0,22 (18)
–0,14 (18)
–0,10 (18)
–0,41* (18)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
–0,27** (56)
EUR-28
–0,36 (8)
–0,26 (8)
–0,43 (8)
–0,48 (8)
–0,72** (8)
0,22 (8)
PŁD-4
–0,48*** (28)
0,38** (28)
0,51*** (28)
0,49*** (28)
0,12 (28)
–0,21 (28)
EUR-28
–0,54* (10)
0,83*** (10)
0,71** (10)
0,70** (10)
0,58* (10)
–0,28 (10)
–0,23 (9)
–0,20 (9)
–0,89**
(5)
–0,48 (5)
–0,17 (9)
–0,07 (9)
–0,16 (9)
–0,17 (9)
0,59 (5)
0,55 (5)
–0,87* (5)
–0,57 (5)
EŚW-10
PŁN-5
ZACH-9
–0,51 (4)
–0,32 (4)
–0,56 (4)
–0,62 (4)
–0,73 (4)
0,38 (4)
PŁD-4
*** Istotne na poziomie 1%. ** Istotne na poziomie 5%. * Istotne na poziomie 15%.
EUR-28: 28 krajów Europy (UE bez Cypru i Malty plus Szwajcaria, Islandia i Norwegia). EŚW-10: 10 krajów Europy Środkowo-Wschodniej.
PŁN-5: 5 krajów Europy Północnej. ZACH-9: 9 krajów Europy Zachodniej. PŁD-4: 4 kraje Europy Południowej.
Dane uśrednione dla dwóch podokresów: 1993–1999 i 2000–2007. Dane uśrednione w skali całego okresu: 1993–2007.
W nawiasie podano liczbę obserwacji.
g) bezpieczeństwo i styl życia
Osoby regularnie palące papierosy (% ludności
x22
w wieku powyżej 15 lat)
Konsumpcja czystego alkoholu (litry na 1
x23
mieszkańca)
Wypadki drogowe powodujące obrażenia
x24
(na 100 000 osób)
Osoby, które poniosły śmierć lub obrażenia
x25
w wypadkach drogowych (na 100 000 osób)
Osoby, które poniosły obrażenia w wypadkach
x26
przy pracy (na 100 000 osób)
Osoby, które poniosły śmierć w wypadkach przy
x27
pracy (na 100 000 osób)
Kod
Tablel 2 cd.
140
141
BIBLIOGRAFIA
Acemoglu D., Johnson S., Disease and Development: The Effect of Life Expectancy on Economic Growth, „NBER Working Paper”, nr 12269, 2006.
Alsan M., Bloom D.E., Canning D., The Effect of Population Health on Foreign
Direct Investment, „NBER Working Paper”, nr 10596, 2004.
Ashraf Q.H., Lester A., Weil D.N., When Does Improving Health Raise GDP?,
„NBER Working Paper”, nr 14449, 2008.
Deaton A., Health, Inequality, and Economic Development, „NBER Working
Paper”, nr 8318, 2001.
Deaton A., Income, Aging, Health and Wellbeing Around the World: Evidence
from the Gallup World Poll, „NBER Working Paper”, nr 13317, 2007.
De Nardi M., French E., Jones J.B., Life Expectancy and Old Age Savings,
„NBER Working Paper”, nr 14653, 2009.
Hsiao W., Heller P.S., What Should Macroeconomists Know about Health Care
Policy?, „IMF Working Paper”, nr WP/07/13, 2007.
World Bank (2009), World Development Indicators Database, Washington,
publications.worldbank.org/WDI/.
WHO (2009a), European Health for All Database (HFA-DB), World Health
Organization Regional Office for Europe, August, data.euro.who.int/hfadb/.
WHO (2009b), WHO Statistical Information System (WHOSIS), www.who.
int/whosis/en/.
STRESZCZENIE
Celem analizy przedstawionej w artykule jest znalezienie głównych czynników (determinant) wpływających na stan zdrowia mieszkańców Europy.
Stan zdrowia społeczeństwa mierzono oczekiwaną długością życia. Badanie
obejmuje 28 krajów europejskich, tj. 25 obecnych członków UE (bez Cypru
i Malty) oraz Szwajcarię, Norwegię i Islandię oraz okres 1993–2007. Analiza
jest oparta na zmiennych ilościowych i ma charakter ekonometryczny (stosowanymi metodami są współczynniki korelacji i równania regresji). Wyniki sugerują, że największy wpływ na poziom zdrowia społeczeństwa mają
następujące czynniki: duże wydatki na ochronę zdrowia (zarówno publiczne,
jak i prywatne), wysoki dochód narodowy, duże wydatki na B+R oraz mała
liczba nałogowych palaczy. Podane wyniki są wiarygodne, ponieważ charakteryzują się dużą odpornością na zmiany krajów objętych analizą i metody
transformacji szeregów czasowych.
142
SUMMARY
The paper aims to identify the main determinants of the level of
health status among European residents. Health status is proxy by the life
expectancy at birth. Our analysis includes 28 countries: 25 current members
of the European Union (except Cyprus and Malta) as well as Switzerland,
Norway, and Iceland. The research covers the period 1993–2007. The analysis
is based on quantitative data and it uses econometric techniques (correlation
coefficients and regression equations). The results indicate that the most
important determinants of people’s health status are: high expenditures on
healthcare (both public and private), high level of income (GDP), large R&D
expenditures, and low number of regular daily smokers in the population.
Our results are credible because they are robust to different sets of countries
and different methods of data transformation.
Anna Tyszka
REFORMY SYSTEMU
OCHRONY ZDROWIA NA ŚWIECIE
– PROBLEMY, KIERUNKI ZMIAN
Problemy z finansowaniem systemu ochrony zdrowia są jednym z istotnych zagadnień w wielu krajach na świecie nie tylko w krajach słabo rozwiniętych, ale także w najbogatszych krajach świata. Przyczyn takiego stanu jest
wiele. Najczęściej są wskazywane przemiany demograficzne, które zachodzą
w ostatnich latach, zmiany na rynkach pracy, postęp technologiczny zarówno
w diagnostyce, jak i terapii schorzeń. Większość państw próbuje dokonać
zmian swojego systemu, tak by zapewnić swoim obywatelom opiekę medyczną
na najlepszym poziomie. Oczywiście, przemiany systemowe napotykają liczne trudności, a ich przebieg zależy w dość dużym stopniu od uwarunkowań
społeczno-gospodarczych oraz kulturowych w danym regionie geograficznym.
Osiągane w wyniku tych przemian rezultaty są wypadkową wielu czynników
działających zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz systemu, często o zupełnie
odmiennym charakterze. Efekt w ten sposób osiągnięty jest często kompromisem między różnymi założeniami i zasadami, także połączeniem działania systemu publiczno-prywatnego. Głównym przesłaniem tych działań jest
stabilizacja finansowa systemu, tak by wydatki nie generowały powiększania
deficytu budżetowego.
Procesy przemian systemów ochrony zdrowia w Europie Zachodniej zostały
zapoczątkowane ponad 20 lat temu. Pierwszymi krajami, które zaczęły zajmować się tą kwestią, była Holandia oraz Szwecja. Wiele innych krajów również
rozpoczęło prowadzenie działań zmierzających do poprawy istniejących zasad
systemu opieki medycznej. Opierały się one na dążeniu do osiągnięcia wydajności na poziomie mikroekonomicznym przez kontrolę kosztów dzięki wprowadzeniu efektywniejszych procesów zarządzania w instytucjach medycznych
oraz poszukiwanie rozwiązań łączących zasady solidaryzmu z mechanizmami
144
gospodarczymi1. Politycy lokalni popierali wykorzystanie innowacji i korzyści
z inwestycji w obrębie systemu opartego na zasadach sprawiedliwości społecznej. Nadal uważano, że silną pozycję w polityce zdrowotnej powinno pełnić
państwo. Było to uwarunkowane nie tylko przesłankami historycznymi, ale
także koniecznością kontroli niektórych działań o wymiarze ogólnospołecznym, jak profilaktyka i promocja zdrowia. Zwracano uwagę, że rząd ma za
zadanie ustalanie standardów postępowania, monitorowanie oraz kontrolę
osiąganych wyników, a więc działania głównie strategiczne, zaś w mniejszym
stopniu o charakterze administracyjnym2. Trzeba zaznaczyć, że nawet najmniej
zaangażowane w system ochrony zdrowia rządy krajów Europy Zachodniej,
miały dużo większy wpływ na politykę zdrowotną w porównaniu ze Stanami
Zjednoczonymi, które pozostawiły ten system znacznie większym działaniom
mechanizmów rynkowych. W systemach europejskich dominujące znaczenie
ma finansowanie publiczne.
ROZWÓJ
INSTYTUCJI NADZORUJĄCYCH W OPIECE
MEDYCZNEJ
W wielu krajach zostały utworzone instytucje zajmujące się merytorycznym nadzorem nad jakością opieki medycznej w publicznych placówkach
ochrony zdrowia. Głównym ich celem jest zapewnienie obywatelom wysokiej jakości usług medycznych. W Wielkiej Brytanii powstała Commission on
Health Improvement (CHI), która rozpoczęła monitorowanie szpitali przez
określenie poziomu usług w systemie ilości gwiazdek przyznanych każdej
z placówek medycznych. W przypadku uzyskania najniższej oceny w tej skali
dana instytucja otrzymywała ściśle określony czas na poprawę dotychczasowych działań. Przy braku poprawy dokonywano zmiany kadry zarządzającej.
Natomiast w Szwecji została powołana niezależna agencja monitorująca standardy opieki szwedzkiego systemu, National Bard of Health and Welfare,
która również publikuje swoje oceny3.
System nadzoru w ochronie zdrowia został szczególnie rozwinięty w Stanach Zjednoczonych Ameryki, gdzie utworzono wiele instytucji zajmujących się kontrolą jakości usług medycznych, placówek opieki medycznej,
1
2
3
R.B. Salthman, The Western European Experience with Health Care Reform, European
Observatory on Health Systems and Policies, http://www.euro.who.int/observatory
R.B. Salthman,The Western European…, op. cit.
Ibidem.
A. TYSZKA, Reformy systemu ochrony zdrowia na świecie – problemy, kierunki zmian
145
farmaceutyków oraz innych świadczeń medycznych. Należą tu komisje i agencje nadzorujące dystrybucję substancji toksycznych, leków, usługi w ramach
systemów Medicaid i Medicare, prawa pacjenta, koordynujące rozwój technologii medycznych i badań naukowych, kontrolujące liczbę zachorowań na
danym obszarze i propagujące profilaktykę zdrowotną, a także instytucje
zajmujące się usługami dla dzieci i rodzin oraz Indian4.
Poprawa organizacji opieki medycznej i jakości usług jest jednym z istotnych elementów udoskonalania systemów ochrony zdrowia na świecie.
WSPÓŁPŁATNOŚĆ
Istotną kwestią analizowaną przy przeprowadzaniu reform jest możliwość
pozyskania dodatkowych funduszy w systemie ochrony zdrowia przez wprowadzenie współpłacenia (ang. co-payment). Oczywiście, pojawiają się opinie
zarówno za i przeciw takiej formie dodatkowych obciążeń dla pacjentów.
W krajach europejskich w ostatnich latach ta forma ponoszenia kosztów
stała się coraz bardziej powszechna. Dopłaty dotyczą usług ambulatoryjnych,
porad specjalistycznych, dopłat do pobytów szpitalnych, farmaceutyków oraz
zabiegów stomatologicznych5. Ich wysokość jest ustalana indywidualnie w poszczególnych krajach. W Niemczech współpłatność została wprowadzona na
początku 2004 r. W ten sposób są pozyskiwane dodatkowe środki na opiekę
medyczną, ale z drugiej strony pojawia się utrudniony dostęp do określonych
usług medycznych pacjentów w gorszej sytuacji materialnej. Może budzić
to niechęć wśród części społeczeństwa, oceniającego dostępność do usług
jako niesprawiedliwość społeczną. Proponowanie zaś kredytów wykorzystywanych na leczenie czy zabiegi medyczne spotyka się często z niezadowoleniem i brakiem akceptacji wielu środowisk. W związku z tym w niektórych
systemach wysokość współpłatności jest ustalana w zależności od dochodów,
zaś w innych krajach nie obejmuje niektórych dziedzin, np. w Finlandii nie
dotyczy prewencji chorób, czy stosowane są ulgi w określonej grupie populacji, np. dla osób poniżej 16 r.ż. lub powyżej 60 r.ż., a także wśród przewlekle
chorych.
4
5
US Department of Health and Human Services Organizational Chart, www.hhs.gov.
E. Nojszewska (red. nauk.), Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce, Oficyna
wydawnicza SGH, Warszawa 2009.
146
ROSNĄCE
KOSZTY NOWOCZESNYCH TECHNOLOGII MEDYCZNYCH
Kolejnym istotnym zagadnieniem jest gwałtowny wzrost kosztów nowoczesnych technologii medycznych, a w szczególności kosztów farmaceutyków.
Kwoty refundacji leków stanowią dość wysoki odsetek w całkowitych wydatkach na opiekę medyczną. Średnio w krajach OECD przeznacza się na ten
cel ok. 18% całkowitych wydatków, w USA nieco ponad 12%6, zaś w Polsce
ponad 25%. Jednak przeliczając te wartości w USD na jednego mieszkańca,
to w Polsce wydaje się prawie 3-krotnie mniej na leki niż w USA i ponad
1,5 razy mniej niż średnio w krajach OECD. Największe koszty leków są
w USA, Kanadzie i Hiszpanii. Poza tym USA jest jednym z największych
rynków farmaceutyków i technologii medycznych. Udział funduszy publicznych na leki jest dość zróżnicowany od 24% w USA do ok. 80% w Irlandii
czy Luksemburgu. Spowodowało to konieczność wprowadzenia dodatkowych
mechanizmów regulacyjnych ograniczających wzrost wydatków na farmaceutyki. Należą tu: ustalanie cen referencyjnych, ustalanie cen na podstawie
analizy kosztów i efektywności, ustalanie budżetu leków dla lekarzy pierwszego kontaktu, jak również regulacje dotyczące dystrybucji leków. W Polsce
całkowita kwota refundacji na leki w 2007 r. wyniosła ok. 6,7 mld zł7, przy
ogólnej wartości sprzedaży leków ponad 16 mld zł.8 Z tego ponad połowa
kwoty refundacji została przeznaczona na leki z listy chorób przewlekłych.
Obecnie obserwuje się dużą dynamikę wzrostu wydatków na leki onkologiczne, których cena jednostkowa jest wyższa niż preparatów stosowanych
w innych schorzeniach. Należy podkreślić, iż ważne jest wypracowanie zasad
wspierania innowacji w dziedzinie farmakoterapii ze środków zarówno publicznych, jak i prywatnych na zasadach partnerstwa, dających nowe możliwości
terapeutyczne.
Wydatki na wyroby medyczne, w tym aparaty tomografii komputerowej,
rezonansu magnetycznego, sprzęt ortopedyczny, chirurgiczny, strzykawki,
stenty wewnątrznaczyniowe, stymulatory, stanowią ok. 6,3% całkowitych
wydatków na opiekę medyczną w Europie, czyli ponad dwukrotnie mniej niż
na farmaceutyki9. Wyposażenie zakładów opieki zdrowotnej w wysokiej klasy
6
7
8
9
Dane wg WHO.
Dane wg Narodowego Funduszu Zdrowia.
A. Cylwik, B. Warzybok, Rynek leków w Polsce w latach 2004–2007 r. Charakterystyka
i perspektywy rozwoju. Stan finansów ochrony zdrowia, „Zeszyty BRE Bank” CASE
2008, nr 97, s. 20–22.
Medical Technology Brief. Key facts and Figures on the European Medical Technology
Industry, www.eucomed.org
147
sprzęt medyczny przynosi korzyści, zapewniając lepszą i bardziej dokładną
diagnostykę oraz leczenie schorzeń szczególnie we wczesnym okresie, przede wszystkim zaś zapobiega późniejszym powikłaniom i dalszym kosztom.
Leczenie zaawansowanych stadiów chorobowych jest kilkakrotnie wyższe niż
w początkowym okresie.
PRYWATYZACJA
Ważnym zagadnieniem podejmowanym w krajach europejskich jest prywatyzacja placówek opieki medycznej. Problem ten dzieli zarówno polityków,
jak i obywateli, a debaty z tym związane stanowią ważny punkt sporny. Dla
przykładu w Niemczech, gdzie proces prywatyzacji rozpoczął się w latach
90., a rozwinął się po 2006 r., liczba szpitali prywatnych wzrosła do 29,7%,
szpitali non-profit wzrosła do 37,9%, zaś liczba szpitali publicznych zmalała
do ok. 32,4% w 2007 r. Nie oznacza to jednak, że szpitale prywatne zaczynają dominować w tym systemie ochrony zdrowia, ponieważ posiadają one
zaledwie kilkanaście procent wszystkich łóżek szpitalnych i zatrudniają ok.
10 procent wszystkich pracowników medycznych10. Są to głównie szpitale niewielkie, często wyspecjalizowane w przeprowadzaniu mniej skomplikowanych
procedur medycznych. Największy więc ciężar opieki medycznej spoczywa na
placówkach publicznych, często zajmujących się leczeniem chorych w cięższym stanie ogólnym i wymagających przeprowadzenia wysoko specjalistycznych zabiegów medycznych. Jednak istnieją różnice między poszczególnymi
landami w Niemczech. Właścicielami szpitali publicznych są jednostki samorządu terytorialnego, kraje związkowe; zaś placówki non-profit są prowadzone różne stowarzyszenia, organizacje charytatywne. Jednak niezależnie od
formy własności większość szpitali leczy chorych ustawowo ubezpieczonych
w systemie11. Podobna tendencja utrzymuje się w wybranych krajach Europy
Zachodniej.
W Stanach Zjednoczonych całkowita liczba szpitali wynosiła w 2004 r.
5759, z czego szpitali federalnych było 239, zaś wśród pozostałych: 2967
działało non-profit, komercyjnych było 835, rządowych i będących własnością
władz lokalnych 1117, opieki długoterminowej i specjalistycznych 108, psychiatrycznych 466, dla chorych z gruźlicą 4 placówki12.
10
11
12
P. Stefaniak, Przekształcenie szpitali u naszych zachodnich sąsiadów, www.bankier.pl
J. Niżnik, W poszukiwaniu racjonalnego sytemu finansowania ochrony zdrowia, Wydawnictwo Branta, Bydgoszcz–Kraków 2004.
„Statistical Abstract of the United States: 2007”, U.S. Census Bureau.
148
REFORMY OCHRONY
ZJEDNOCZONYCH
ZDROWIA W
STANACH
Przykładem trudności w przeprowadzaniu zmian w systemie ochrony
zdrowia są Stany Zjednoczone. Według WHO, w 2005 r. przeznaczono na
świecie na ochronę zdrowia ok. 4,4 bln USD, w tym w USA prawie połowę
tej kwoty. Przewiduje się, że sumy te mogą wzrosnąć do 2015 r. nawet dwukrotnie. Niestety, prawie 15% populacji w USA nie jest ubezpieczona. Mimo
że w USA przeznacza się na opiekę medyczną najwięcej na świecie, czyli
16,2% PKB13, to wysokość wydatków nie wiąże się z najwyższymi wskaźnikami medycznymi. Na 37 ocenianych wskaźników medycznych USA osiągnęły wynik 65 punktów na 100 możliwych14. Wśród nich jest przewidywana
długość życia, która w USA wynosi 77 lat i jest niższa niż średnia dla państw
OECD – 78 lat, natomiast w Japonii wynosi 82 lata, Szwajcarii – 81 lat, Polsce
– 75 lat. Także dostępność do określonych świadczeń medycznych w USA
nie jest najwyższa mimo wysokiego poziomu finansowania. Dla przykładu,
średnia częstość ambulatoryjnych wizyt pacjentów zarówno u lekarzy specjalistów, jak i lekarzy pierwszego kontaktu w przeliczeniu na jednego mieszkańca
wynosiła w 2004 r. w USA 3,9 w ciągu roku; w Polsce 6,2 wizyt przy średniej
dla krajów OECD 6,7 wizyt rocznie. Najczęściej lekarzy odwiedzali pacjenci
w Japonii i Czechach – 13 razy oraz na Węgrzech 12,6 razy w roku. Trudniej
w USA o poradę w weekendy oraz w godzinach nocnych. Średnia długość
hospitalizacji w stanach ostrych w USA nie była długa i wynosiła w 2004 r.
– 5,6 dni. Należy jednak podkreślić, że pacjenci w USA częściej korzystali
z najnowszych technologii medycznych, częściej wykonywano u nich procedury inwazyjne. Na uwagę zasługuje fakt, że ceny za poszczególne usługi
medyczne są tu znacznie wyższe niż w innych krajach OECD i stanowią jedną
z głównych przyczyn wysokich całkowitych kosztów opieki medycznej. Wśród
nich istotną część obejmują płace pracowników medycznych.
Niska efektywność tego systemu była przyczyną prób przeprowadzania
reformy ochrony zdrowia. W 1993 r. prezydent B. Clinton ogłosił potrzebę
zmian, przede wszystkim wprowadzenie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Szybko jednak zarzucono temu projektowi, iż ogranicza swobodę wyboru przez obywateli. W USA nie ma obowiązkowego ubezpieczenia,
z wyjątkiem centralnych funduszy dla osób najbiedniejszych (Medicaid)
13
14
OECD Health Data 2008 r.
The Commonwealth Fund. Why not the Best? Results from a National Scorecard on U.S.
Health System Performance, July 17, 2008 http:// www.commonwealthfund.org
149
i emerytów (Medicare). Większość jest ubezpieczona przez pracodawcę lub
indywidualnie. Duża część populacji ok. 50 mln nie jest ubezpieczona. Są to
nie tylko najbiedniejsi, ale także osoby dobrze sytuowane, najczęściej młode,
które nie widzą potrzeby przeznaczania środków na ten cel i wolą zaoszczędzić, ryzykując w przypadku ciężkiej choroby lub wypadku utratę oszczędności
życiowych lub zadłużenie. Niestety, wysokie koszty opieki medycznej są także
wynikiem rozwoju medycyny defensywnej, polegającej na przeprowadzaniu
dużej liczby badań, by zabezpieczyć się przed ewentualnym zarzutem o zaniedbania i wypłatą wysokich odszkodowań. Obliczono, że może to dotyczyć aż
30% wydatków z Medicare15. Tak powstaje błędne koło. Koszty są wysokie,
bo muszą pokryć wysokie polisy ubezpieczeniowe i odszkodowania, a te są
przerzucane na pacjentów. Dodatkowo system ten uzależnia wysokość wynagrodzenia od każdej procedury, co stymuluje ich liczbę. Niestety, także koszty
administracyjne całego systemu są dość wysokie.
Obecny kryzys gospodarczy zmienił nastawienie obywateli, środowiska
medycznego i instytucji ubezpieczeniowych. Podano, że połowa indywidualnych bankructw w USA przynajmniej częściowo była wynikiem wydatków
medycznych, a w cenie jednego samochodu produkowanego przez General
Motors ponad 1,5 tys. USD stanowią koszty ochrony zdrowia, co obniża jego
konkurencyjność w stosunku do Toyoty. Koncern ten wydał 4,6 mld USD na
opiekę medyczną w 2007 r.16
Jednak zdania są podzielone, na jakich zasadach powinien opierać się
nowy system powszechnego ubezpieczenia. Część polityków chciałaby wprowadzić model europejsko-kanadyjski, czyli ochronę zdrowia finansowaną przez budżet centralny. Jednak większym poparciem cieszy się system
obowiązkowego ubezpieczenia z dotacjami i ulgami podatkowymi dla osób
z niskimi dochodami. Postuluje się także utworzenie funduszu federalnego,
konkurującego z prywatnymi ubezpieczycielami. Przeciwnicy zmian zaznaczają, iż reforma będzie kosztować ok. 1–1,5 bln USD i zostanie sfinansowana
z podatków, a w jej wyniku placówki medyczne otrzymają mniejsze fundusze
niż od prywatnych ubezpieczycieli17.
15
16
17
T. Zalewski, Stany chorobowe, „Polityka” 2009, nr 28, s. 82–83.
Wagoner R. Testimony before the House Financial Service Committee, December 5,2008,
http://thinkprogress.org/2008/12/05
Ibidem.
150
REFORMA
NIEMCZECH
W Niemczech reforma systemu ochrony zdrowia rozpoczęła się w pierwszej połowie 2007 r.; głównym jej założeniem było wprowadzenie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego dla wszystkich obywateli oraz utworzenie
centralnej instytucji finansującej świadczenia medyczne ze składek ubezpieczeniowych, jak również budżetu centralnego18. Dominującą rolę w tym systemie
mają ubezpieczenia publiczne, a tylko ok. 9% pacjentów posiada ubezpieczenie prywatne. Zwrócono uwagę, że narastają w tym obszarze problemy
związane z naturą samego modelu instytucji kas chorych, zachwianiem mikroekonomicznej równowagi instytucji ubezpieczeniowych oraz zróżnicowania
jakości opieki zdrowotnej19. Ponieważ system ten opiera się o pracowników
najemnych, to przemiany demograficzne, w tym starzenie się społeczeństwa
i związane z tym zmniejszenie liczby zatrudnionych w stosunku do pracujących, spowodowały niekorzystne efekty. Dodatkowo wzrost cen świadczeń
medycznych i lepsza dostępność do nowoczesnych technologii medycznych
wywołały problemy finansowe istniejących kas chorych i spadek ich liczby
o ok. połowę w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Wynikiem tego była nierówność w dostępie do usług medycznych przez obywateli wpłacających składki,
związana z sytuacją ekonomiczną poszczególnych kas. Powiększyła się także
grupa nieubezpieczonych w systemie. Spowodowało to konieczność dotacji
z budżetu centralnego w wysokości kilku miliardów euro rocznie. Główne
założenia reformy w Niemczech obejmują uzyskanie stabilizacji finansowej
systemu ochrony zdrowia przy efektywnym wykorzystaniu środków finansowych i obniżeniu kosztów pracy20. Centralna instytucja sprawująca nadzór
nad systemem ma kontrolować wydatki kas chorych i przydzielać dotacje
w zależności od ryzyka zdrowotnego. Będzie to stymulowało instytucje ubezpieczeniowe do obniżania kosztów świadczeń medycznych i zachęcało do
wdrażania innowacji. Ubezpieczeni mają zostać wszyscy obywatele, zaś środki
na opiekę dla dzieci mają być zapewnione przez budżet centralny. Dąży się
również do uniezależnienia wpływów do systemu od liczby ubezpieczonych na
rzecz uzależnienia ich od wielkości dochodów podatkowych. Wprowadzanie
tych zmian wywołało w Niemczech dużą niechęć społeczeństwa, wynikającą
z obawy przed wzrostem składek na ochronę zdrowia. Powoli zmienia się
także rola kas chorych w całym systemie, których pozycja stopniowo słabnie.
18
19
20
P. Białynicki-Birula, Reforma służby zdrowia w Niemczech – modyfikacja czy zmierzch
systemu kas chorych?, http://www.biuletyn.e-gap.pl
Ibidem.
P. Białynicki-Birula, Reforma służb…, op. cit.
CZY
151
MOŻLIWY JEST IDEALNY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA?
Takie pytanie może być postawione przez pacjentów, którzy liczą na dobrą
opiekę medyczną oraz pracowników służby zdrowia. Część dotychczasowych
modeli na świecie opierało się na założeniu, iż liczba chorób i stosowanych
metod leczenia jest ograniczona i dobrze poznana21. Jednak doświadczenie
pokazuje, że medycyna, a w związku z tym także jej finansowanie nie zawsze
jest przewidywalne. Dokładne wyliczenie potrzebnych funduszy na zaspokojenie wzrastających potrzeb zdrowotnych w przyszłości oraz określenie, w jaki
sposób będą pozyskane i na jakie cele przeznaczone, może być trudne. Zależy
to oczywiście od wielu czynników, które może być trudno w danej chwili oszacować. Prognozy na podstawie dotychczasowych analiz statystycznych mogą
się nie sprawdzić, ponieważ nie uwzględnią dodatkowych okoliczności.
Zwrócono uwagę na pewne cechy, które mogą dawać przewagę jednego
systemu nad innym. Należy tu koncentrowanie systemu ubezpieczeń zdrowotnych na pacjencie, który indywidualnie podejmowałby decyzję, gdzie będzie
kontynuował swoje dalsze leczenie; oddzielenie instytucji ubezpieczeniowych
od dostawców usług medycznych, by chorzy nie byli zmuszeni do korzystania ze świadczeń określonego podmiotu oraz swobodny przepływ informacji,
który byłby pomocny zarówno dla pacjenta, jak i leczącego, nie wymuszając
dodatkowych świadczeń zdrowotnych22.
Podkreśla się także korzyści odnoszone z kontroli kosztów podnoszących efektywność systemu, konieczność dobrej organizacji działań i logistyki
w placówkach opieki medycznej. Kolejnym etapem w niektórych krajach było
wprowadzenie konkurencji rynkowej w sektorze ubezpieczeniowym za pomocą cen i jakości usług, z prawem wyboru ubezpieczyciela23.
W latach 90. rozwinęła się debata na temat koszyka gwarantowanych
świadczeń medycznych w ramach ubezpieczeń zdrowotnych. Niektóre państwa
określiły wówczas priorytety polityki zdrowotnej, inne wprowadziły reglamentacje świadczeń. Pojawiło się pytanie, które usługi powinny być w koszyku.
Ustalanie tego było dość trudne. W Holandii Komisja Dunninga zgłosiła
4 kryteria doboru świadczeń w koszyku24: czy leczenie jest niezbędne, czy
21
22
23
24
J.C. Goodman, Jak uzdrowić służbę zdrowia: raport o światowych systemach opieki zdrowotnej, Fijorr Publishing, Warszawa, 2008, s. 339
J.C. Goodman, Jak uzdrowić…, op. cit., s. 366–370.
Maarse H., Europejska reforma służby zdrowia – doświadczenia zachodnioeuropejskie
i wnioski dla krajów Europy Środkowo-Wschodniej, Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania
i Możliwości Rozwiązań, CASE, 2004, s. 4–8.
Maarse H., Europejska reforma…, op. cit.
152
jest skuteczne, czy jest skuteczne w porównaniu z alternatywna terapią i czy
chorzy powinni za nie płacić. Jednak zdarzały się sytuacje, gdy część usług,
które nie znalazły się pierwotnie w koszyku, została w późniejszym okresie
tam umieszczona, np. większość usług stomatologicznych w Holandii.
Nadal pozostaje wiele istotnych kwestii: czy i w jakim stopniu będzie
można ograniczyć wzrastające wydatki na ochronę zdrowia, jak zwiększy
się efektywność oferowanych świadczeń medycznych oraz jakie środki będą
dostępne przy spadającym wzroście gospodarczym i czy wpłynie to na jakość
opieki medycznej.
Dalszej oceny wymagają również systemy oparte na tzw. gatekeepers, czyli
lekarzy nadzorujących dostęp do specjalistycznej opieki. Czy będą przynosić
dodatkowe korzyści nie tylko finansowe?
Podsumowując omawiane wcześniej zagadnienie, należy zaznaczyć, iż
większość krajów na świecie boryka się z problemem finansowania ochrony
zdrowia, a znalezienie dobrej recepty będzie trudne szczególnie w czasie
obecnych zawirowań gospodarczych. Oczywiście, coraz większego znaczenia
nabiera analiza kosztów i korzyści stosowanych procedur medycznych oraz
analiza finansowa przyszłych inwestycji w infrastrukturę medyczną. Zakup
określonego sprzętu medycznego powinien być zależny m.in. od czasu zwrotu
inwestycji i przyszłych przychodów.
Głównym celem systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie obywatelom
wysokiego poziomu usług medycznych i dostępności do oferowanych świadczeń.
Grecki filozof Platon powiedział kiedyś „Zdrowie jest najpierwszym
dobrem, uroda drugim, a bogactwo trzecim”.
BIBLIOGRAFIA
Białynicki-Birula P., Reforma służby zdrowia w Niemczech – modyfikacja czy
zmierzch systemu kas chorych?, http://www.biuletyn.e-gap.pl.
Cylwik A. Warzybok B., Rynek leków w Polsce w latach 2004–2007 r. Charakterystyka i perspektywy rozwoju, Stan finansów ochrony zdrowia, „Zeszyty
BRE Bank” CASE 2008, nr 97, s. 20–22.
Dane wg Narodowego Funduszu Zdrowia.
Dane wg WHO.
Goodman J.C. Jak uzdrowić służbę zdrowia: raport o światowych systemach
opieki zdrowotnej, Fijorr Publishing, Warszawa 2008, s. 339.
Maarse H., Europejska reforma służby zdrowia – doświadczenia zachodnioeuropejskie i wnioski dla krajów Europy Środkowo-Wschodniej, Forum
153
Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań, CASE, 2004,
s. 4–8.
Medical Technology Brief. Key facts and Figures on the European Medical Technology Industry, www.eucomed.org.
Niżnik J., W poszukiwaniu racjonalnego sytemu finansowania ochrony zdrowia,
Wydawnictwo Branta, Bydgoszcz–Kraków 2004.
Nojszewska E. (red. nauk.), Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce, Oficyna wydawnicza SGH, Warszawa 2009.
OECD Health Data 2008 r.
Salthman Richard B., The Western European Experience with Health Care
Reform, European Observatory on Health Systems and Policies, http://
www.euro.who.int/observatory
„Statistical Abstract of the United States: 2007”, U.S. Census Bureau.
Stefaniak P., Przekształcenie szpitali u naszych zachodnich sąsiadów, www.bankier.pl
The Commonwealth Fund. Why not the Best? Results from a National Scorecard
on U.S. Health System Performance, July 17, 2008 http:// www.commonwealthfund.org
US Department of Health and Human Services Organizational Chart, www.
hhs.gov
Wagoner R., Testimony before the House Financial Service Committee, December 5,2008, http:// thinkprogress.org/2008/12/05
Zalewski T., Stany chorobowe, „Polityka” 2009, nr 28, s. 82–83.
STRESZCZENIE
Problem finansowania służby zdrowia pojawił się we wielu krajach na
świecie, nie tylko biednych, ale i najbogatszych. Istnieje wiele tego przyczyn.
Najczęstszymi są: zmiany demograficzne, zmiany na rynkach pracy, postęp
technologiczny w diagnostyce i leczeniu chorób. W wielu krajach rozpoczęto zmiany systemu ochrony zdrowia i dostarczania świadczeń medycznych
na wysokim poziomie. Oczywiście, zmiana systemu jest związana z wieloma
trudnościami i zależy od poziomu rozwoju społeczno--ekonomicznego. Proces
ten został zainicjowany w Europie ponad 20 lat temu, ale w dalszym ciągu
publiczne finansowanie dominuje w europejskich systemach. Rządy krajów
zachodnioeuropejskich silniej wpływają na politykę zdrowotną w porównaniu z USA. Istnieje wiele kierunków zmian w opiece zdrowotnej: ewolucja
instytucji nadzorujących dostarczanie świadczeń medycznych, współpłacenie
154
jako dodatkowy fundusz w publicznej ochronie zdrowia i prywatyzacji. Innym
ważnym problemem jest gwałtowny wzrost kosztów technologii medycznej,
a szczególnie kosztów leków. Kwoty refundacji leków mają wysoki udział procentowy w całkowitych wydatkach na zdrowie. Bardzo interesujące jest korzystanie z doświadczeń dotyczących reform przeprowadzanych w Niemczech
i USA. Amerykanie wydali na ochronę zdrowia około 2,2 biliona dolarów w
2007 r. lub 7.421 dolara na osobę. Udział tych wydatków sięgnął 16,2% PKB,
czyli prawie dwukrotności przeciętnej innych rozwiniętych krajów. Przewiduje
się, że udział całkowitych wydatków na zdrowie w PKB w USA w 2025 r.
wyniesie 25%.
SUMMARY
Problem with financing health care becomes important question in many
countries in the world, not only in poor, but also in the richest countries of the
world. There are many reasons of such states. The most often are indicated:
demographic conversions, changes on labor markets, technological progress
in diagnostics and therapy of sickness. Many countries try to perform changes
of their systems and provide citizens high level of medical services. Certainly
system conversions meet numerous difficulties and depends on conditionality
in degree of socially- economic development. That processes have been
initiated in Europe over 20 year ago, but still public financing has dominating
meaning in european systems. Governments of countries in western Europe
have greater influence on healthy policy in comparison with United States.
There are many directions of changes in health care: evolution of institutions
overseeing medical services, co-payment as additional fund in system of public
health and privatization. Another very important problem is jump of cost of
modern medical technology, particularly, cost of pharmacists. Amounts of
medicines refunding present high percentage in all medical expenses. Very
interesting are experiences in translation of health care reform in Germany
and United States. Americans spent on health care approximately $2,2 trillion
in 2007, or $7,421 per person. This comes to 16,2% of GDP, nearly twice the
average of other developed nations. Health care costs in USA are projected
to rise to 25% of GDP in 2025.
Tomasz Tatara, Aneta Duda-Zalewska
SYSTEM OCHRONY ZDROWIA
W UNII EUROPEJSKIEJ – KONCEPCJE
ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIA
SYSTEMÓW OCHRONY ZDROWIA
1. WSTĘP
W niniejszym opracowaniu ukazano dwa główne wzorce modelowe stanowiące podstawę wielu systemów zdrowotnych na całym świecie. Na tym
tle przedstawiono różne typy modelowe funkcjonowania systemów ochrony
zdrowia w państwach Unii Europejskiej.
W każdym z krajów europejskich system opieki zdrowotnej cechuje się
swoistymi właściwościami wynikającymi z jednej strony z uwarunkowań
i zaszłości historycznych, a z drugiej – jest zdeterminowany poziomem rozwoju gospodarczego i polityki społecznej danego państwa. Każdy z tych systemów wykazuje podobieństwa w zakresie rozwiązań prawnych, organizacyjnych
i finansowych, a także form działania i funkcjonowania poszczególnych instytucji opieki zdrowotnej.
Warto podkreślić, że kraje członkowskie Unii Europejskiej nie przyjęły jak
dotąd jednolitych rozwiązań związanych z funkcjonowaniem systemów opieki
zdrowotnej. Najważniejsze dokumenty, w tym traktat z Maastricht z 1992 r.
i traktat z Amsterdamu z 1997 r. nie przewidują konieczności przyjęcia jednolitego modelu opieki zdrowotnej we wszystkich państwach członkowskich
Unii. Główne tezy są wyrażone w sformułowaniach „Wspólnota będzie działać na rzecz zapewnienia wysokiego poziomu ochrony zdrowia ludzkiego...”
oraz że „Przy formułowaniu i wdrażaniu kompleksowej polityki i działań
Wspólnoty będzie uwzględniony wymóg uzyskania wysokiego poziomu ochrony zdrowia”.
Ze sformułowań przywołanych traktatów jednoznacznie wynika, że działania Wspólnoty nie będą ingerować w sferę organizacji i funkcjonowania
156
systemów opieki zdrowotnej w krajach członkowskich. Tym samym dopuszcza się i zakłada odmienność rozwiązań w poszczególnych państwach. Polityka Wspólnoty zmierza do wypracowania jednolitych standardów i norm
dotyczących szeroko rozumianego zdrowia publicznego, mając na względzie
dobrostan obywateli pojmowanych jako największy kapitał każdego kraju. Tradycyjne modele systemów zdrowotnych są traktowane jako wzorce opisujące
pożądany, idealny kształt systemu. Stanowią zbiór potencjalnie możliwych
rozwiązań, spośród których można wybierać te uznawane w danych warunkach za najlepsze. Poszczególne kraje dostosowują dany model do własnych
uwarunkowań w sposób indywidualny, tzn. decydują się na zastosowanie tylko
pewnych elementów z wzorcowych systemów adekwatnych do sytuacji kraju.
Najczęściej stosowanymi europejskimi modelami systemów zdrowotnych są:
– model Beveridge’a (zaopatrzeniowy model finansowania ochrony zdrowia),
– model Bismarckowski (ubezpieczeniowy model finansowania ochrony
zdrowia).
Modele te mają charakter uniwersalny ze względu na możliwość stosowania ich w analizie polityk i systemów zdrowotnych różnych krajów. Jednocześnie wskazują na pewną specyfikę rozwoju systemów, które przebiegały
odmiennie w Wielkiej Brytanii, w Niemczech i poszczególnych krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Inne kraje, zbliżając się mniej lub bardziej do któregoś z tych modeli, przechodziły z kolei własną drogę, w której tradycja
i historia odgrywały istotną rolę.
2. MODEL BEVERIDGE’A
W 1942 r. William Henry Beveridge na zlecenie premiera Wielkiej Brytanii
Winstona Churchila opracował raport o „Ubezpieczeniach społecznych i służbach pokrewnych”. Raport Beveridge’a wprowadzono w Wielkiej Brytanii od
1948 r. Posłużył za podstawę narodowej służby zdrowia, regulując politykę
społeczną, zapewniając bezpieczeństwo socjalne i wzmacniając funkcję państwa opiekuńczego. Naczelną realizowaną ideą tego modelu jest zagwarantowanie bezpieczeństwa socjalnego wszystkim obywatelom przez odwołanie się
do pojęcia zaspokojenia elementarnych potrzeb. Oznacza to, że świadczenia
umożliwiające zaspokojenie tych potrzeb powinny być udostępniane wszystkim, bez względu na inne cechy ich położenia socjalnego. Ponieważ potrzeby zdrowotne potraktowano jako jedną z potrzeb elementarnych, prawo do
świadczeń zdrowotnych zostało uznane za uniwersalne uprawnienie wszystkich
obywateli. W odniesieniu zarówno do świadczeń rzeczowych, jak i finansowa-
T. TATARA, A. DUDA-ZALEWSKA, System ochrony zdrowia w UE – koncepcje organizacji…
157
nych obowiązuje zasada równości, przy czym te ostatnie są zazwyczaj ustalane
na niskim poziomie, tak aby zaspokoić potrzeby rzeczywiście elementarne.
Stąd integralną częścią modelu są dobrowolne ubezpieczenia uzupełniające.
Podmiotem odpowiedzialnym za realizację zasady uniwersalnego dostępu jest
państwo. Praktycznie realizacja polityki zdrowotnej odbywa się za pośrednictwem organów administracyjnych. Środki finansowe na ochronę zdrowia
pochodzą w zasadniczej części z podatków, których wielkość i znaczenie jest
przedmiotem politycznych przetargów i decyzji.
Model Beveridge’a z pewnymi modyfikacjami poza Wielką Brytanią występuje w Szwecji, Norwegii, Finlandii, Hiszpanii, Grecji, Danii i Portugalii.
3. MODEL BISMARCKOWSKI
Powstał z inicjatywy Ottona von Bismarcka premiera Prus, kanclerza Rzeszy Niemieckiej w 1883 roku. W modelu tym proces podejmowania decyzji
ma charakter zdecentralizowany. Większość podstawowych rozstrzygnięć jest
podejmowana przez instytucje ubezpieczeniowe bez interwencji przedstawicieli państwa, ale przy udziale reprezentantów organizacji lekarzy, aptekarzy,
szpitali i lokalnych władz. Jednocześnie struktura samych instytucji ubezpieczeniowych zapewnia uczestnictwo w podejmowaniu decyzji przedstawicieli
bezpośrednio zainteresowanych stron, a więc pracodawców i pracowników.
Organy państwowe sprawują jedynie ogólny nadzór. Jednocześnie jednak
państwo tworzy precyzyjne prawne ramy funkcjonowania całego systemu.
Przymus ubezpieczenia obejmuje przede wszystkim pracobiorców i tych, których dochód nie pozwala na spokojne myślenie o przyszłości w razie utraty
zdolności do pracy. Dla nich głównie jest przeznaczony system ubezpieczeń
społecznych. Osoby osiągające dochód na dostatecznie wysokim poziomie
są zwolnione z obowiązku ubezpieczenia, choć mogą do niego przystępować
dobrowolnie albo zawierać ubezpieczenia prywatne, które są naturalnym elementem całego modelu. Cechą charakterystyczną jest tworzenie wspólnot
ubezpieczeniowych. Wspólnoty te obejmują z reguły ludzi, których łączy jakiś
naturalny czynnik spajający: branżowy, zawodowy albo terytorialny. Świadczenia udzielane ubezpieczonym obejmują wydatki na leczenie oraz rekompensatę utraconych zarobków. Zwrot kosztów leczenia może być pełny albo
przewidywać pewien udział w ich finansowaniu przez ubezpieczonego.
Obecnie Model Bismarckowski jest uważany za najbardziej racjonalny
i efektywny. Jednak jak każdy inny posiada liczne wady, w tym: problemy
w zapewnieniu równego dostępu do świadczeń, nadmierna konsumpcja bez-
158
płatnych usług medycznych przez pacjentów, narastające koszty oraz przechwytywanie przez prywatne kasy chorych pacjentów o mniejszym ryzyku
zdrowotnym i grup ludzi zamożniejszych. Mimo wad, Model Bismarckowski
zachował się do dzisiaj w mało zmienionej formie w Niemczech, Holandii,
Austrii i Belgii.
W dzisiejszych czasach żaden z tradycyjnych modeli systemów zdrowotnych nie jest już traktowany jako wzorcowe rozwiązanie problemu organizacji i finansowania ochrony zdrowia. Cechą charakterystyczną nowej polityki
zdrowotnej jest powszechne zjawisko reformowania opieki zdrowotnej. Oznacza to, że modele dawniej traktowane jako idealne, traktuje się krytycznie
i zmierza do ich zmiany. Obecnie istnieje silna tendencja do dokonywania
przekształceń zmierzających do pogłębienia decentralizacji. Równocześnie
w wielu krajach jest widoczne zjawisko określane przez wielu autorów jako
„ogólnoświatowy pęd ku prywatyzacji” albo „mania rynkowa”. Przyczyniły się
do tego trzy główne czynniki:
– zmiany demograficzne,
– postęp cywilizacyjny i technologiczny,
– realia ekonomiczne.
Oprócz modelu Beveridge’a i Bismarcka warto wspomnieć o zdecydowanie
odmiennym systemie od wyżej wymienionych jakim jest model rezydualny.
4. MODEL REZYDUALNY
W modelu tym państwo nie ponosi odpowiedzialności za umożliwienie
obywatelom dostępu do opieki zdrowotnej. Prototypem tego modelu jest
ochrona zdrowia w Stanach Zjednoczonych. Na pierwszy plan wysuwa się
tutaj zasada odpowiedzialności indywidualnej, tzn. jednostce pozostawiona
jest swoboda w ponoszeniu ryzyka zdrowotnego. Każdy ma prawo decydować
o przeznaczeniu swoich dochodów, bieżących wydatkach, wydatkach także
o przyszłych uprawnieniach. Wyraźnie rozróżniono tutaj obszar zdrowia publicznego i obszar zdrowia indywidualnego. Sektor publiczny jest rządzony tymi
samymi zasadami, jakie obowiązują w modelu Beveridge’a i Bismarckowskim,
ze szczególną rolą zasady solidarności. Obejmuje on jednak wyłącznie osoby
znajdujące się w szczególnej potrzebie, a więc bardzo biedne i niezdolne do
pracy, osoby starsze, matki i dzieci znajdujące się w szczególnie złej sytuacji.
Natomiast w sektorze prywatnym przyjmuje się, że dostępność wynika z możliwości i chęci płacenia, a brak środków eliminuje z rynku. Finansowanie
opiera się na prywatnych ubezpieczeniach prowadzonych przez ubezpieczy-
159
cieli. Dzięki ubezpieczeniu konsumenci otrzymują dostęp do świadczeń zdrowotnych po cenie, która w momencie korzystania jest znacznie zredukowana.
Jednakże decyzja o przystąpieniu do ubezpieczenia jest decyzją indywidualną
i wiąże się z nieuchronną koniecznością ograniczenia bieżącej konsumpcji.
Dla ludzi, u których ryzyko zdrowotne jest bardzo duże, tak jak ludzie starsi
albo ci o złej biografii zdrowotnej, indywidualnie kalkulowana składka może
okazać się obciążeniem bardzo poważnym.
Reasumując, system ten jest realnym odzwierciedleniem położenia społecznego, czyli poziomu zamożności danej jednostki osobowej. Oprócz Stanów
Zjednoczonych, które są jego ojczyzną, w zmodyfikowanej formie występuje
w Kanadzie. Jednak bez wątpienia można stwierdzić, że członkowie UE coraz
śmielej sięgają po rozwiązania zza Oceanu czego przykładem są Wielka Brytania, Niemcy, Austria i Holandia.
5. ORGANIZACJA I FUNKCJONOWANIE
W UNII EUROPEJSKIEJ
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA
Chociaż każdy z krajów Unii Europejskiej rozwija swój własny system
zarządzania opieką zdrowotną, to jednak można w nich wyróżnić pewne cechy
wspólne z uwagi na podobne cele i uwarunkowania historyczne. Wszystkie
systemy opierają się na mieszanych źródłach finansowania, niemniej jednak
większość środków przeznaczonych na ochronę zdrowia jest kontrolowana
przez państwo w sposób bezpośredni lub pośredni. W krajach UE coraz
częściej zauważyć można wzrastającą rolę samorządu terytorialnego w kształtowaniu systemu ochrony zdrowia.
Decentralizacja sektora zdrowia jest jedną z najważniejszych doktryn
realizowanych w krajach UE. Jest ona postrzegana jako efektywny sposób
pobudzania działań w kierunku poprawy dystrybucji świadczeń, zapewnienia
lepszej alokacji środków. Podsumowując, można stwierdzić, że we wszystkich
krajach UE władze centralne określają generalne kierunki polityki zdrowotnej. Rząd ustala także jednolite dla całego kraju standardy i normy. Samorząd
terytorialny i jego organy aktywnie partycypują w rozwijaniu i ukierunkowaniu lokalnej polityki zdrowotnej, w granicach określonych przez władze państwowe. W wielu krajach rząd centralny zapewnia jednostkom terytorialnym
– gminom i regionom środki finansowe, przekazując dotacje globalne lub
dotacje celowe. W niektórych przypadkach swoboda samorządów jest większa w ich wykorzystaniu, natomiast w innych bardziej ograniczona. W wielu
krajach jednostki samorządu terytorialnego w istotnym stopniu we własnym
160
zakresie gromadzą zasadnicze środki finansowe z podatków lokalnych i innych
własnych wpływów, a dotacje państwowe jedynie je dopełniają, np. w krajach
skandynawskich. Władze państwowe, przekazując dotacje, mają na uwadze
wyrównanie nierówności społecznych i ekonomicznych między najbogatszymi
a najbiedniejszymi regionami.
Wymienione europejskie systemy zdrowotne są przykładem tworzenia
nowych kierunków w organizacji i funkcjonowaniu służby zdrowia, wskazując na generalne trendy – od zaznaczającej się niezwykle silnej pozycji
gmin w Finlandii przez okręgi w Szwecji czy Danii, po silne regiony w Danii,
Austrii, Belgii czy Niemczech. Co więcej, niektóre z krajów Europy Zachodniej trudno jednoznacznie zakwalifikować do któregoś ze wskazanych systemów. Na przykład w Wielkiej Brytanii lub Francji przy silnej polityce rządu
centralnego regiony i okręgi w każdym z nich mają także znaczącą pozycję
w kształtowaniu polityki zdrowotnej, jak również wpływają na zapewnienie
opieki zdrowotnej. Pozycja samorządu terytorialnego w obydwu tych krajach
jest pewnie ugruntowana.
Mimo braku dyrektyw unijnych odnoszących się wprost do organizacji
krajowych systemów ochrony zdrowia, zauważyć można dążenie do samorzutnego przyjmowania przez część państw członkowskich zbliżonych rozwiązań
modelowych. Podejmowanie działań zmierzających do przekazania przez
rządy samorządom terytorialnym znaczących uprawnień w ochronie zdrowia
stanowi widoczną już dziś tendencję w wielu krajach członkowskich Unii.
Decentralizacja zadań administracji publicznej jest typowa dla większości
krajów skandynawskich i charakteryzuje się uzyskiwaniem przez samorządy
terytorialne szerokiego zakresu kompetencji w dziedzinie ochrony zdrowia.
Samorząd niemal w pełni odpowiada tam za zdrowie ludności zamieszkałej na
obszarze działania poszczególnych jego jednostek i szczebli, w tym za znaczną
część spraw dotyczących zdrowotności publicznej. Charakterystyczną cechą
rozwiązań we wszystkich krajach UE jest pozostawienie władzom centralnym
prawa do określania podstawowych kierunków krajowej polityki zdrowotnej.
Rządy ustalają jednolite obowiązujące dla danego państwa standardy i normy
świadczeń zdrowotnych. Samorządom terytorialnym przekazano zadania
mające na celu rozwijanie i ukierunkowywanie polityki państwa na poziomie
lokalnym i regionalnym, oczywiście w granicach określonych przez centralne
władze państwowe.
W wielu krajach ustawy gwarantujące jednostkom samorządu terytorialnego przekazanie im znacznej części zadań publicznych w ochronie zdrowia
wyposażają je również w prawo do uzyskiwania na te zadania odpowiednich środków finansowych. Decentralizacja zarządzania sprzyja wzmocnieniu
161
pozycji samorządów w krajowych systemach opieki zdrowotnej, dzięki czemu
przejęły one większość zadań z zakresu planowania, organizacji i finansowania świadczeń zdrowotnych charakteryzujących się powszechną dostępnością.
Rola władz centralnych ogranicza się w wyniku tych działań do koordynacji
polityki na szczeblu krajowym, określaniu strategicznych programów i planów
zabezpieczania świadczeń zdrowotnych, stanowienia prawa oraz ustanawiania jednolitych standardów zabezpieczenia świadczeń. Wraz z przyjęciem
w 1985 r. Europejskiej Karty Samorządu Lokalnego oraz Europejskiej Karty
Samorządu Regionalnego w 1997 r. procesy uległy znacznemu przyspieszeniu nie tylko w krajach skandynawskich, ale także w pozostałych państwach
zachodnioeuropejskich. Państwem, które może służyć nam jako przykład
przyjęcia najszerszego w Europie zakresu zasady pomocniczości i decentralizacji w organizacji ochrony zdrowia, jest Szwecja. Przyjęte tam rozwiązania organizacyjnoprawne uznawane są za jedne z najlepiej funkcjonujących
w krajach unijnych. Polityka zdrowotna jest tam jedną z podstawowych gwarancji zapewniających bezpieczeństwo socjalne obywateli.
Reasumując, w krajach Unii Europejskiej największą odpowiedzialność
za politykę społeczną i w zbliżonym stopniu za zdrowie publiczne ponoszą
najniższe szczeble struktury samorządu terytorialnego (odpowiedniki polskiej
gminy), natomiast pośrednie ogniwa jednostek samorządu (odpowiedniki
polskiego powiatu i województwa samorządowego) odpowiadają głównie za
podstawową i specjalistyczną, czasem wysokospecjalistyczną opiekę zdrowotną. Niezależnie od przyjętego modelu decentralizacja zarządzania opieką
zdrowotną jest charakterystyczną cechą znacznej części systemów ochrony
zdrowia krajów UE. Samorządom zostały przekazane zadania mające na
celu rozwijanie i ukierunkowywanie polityki państwa na poziomie lokalnym
i regionalnym, oczywiście w granicach określonych przez centralne władze
państwowe poprzez wprowadzenie odpowiednich standardów, norm, procedur.
Podsumowując, aktualnie w krajach Unii Europejskiej wyróżnić można
dwa główne modele systemów zdrowotnych:
– model typu Bismarcka nawiązujący do tradycji kas chorych,
– model narodowej służby zdrowia – Beveridge’a (National Health Service
– NHS), zwany też zaopatrzeniowym lub budżetowym.
W krajach Unii Europejskiej istnieje wielka różnorodność organizacji
wymienionych systemów, stanowiących jedynie podstawę do dalszej ich przemiany na własne potrzeby danego państwa, oraz zasad finansowania usług
medycznych.
162
Źródła finansowania systemów opieki zdrowotnej w wybranych krajach
Unii Europejskiej ilustrują tabele 1 i 2.
Tabela 1
Dominujący system
finansowania
Finlandia, Grecja,
Publiczny:
Irlandia, Włochy, Szwecja, dochody podatkowe
Hiszpania, Wielka
Brytania
Dania, Portugalia
Publiczny:
dochody podatkowe
Austria, Belgia, Francja,
Publiczny:
Niemcy
obowiązkowe
ubezpieczenia
Kraje
Holandia
Mieszane:
obowiązkowe
ubezpieczenia społeczne
i prywatne dobrowolne
ubezpieczenia
Publiczny:
obowiązkowe
ubezpieczenia
„Nowe” państwa
członkowskie UE
Główny dodatkowy system
finansowania
Prywatne dobrowolne
ubezpieczenia,
bezpośrednie opłaty
Bezpośrednie opłaty
Prywatne dobrowolne
ubezpieczenia,
bezpośrednie opłaty,
publiczne: dochody
podatkowe
Publiczne: system
podatkowy, bezpośrednie
opłaty
Publiczne:
dochody podatkowe,
bezpośrednie opłaty,
prywatne dobrowolne
ubezpieczenia
Źródło: Health Care System in EU. A comparative study. European Parliament.
Tabela 2
Składki (podatki)
pracowników
Składki
pracodawców
Podatki (budżet
państwa)
Władze
lokalne
Belgia
+
+
+
-
Czechy
+
+
+
-
Dania
-
-
+
+
Niemcy
+
+
+
-
Estonia
-
+
+
-
Grecja
+
+
+
-
Hiszpania
-
-
+
-
Francja
+
+
+
-
Państwo
163
Tabela 2 cd.
Państwo
Składki (podatki)
pracowników
Składki
pracodawców
Podatki (budżet
państwa)
Władze
lokalne
Irlandia
+
-
+
-
Włochy
-
+
-
-
Cypr
-
-
+
-
Łotwa
+
-
+
-
Litwa
+
+
+
-
Węgry
+
+
+
-
Malta
+
+
+
-
Holandia
+
-
-
-
Austria
+
+
+
-
Polska
-
+
+
-
Portugalia
-
-
+
-
Słowenia
+
+
-
+
Słowacja
+
+
+
-
Finlandia
-
-
+
+
Szwecja
-
-
+
+
Wielka Brytania
+
-
+
-
Źródło: World Health Report 2007, World Health Organization. Agnieszka Chłoń-Domińczak, Zdrowie i opieka zdrowotna w Unii Europejskiej, referat na
konferencję „Europejski Model Społeczny – doświadczenia i kierunki zmian”,
11 czerwca 2007, Warszawa.
Podsumowując, do cech wspólnych europejskich systemów typu Bismarcka zaliczyć należy:
– finansowanie ubezpieczenia przez obowiązkowe składki płacone przez
pracodawcę i pracownika,
– istnienie licznych autonomicznych kas chorych (funduszy ubezpieczeniowych),
– prawo ubezpieczonego do wolnego wyboru lekarza,
– prowadzenie ambulatoryjnej opieki lekarskiej głównie przez lekarzy prowadzących prywatną praktykę, spośród których większość posiada kontrakt z kasą chorych,
– istnienie porozumienia pomiędzy funduszami ubezpieczeniowymi a izbami
(związkami) lekarskimi w zakresie wysokości honorariów, katalogu świadczeń, zakresu odpowiedzialności itp.,
164
–
obowiązywanie w tym systemie solidaryzmu, polegającego na redystrybucji
środków finansowych między zdrowymi a chorymi, między mężczyznami
a kobietami, między ubezpieczonymi bez rodzin a ubezpieczonymi z rodzinami, między młodymi a starszymi, między więcej a mniej zarabiającymi.
Cechami charakterystycznymi europejskiego modelu narodowej służby
zdrowia typu Beveridge’a są:
– finansowanie ochrony zdrowia z podatków (ogólnych lub lokalnych)
poprzez budżet centralny lub budżety lokalne,
– istnienie gwarancji państwa w zakresie powszechnej dostępności do świadczeń zdrowotnych,
– wolny dostęp do świadczeń dla wszystkich obywateli,
– niewielki zakres działalności sektora prywatnego,
– niewielka partycypacja pacjenta w kosztach leczenia,
– wynagradzanie lekarzy na zasadzie stałej pensji lub kapitacji.
Analizując przedstawione tabele, można zauważyć utratę ostrości swoich
pierwotnych założeń poszczególnych modeli. W dzisiejszych systemach opieki
zdrowotnej mamy do czynienia ze współistnieniem różnych podsystemów,
czyli z rozwiązaniami mieszanymi a także zauważa się tendencję do wzajemnego upodabniania się systemów opieki zdrowotnej. Pierwszym przykładem
jest Model Beveridge’a, który został poddany w wielu krajach ekonomicznym reformom, np. w Wielkiej Brytanii za rządów Margaret Thacher później
Ton’yego Blaira wprowadzono tzw. elementy rynku wewnętrznego oraz rozwinięto na szeroką skalę ubezpieczenia prywatne i prywatne instytucje oferujące świadczenia medyczne. Model brytyjski, akceptując zasady wewnętrznego
rynku, podlega zaawansowanej amerykanizacji. Z drugiej strony model niemiecki wprowadza system ubezpieczeń funkcjonujący, oparty na negocjacjach
między partnerami (związki kas chorych i związki lekarzy), absorbuje tylko
około połowę wydatków na opiekę zdrowotną. Natomiast szpitalnictwo jest
finansowane ze środków budżetowych (budżetów lokalnych), a w odniesieniu
do zaopatrzenia w leki przeważa mechanizm rynkowy. Z kolei odbiegając od
Europy, w Stanach Zjednoczonych, gdzie dominują prywatne ubezpieczenia
zdrowotne, istnieją systemy zaopatrzeniowe (finansowane z podatków) dla
pewnych grup ludności (dla biednych – Medicaid oraz dla starszych – Medicare), a ponadto systemy organizowane przez duże zakłady pracy dla swoich
pracowników, np. Chryslera.
Prowadzone w wielu krajach badania opinii społecznej wskazują jednak, iż
poziom niezadowolenia z reform jest wysoki. Stawia to przed rządami państw
UE nowe wyzwania do dalszego doskonalenia systemów opieki zdrowotnej.
Niestety, nie ma uniwersalnej recepty na prawidłowe funkcjonowanie służby
165
zdrowia. Każdy kraj posiada własną specyfikę, stąd nie należy nastawiać się
na dokładne kopiowanie jakiegoś wzoru, lecz starać się poszukiwać własnych
dróg rozwoju, biorąc pod uwagę doświadczenia innych państw i uwzględniając
swoje społeczno-ekonomiczne uwarunkowania.
Podstawą dla rozważań może być corocznie publikowany raport Euro
Health Consumer Index. Zawiera on ocenę ochrony zdrowia w krajach Unii
w 28 kategoriach należących do pięciu klas: prawa pacjenta i informacja, długość oczekiwania na leczenie, wyniki leczenia, szczodrość systemu i dostępność leków. Na tysiąc możliwych do uzyskania punktów, w 2007 r. najwyższe
pozycje zajęły Austria (806 punktów), Holandia, Francja, Szwajcaria i Niemcy
(różnice między tymi krajami są niewielkie). We wspomnianym raporcie Polska została sklasyfikowana na trzecim od końca miejscu z 447 punktami,
wyprzedziwszy nieznacznie Bułgarię (405) i Łotwę (435). Przed nami zaś
znalazły się kraje, których wydatki na ochronę zdrowia na mieszkańca są
mniejsze niż w Polsce (Litwa, Estonia, Słowacja i Rumunia).
BIBLIOGRAFIA
Carson E., Cramp D., Guest editorial: eHealth: A futurescope, “International
Journal of medical marketing” nr 2, London, January 2002.
Działania Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego (2003–2008), 2003
rok [2].
Health Care System In the EU – a comparitiv study, European Parliament,
Directorate General for Research, Luxemburg 2003, wybór i przekład
Hibner E. [1].
Karski J., Polityka zdrowotna samorządów terytorialnych a członkostwo Polski
w Unii Europejskiej, CeDeWu, Warszawa 2005.
Kłos K., Poździoch S., Sidorowicz W., Suski B., Samorządowa opieka zdrowotna w krajach Unii Europejskiej – kierunki i wytyczne dla polskich samorządów wojewódzkich.
Leowski J., Ochrona zdrowia w krajach OECD u progu XXI stulecia. Część II.
Problemy i wyzwania XXI stulecia, „Zdrowie publiczne” 2001, nr 4.
„Zdrowie i zarządzanie” tom I, 2006.
166
STRESZCZENIE
W każdym z krajów europejskich system opieki zdrowotnej cechuje się
swoistymi właściwościami wynikającymi z jednej strony z uwarunkowań i zaszłości historycznych, a z drugiej – jest zdeterminowany poziomem rozwoju
gospodarczego i polityki społecznej danego państwa. Każdy z tych systemów
wykazuje podobieństwa w zakresie rozwiązań prawnych, organizacyjnych
i finansowych, a także form działania i funkcjonowania poszczególnych instytucji opieki zdrowotnej.
Warto podkreślić, że kraje członkowskie Unii Europejskiej nie przyjęły
jak dotąd jednolitych rozwiązań związanych z funkcjonowaniem systemów
opieki zdrowotnej. Najważniejsze dokumenty, w tym traktat z Maastricht
z 1992 r. i traktat z Amsterdamu z 1997 r., nie przewidują konieczności
przyjęcia jednolitego modelu opieki zdrowotnej we wszystkich państwach
członkowskich Unii. Ze sformułowań przywołanych traktatów jednoznacznie wynika, że działania Wspólnoty nie będą ingerować w sferę organizacji
i funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w krajach członkowskich. Tym
samym dopuszcza się i zakłada odmienność rozwiązań w poszczególnych państwach. Polityka Wspólnoty zmierza do wypracowania jednolitych standardów
i norm w zakresach szeroko rozumianego zdrowia publicznego, mając na
względzie dobrostan obywateli pojmowanych jako największy kapitał każdego
kraju.
W niniejszym opracowaniu ukazano dwa główne wzorce modelowe stanowiące podstawę wielu systemów zdrowotnych na całym świecie. Na tym
tle przedstawione zostały różne typy modelowe funkcjonowania systemów
ochrony zdrowia w państwach Unii Europejskiej.
SUMMARY
In each European country national healthcare system has its own specific
features which originate from historical conditions as well as current state of
socio-economic development and social policies. All of those systems show
some similarities with regard to legal, organizational and financial issues, as
well as how the system and its features are running.
It is worth to mention that none of the European Union members has
accepted common healthcare system policy. Key EU treaties including
Treaty on European Union (1992) and Treaty of Amsterdam (1997) do not
impose an obligation to do so. Other stipulations in above mentioned treaties
167
undoubtedly shows no intention to intervene in organization and functioning
within members’ healthcare systems. Therefore diversity of adopted solutions
has been granted. The course of European Communities policy is to develop
common standards and rules of healthcare systems with regard to public
welfare as the biggest asset of each nation.
This paper presents two main models that most of worlds healthcare
systems are based on. Those models give background for the comparison of
various healthcare systems run in the European Union.
Aneta Duda-Zalewska, Tomasz Tatara
ORGANIZACJA
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA
W WYBRANYCH KRAJACH SKANDYNAWSKICH
WSTĘP
Wszystkie systemy opieki zdrowotnej stoją w obliczu wyzwań wynikających
ze zmian zarówno demograficznych (zwłaszcza związanych ze starzeniem się
społeczeństwa), jak i wzrostem chorobowości, a także narastającym problemem izolacji społecznej. W momencie kiedy wzrasta nacisk na dostarczenie
opieki zdrowotnej, a wydatki publiczne pozostają ograniczane powstają nowe
potrzeby działań zapobiegawczych i leczniczych, prowadząc tym samym do
coraz większego zainteresowania prewencją chorób, promocją zdrowia oraz
potrzebą poprawy jakości życia.
Systemy ochrony zdrowia różnią się między sobą przede wszystkim sposobem finansowania ochrony zdrowia. Polska jest krajem, w którym od 1999 r.
funkcjonuje model ubezpieczeniowy systemu zdrowotnego. Odmienny model
opieki oparty na podatkach funkcjonuje m.in. w krajach skandynawskich,
takich jak Dania, Szwecja czy Finlandia.
SYSTEM
OPIEKI ZDROWOTNEJ W
DANII
Wszyscy mieszkańcy Danii są objęci Narodowym Systemem Zdrowia. Jest
on całkowicie finansowany i zarządzany przez władze publiczne. Istnieje tam
równy i prawie wolny dostęp do świadczeń zdrowotnych. Jest to system silnie
zdecentralizowany, w którym odpowiedzialność za prowadzenie świadczeń
zdrowotnych nałożona jest na 5 regionów i 98 gmin, przy czym zasady polityki
zdrowotnej ustala rząd centralny i parlament (schemat 1).
169
A. DUDA-ZALEWSKA, T. TATARA, Organizacja systemu ochrony zdrowia w wybranych krajach…
Schemat 1
Szczeble administracyjne w Danii (1)
National
Ministry of Health
and Prevention
Regional
5 Regions
Municipal
98 Municipalities
Schemat 2
Odpowiedzialność za świadczenia opieki zdrowotnej w Danii (2)
Ministerstwo
Zabezpieczenia
Społecznego
Rząd centralny
Ministerstwo
Zdrowia
Rozporządzenia i przepisy
Krajowa Rada
Zdrowia
Nadzór zdrowotny
Prewencja
Planowanie dotyczące
spraw zdrowia
Regionalne
Wydziały Zdrowia
Lokalny nadzór zdrowotny
i planowanie
170
W dziedzinie ochrony zdrowia gminy są odpowiedzialne m.in. za publiczne zakłady opieki zdrowotnej, szkoły, leczenie stomatologiczne u dzieci, pielęgniarską opiekę domową, a także rehabilitację. Ponadto są odpowiedzialne
za większość usług socjalnych.
Tak więc w Danii odpowiedzialność za zdrowie jest podzielona między
trzy poziomy: krajowy, regionalny oraz lokalny. W celu zapewnienia spójnego
systemu opieki zdrowotnej władze tych trzech poziomów współpracują ze
sobą (schemat 2).
Niewątpliwie największa odpowiedzialność za zdrowie społeczeństwa spośród wymienionych regionów spoczywa na regionie stołecznym (Hovedstaden)
z największym miastem a zarazem stolicą Danii – Kopenhagą. Minister zdrowia odpowiada za koordynację systemu oraz wydawanie licencji specjalistom
z zakresu zdrowia i farmacji. Dodatkowo monitoruje planowanie usług opiekuńczych i profilaktycznych przez powiaty i gminy poprzez ustalanie kierunków rozwoju (schemat 3).
Schemat 3
Struktura organizacyjna współpracy z Ministerstwem Zdrowia i Prewencji (1)
Minister
for Health and Prevention
Departament of the
Ministry of Health and
Prevention
National
Board
of Health
Danish
Medicines
Agency
Patients’ Complaints
Board
The Council of Ethics
State
Serum
Institute
Duński System Opieki Zdrowotnej to trzy współgrające ze sobą elementy:
opieka podstawowa na poziomie lekarzy rodzinnych, gabinety specjalistyczne i szpitale państwowe. Szpitale prywatne są nieliczne, ale w sytuacji gdy
wyznaczono odgórnie terminy gwarancyjne na badania diagnostyczne i zabiegi operacyjne, szpitale te czasami przejmują pacjentów, których leczenie jest
opłacane z pieniędzy publicznych.
171
W 2005 r. wydatki publiczne stanowiły 84% całkowitych wydatków na zdrowie i prywatnych wydatków stanowiły 16% całkowitych wydatków na zdrowie.
Prywatna opieka zdrowotna obejmuje głównie wydatki na środki farmaceutyczne i stomatologię. Dania jest krajem o wysokim udziale wydatków na
opiekę zdrowotną. W 2005 r. wydatki na opiekę zdrowotną stanowiły 9,4%
PKB (wykres 1), co sprawia, że Dania ma większy udział wydatków w PKB
niż Szwecja, OECD czy Finlandia.
Wykres 1
Wydatki na opiekę zdrowotną jako udział w PKB w 2005 r.
12,0
Share of GDP
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
ia
a
an
di
yt
an
W
ie
lk
a
Br
nl
Fi
O
EC
D
a
or
N
an
ol
H
we
di
gi
a
cja
we
Sz
ia
an
D
EU
15
N
ie
m
cy
0,0
Źródło: OECD Health Database.
Opieka zdrowotna w regionach jest finansowana przez cztery rodzaje
dotacji: blok dotacji od państwa, stan działań związanych z dotacji, lokalny
wkład podstawowych i lokalnych działań związanych wkładu (wykres 2).
Podstawowa opieka zdrowotna jest realizowana przez lekarzy rodzinnych
(praktiserendelæge), których wykształcenie medyczne jest stosunkowo szerokie
i pozwala na leczenie pacjentów głównie na tym poziomie (ok. 90% wizyt
u lekarza opieki podstawowej nie wymaga dalszej konsultacji specjalistycznej). Lekarz rodzinny w Danii, w przeciwieństwie do lekarza rodzinnego
w Polsce, zajmuje się np. ginekologią, pediatrią czy małą chirurgią.
Regiony, które obsługują od 300 do 500 tys. mieszkańców, są odpowiedzialne za opiekę szpitalną, podstawową opiekę zdrowotną i promocję
zdrowia. Finansowanie pochodzi głównie z własnych regionalnych podatków
dochodowych. Gminy są odpowiedzialne za domową opiekę pielęgniarską,
172
programy profilaktyczne i większość usług pomocy społecznej. Natomiast
pomoc administracyjna dla rad regionów i gmin jest realizowana przez dyrektorów szpitali miejskich i ich personel.
Wykres 2
Finansowanie opieki zdrowotnej w Danii (1)
State Block Grant (approx. 75%)
State Activity-related Subsidy (approx. 5%)
Local Basic Contribution (approx. 10%)
Local Activity-related Contribution (approx. 10%)
Duńska publiczna służba zdrowia w ostatnich latach, tak jak duża część
systemów opieki zdrowotnej w Europie przeżywa głęboki kryzys. Mimo dramatycznego zwiększenia nakładu środków na publiczną służbę zdrowia, brak
specjalistycznego personelu medycznego powoduje, że gwarancje wpisane do
aktów prawnych trudno jest zrealizować. Dania cierpi na niedobór lekarzy
większości specjalności. Okres oczekiwania na wizytę u specjalisty w ramach
publicznej służby zdrowia wynosi nawet kilka miesięcy. Deficytowe już od
wielu lat specjalności to: anestezjologia i intensywna terapia, radiologia, psychiatria, medycyna rodzinna, onkologia kliniczna, patomorfologia. Deficyt
obejmuje także takie specjalizacje, jak np. choroby wewnętrzne z ukierunkowaniem na poszczególne sektory medycyny chorób wewnętrznych.
SYSTEM
OPIEKI ZDROWOTNEJ W
SZWECJI
Szwecja przyjęła brytyjski model organizacji opieki zdrowotnej (Narodowa Służba Zdrowia (NHS – Allmän Hälso – o. Sjukvård), oparty na takich
podstawowych zasadach, jak:
– powszechność dostępu do świadczeń medycznych;
– dominacja sektora publicznego;
– szeroki zakres oferowanych przez sektor publiczny bezpłatnych świadczeń
medycznych z pewnym jednak udziałem własnym (współfinansowaniem)
ze strony pacjenta;
– budżetowe zasilanie ochrony zdrowia, a więc finansowanie systemu z podatków, a nie ze składek na ubezpieczenie zdrowotne;
–
173
trójszczeblowy system organizacji ochrony zdrowia – szczebel centralny,
wojewódzki oraz gminny z daleko posuniętą decentralizacją opieki zdrowotnej;
– równy dostęp do świadczeń, na jednakowych warunkach dla wszystkich.
System ochrony zdrowia jest zorganizowany na trzech poziomach – narodowym, regionalnym i lokalnym. Ochrona zdrowia stanowi centralny składnik
systemu pomocy społecznej. Ubezpieczenie zdrowotne jest obowiązkowe.
Wszyscy obywatele mają prawo do świadczeń i usług medycznych w ramach
systemu narodowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Podstawową formą organizacyjną Szwecji jest dwuszczeblowy, wybieralny
samorząd wojewódzki i gminny. Ochrona zdrowia w Szwecji należy do zadań
zarówno administracji, jak i samorządu terytorialnego. Zadania władz centralnych, czyli rządu, są realizowane poprzez Ministerstwo Zdrowia i Opieki
Społecznej zwane niegdyś Głównym Zarządem Zdrowia i Opieki Społecznej
(Socialstyrelsen) oraz wyspecjalizowane agencje rządowe. Do zadań Ministerstwa należy głównie kreowanie polityki zdrowotnej oraz bieżące planowanie
potrzeb służby zdrowia i opieki społecznej w zakresie finansowym i organizacyjnym.
Większość usług zdrowotnych jest świadczona ze środków publicznych
uzyskiwanych z podatków pobieranych zarówno przez władze centralne, jak
i wojewódzkie. Ministerstwo dokonuje redystrybucji tych środków w postaci
dotacji na realizację usług zdrowotnych. Agencje rządowe są odpowiedzialne
za nadzór i wspieranie samorządów w zakresie ochrony zdrowia, prowadzenie statystyki medycznej oraz promocję zdrowia. Główny ciężar w zakresie
ochrony zdrowia spoczywa na samorządzie wojewódzkim. Organizacja opieki
zdrowotnej, co jest zadaniem tego samorządu, powinna zapewniać bezpieczeństwo ludności i wysoką jakość usług przy optymalnym wykorzystaniu
środków. Samorząd wojewódzki odpowiada za organizację i funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej, opiekę specjalistyczną świadczoną przez
okręgowe i centralne szpitale województwa, wysokospecjalistyczne usługi,
prowadzenie profilaktyki i rehabilitacji niewymagającej pobytu w szpitalu,
realizację rządowych programów z zakresu zdrowia publicznego oraz medycyny środowiskowej.
W celu realizacji wymienionych zadań samorząd wojewódzki jest zobowiązany do opracowania planu opieki zdrowotnej uwzględniającego potrzeby
społeczności lokalnej. Gminy (290) są odpowiedzialne m.in. za planowanie
i koordynowanie zabezpieczenia opieki społecznej, bezpośrednie świadczenie opieki dzieciom, osobom starszym i niepełnosprawnym, a także
zapewnienie opieki psychiatrycznej. Ponadto gminy mogą przejmować od
174
województw zadania dotyczące zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej.
Ochrona zdrowia staje się w coraz większym stopniu zadaniem własnym samorządu terytorialnego zarówno na poziomie województwa, jak i samorządu
gminnego.
Szwedzki system godzi przy tym odpowiedzialność państwa za realizacje
powszechnego, obywatelskiego prawa do ochrony zdrowia z równoczesnym
przekazaniem bezpośredniej odpowiedzialności za rzeczywiste zabezpieczenie
tego prawa do kompetencji samorządu terytorialnego (schemat 4).
Schemat 4
Organizacja opieki zdrowotnej w Szwecji (1)
Przekazanie tej odpowiedzialności nie zwolniło jednak administracji rządowej od wyznaczenia kierunków i zasad realizacji polityki zdrowotnej w skali
kraju.
System ten jest od wielu lat systematyczne korygowany i lepiej dostosowywany do pojawiających się wciąż nowych problemów zdrowotnych. Doświadczenia szwedzkie mogą być przydatne przy wprowadzaniu nowych rozwiązań
w zakresie organizacji i funkcjonowania systemów ochrony zdrowia wielu
krajów Unii Europejskiej.
Dynamiczny wzrost wydatków na ochronę zdrowia jako odsetek PKB
zaznaczył się w Szwecji już w latach 1960–1980. W tym czasie wydatki wzrosły
z 4,7% do 9,4%. Obecnie pod względem finansowania znajduje się wśród
krajów przodujących UE.
Szwedzki system jest finansowany z podatków, które są pobierane na
trzech poziomach: narodowym, regionalnym oraz gminnym. Zarówno gminy,
175
jak i województwa mają pewien zakres swobody w określaniu wysokości
podatków miejscowych. Przeciętny podatek od dochodów osobistych mieszkańców, pobierany na szczeblu województwa, wynosi 10%. Zróżnicowanie
w dochodach poszczególnych regionów zależy przede wszystkim od liczby
mieszkańców. Ok. 80% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia pochodzi
od samorządów. 89% wydatków budżetowych dotyczy ochrony zdrowia na
szczeblu wojewódzkim, zaś pozostałe 11% dotyczy wszystkich pozostałych
obszarów działalności, m.in. kultury, opieki społecznej.
SYSTEM
OPIEKI ZDROWOTNEJ W
FINLANDII
Istniejący w Finlandii system ochrony zdrowia ma charakter publiczny
i jest finansowany z podatków. System pokrywa zapotrzebowanie i dostarcza
usług medycznych w szerokim zakresie. W ochronie zdrowia administracja,
zarządzanie, planowanie i finansowanie należy do zadań miast i gmin. Istnieje bardzo silny wpływ władz centralnych na planowanie opieki zdrowotnej,
pochodzący zwłaszcza od ministra zdrowia, realizowany poprzez subsydia państwowe jako czynnik motywujący. Jednak reforma finansów państwa w 1993 r.
spowodowała zmniejszenie wpływów państwowych regulacji. Głównym celem
reformy była decentralizacja administracji i zarządzania ochroną zdrowia.
W ostatnim dziesięcioleciu polityka zdrowotna w Finlandii zmienia się
w kierunku przekazywania kompetencji z poziomu centralnego na lokalny
i jest kontynuowane osłabienie funkcji regulacyjnych państwa. Minister spraw
socjalnych i zdrowia jest odpowiedzialny za politykę społeczną i ochronę
zdrowia, natomiast powołana przez niego Główna Rada Bezpieczeństwa pilnuje wykonywania zadań z zakresu zdrowia i pomocy społecznej przez władze lokalne oraz sygnalizuje w razie wystąpienia pewnych nieprawidłowości.
W praktyce jej rola jest minimalna.
Od 1997 r. Finlandia jest podzielona na 5 prowincji (lääni) i jeden okręg
autonomiczny – Alandy (Ahvenanmaal). Odpowiedzialność za finansowanie
ochrony zdrowia, administrowanie usługami zdrowotnymi i wdrażanie polityki
zdrowotnej jest powierzone gminom rządzonym przez rady gmin. Rada ma
prawo do ściągania podatków proporcjonalnych do podatku dochodowego.
Proces podejmowania decyzji w planowaniu usług socjalnych i zdrowotnych
różni się nieznacznie w poszczególnych gminach. W celu planowania i dostawy usług drugiego szczebla referencyjnego hospitalizacji kraj podzielono na
21 dystryktów. W każdym dystrykcie szpitalnym władze lokalne tworzą formę
federacji, która jest właścicielem i organem prowadzącym szpitale. Każdy
176
dystrykt ma radę składającą się z członków wskazanych przez władze lokalne. Finansowanie ochrony zdrowia pochodzi głównie z funduszy publicznych
związanych z usługami socjalnymi, przy czym udział finansowy gmin wynosi
średnio 33%. Fundusze gminne pochodzą z dodatkowych lokalnych podatków
od dochodu, które gminy ustalają w wysokości średnio 17%. Wartości te różnią się w poszczególnych gminach. Gminy prowadzą własne usługi szpitalne
na rzecz swoich mieszkańców. Mają pewną autonomię w ustalaniu opłat za
leczenie szpitalne. Dodatkowo rejony szpitalne mogą wprowadzić finansowy
mechanizm wyrównawczy, dzięki czemu populacja objęta opieką solidarnie
opłaca drogie procedury medyczne w indywidualnych przypadkach.
Schemat 5
Dostarczyciele opieki zdrowotnej i ich obowiązki (2)
Władze lokalne
i ich federacje
Opieka zdrowotna i świadczenia
społeczne w samorządach
Pracodawcy
Opieka zdrowotna
dla pracujących
Prywatni dostarczyciele
świadczeń
Prywatna opieka zdrowotna
i apteki
Obowiązek zapewnienia
świadczeń wszystkim
mieszkańcom
Obowiązek zapewnienia
świadczeń zapobiegawczych
i dowolność w dostarczaniu
świadczeń leczniczych
dla pracowników
Dowolność w dostarczaniu
świadczeń, dowolność
i obowiązek dystrybucji
leków
Opieka profilaktyczna
Opieka ambulatoryjna
podstawowa i specjalistyczna
Podstawowa opieka
zdrowotna
Określona opieka szpitalna
Podstawowa opieka
profilaktyczna i lecznicza
Opieka szpitalna
Sprzedaż leków
Dostarczycieli opieki zdrowotnej w Finlandii podzielić można na 3 grupy: władze lokalne, pracodawców, psrywatnych dostarczycieli świadczeń (schemat 5).
Zarówno władze lokalne, pracodawcy, jak i prywatni dostarczyciele świadczeń są odpowiedzialni m.in. za zapewnienie świadczeń zakresie podstawowej
opieki zdrowotnej. Odpowiedzialność za opiekę szpitalną ponoszą głównie
władze lokalne, niekiedy określona opieka szpitalna jest także obowiązkiem
prywatnych dostarczycieli świadczeń.
177
PODSUMOWANIE
Szwecję, Danię, Finlandię, łączy nie tylko bliskość geograficzna i kulturowa. Grupę krajów nordyckich wyróżnia także – odmienny od pozostałych państw Europy – sposób funkcjonowania m.in. rynku pracy czy systemu
ochrony zdrowia.
Szwedzki system ochrony zdrowia zasługuje na szczególną uwagę, gdyż
jest oceniany za jeden z najlepiej funkcjonujących systemów wśród krajów
wysoko rozwiniętych. Ta pozytywna ocena wynika z wyższej niż w innych
krajach średniej długości życia, bardzo niskiego wskaźnika umieralności niemowląt i małej zachorowalności na choroby o ciężkim przebiegu, wymagające
długiego leczenia.
Samorządy państw skandynawskich jako jednostki administracji na poziomie lokalnym mają szeroki zakres zobowiązań, w tym m.in. zapewnienie opieki zdrowotnej mieszkańcom.
BIBLIOGRAFIA
Ciura G., Opieka zdrowotna w Szwecji, ,,Służba Zdrowia” 1996, nr 2.
Danish Ministra of Health. The Danish Life Expectancy Committee. Lifetime
in Denmark,Copenhagen 1994.
Holland W., Mossialosa E., Polityka zdrowia publicznego w krajach Unii Europejskiej, wyd. Ignis, Warszawa 2002.
Kobza J., Szwedzki system opieki zdrowotnej i jego reformy, ,,Antidotum” 2002,
nr 7.
Kobza J., Zarządzanie systemem opieki zdrowotnej na przykładzie wybranych
krajów UE, ,,Zdrowie i Zarządzanie” 2003, nr 3–4.
OECD Health Data base.
Pożdzioch S., Szwedzki system opieki zdrowotnej – przykład ewolucji w kierunku
samorządowej ochrony zdrowia, ,,Polityka Społeczna” 2001, nr 10.
Strona internetowa www.sweden.se
178
STRESZCZENIE
Artykuł ukazuje charakterystykę funkcjonowania i organizacji systemów
zdrowotnych w krajach skandynawskich, stanowiących przykład rozwiązań dla
polskiej służby zdrowia.
W każdym z krajów skandynawskich, z większym lub mniejszym powodzeniem, reformy zdrowotne zmieniały rozwiązania w istniejących już modelach
opieki zdrowotnej. Każdy nowy pomysł był traktowany entuzjastycznie jako
lekarstwo na trapiące dany system problemy. Jednak nawet najlepsze rozwiązania napotykały opór grup społecznych i politycznych skutecznie negujących
próby naprawy sektora ochrony zdrowia.
Z biegiem lat optymistyczne podejście do reform zdrowotnych zmalało,
jednakże zapał do ulepszających zmian pozostał. Wieloletnie doświadczenie
krajów skandynawskich, nabywane w ciągu kolejnych prób reform, umożliwiają obecnie bardziej racjonalne podejście do tej kwestii, a co za tym idzie na
rozsądniejsze wyznaczenie celów i procesu wdrażania zmian.
SUMMARY
The article presents characteristic of organization and functioning of
healthcare systems in Scandinavian countries, which may serve as an example
to Poland.
All Scandinavian countries have introduced health reforms changing the
existing healthcare models more or less successfully. Every new concept has
been enthusiastically treated as a remedy for problems facing the system.
However, even the best solutions have encountered resistance from social and
political groups effectively rejecting all the attempts to improve health sector.
Over time, decision-makers have remained positive about reforming
health system even though the society’s optimistic attitude towards it has
declined. The long-standing experience of Scandinavian countries allows
policy-makers to have a more rational approach to health system and to
define a more reasonable goals and the direction of reforms.
Ewa Wichrowska
PRZYWÓDZTWO TRANSFORMACYJNE
I ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ W AMERYKAŃSKICH
AGENCJACH OCHRONY ZDROWIA
I INSTYTUCJACH OPIEKI MEDYCZNEJ
WPROWADZENIE
Rozważając kwestię zarządzania instytucją szpitalną czy inną jednostką
zarządzającą usługami zdrowotnymi, spójrzmy na nią jak na organizację,
czyli „uporządkowany system celowych działań, wykorzystujący wszystkie
dostępne zasoby po to, aby osiągnąć założone cele”1. Elementami organizacji w ujęciu systemowym są ludzie (ich motywacje, postawy, kwalifikacje),
zasoby materialne i niematerialne (budynki, urządzenia, technologia, kapitał),
struktury (formalne i nieformalne) oraz cele i zadania (strategiczne, operacyjne)2. Zarządzanie organizacją to „proces pobudzania, koordynowania
i ukierunkowywania zbiorowego wysiłku członków organizacji dla osiągnięcia
celów organizacji i wynikających z nich zadań, przy wykorzystaniu dostępnych
zasobów”3. Zarządzanie jest realizowane poprzez planowanie, organizowanie
struktur (ustalanie procesów, przydzielanie technologii), kierowanie ludźmi,
zabezpieczenie kadr i kontrolowanie efektywności wyników. Umiejętności
menedżerskie obejmują wiele ról: reprezentanta, lidera, łącznika, osoby
monitorującej, nadajnika, rzecznika, innowatora rozwiązującego problemy,
przydzielającego zasoby, negocjatora 4. Jak każde przedsiębiorstwo organizacja szpitalna czy inna zarządzająca opieką zdrowotną funkcjonuje w pewnym
otoczeniu. Określają je warunki makroekonomiczne, technologiczne, socjo1
2
3
4
J. Szczupaczyński, Anatomia zarządzania organizacją, Międzynarodowa Szkoła Menedżerów, Warszawa 2002, s. 9.
Ibidem, s. 10.
Ibidem, s. 12.
Ibidem, s. 19.
180
kulturowe, prawne i wreszcie polityczne5. I jak w każdym przedsiębiorstwie,
w którym ludzie odgrywają kluczową rolę, zarządzanie zasobami ludzkimi
wiąże się z rekrutacją, adaptacją zawodową, szkoleniem i doskonaleniem, planowaniem i wspomaganiem karier, oceną efektów pracy i potencjału rozwojowego, kształtowaniem kultury i stylu komunikacji oraz kierowania polityką
awansów i zwolnień systemem wynagrodzeń, bhp, współpracą z organizacjami
pracowniczymi i odpowiedzialnością społeczną organizacji6.
W latach 50. Stany Zjednoczone produkowały 70% wszystkich towarów
konsumpcyjnych na świecie a amerykańska gospodarka znana była ze swego
naukowego zarządzania. Jednakże wysokie koszty, duża ilość braków produkowanych w latach 70. przez wiodące zakłady General Motors, Ford, Xerox,
IBM, Motorola, Caterpillar, General Electric, rosnące koszty utrzymania,
paliw i inflacja stały się przyczyną reorientacji Amerykanów w kierunku Total
Quality Management. Liderzy przemysłu amerykańskiego zrozumieli konieczność złożenia ryzyka i kompetencji w ręce pracowników pierwszej linii i pojęli
nową rolę lidera inspirującego pracowników. W latach 90. pojawiły się głosy
kwestionujące rozmiar administracji rządowej pochodzące od podatników
i nawołujące do mniejszych podatków i potrzeb budżetowych, zmniejszenia
funkcji kontrolnych i wprowadzenia lepiej funkcjonujących programów. Administracja rządowa zaczęła być postrzegana jako problem i ostoja biurokracji,
zaś amerykańskie organizacje stanęły przed trudnym zadaniem przejścia od
zarządzania hierarchicznego do systemów, które delegują uprawnienia na najniższe szczeble hierarchii. Rodziły się pytania o koncepcję menedżera, skoro
zostaną mu odebrane kompetencje na rzecz szczebli niższych. Amerykańscy
przywódcy rządowi przyjmowali początkowo, że nowoczesna technologia spowoduje znakomitą wydolność aparatu państwowego, ale obietnice informatyków dostarczenia znakomitego narzędzia za duże pieniądze i wyręczenia
tradycyjnie działających pracowników pierwszej linii nie spełniły się. W jednej
z agencji, odpowiedzialnej za programy zdrowotne, zasiłki, usługi dla dzieci
i usługi w programach rodzinnych wysokiej klasy program informatyczny,
okazał się nieszczelny, powodując straty 100 milionów USD rocznie w wyniku
nadpłat za świadczenia. Drugi problem, który wyłonił się z powodu zbyt wysokiej oceny wkładu technologii w administrację, to oddalenie się przywódców
od szeregowych pracowników rządowych, co stało się przyczyną deprecjacji
ich służby i bardzo niskiego morale. Administratorzy bez cech przywódczych
próbowali szukać odpowiedzi na zewnątrz systemu, a nie wśród pracujących
5
6
Ibidem, s. 66.
Ibidem, s. 167.
E. WICHROWSKA, Przywództwo transformacyjne i zarządzanie jakością w amerykańskich agencjach…
181
z nimi ludzi w myśl hasła: „Dajcie nam nowych ludzi i trochę więcej pieniędzy
na technologię a będziemy mieli lepsze rezultaty”.7 Nie postrzegali bowiem
swych zdolności organizatorskich i kierowniczych w kontekście rezultatów
organizacji. Amerykański kryzys ukazał wyższą kadrę administratorów, bez
zdolności przywódczych i pracowników niższych szczebli, którzy funkcje przywódcze sprawowali. Zabrakło prawdziwego przywództwa, które nie niesie
odpowiedzi na wszystkie pytania, lecz zapewnia twórcze środowisko, które
potrafi odkryć i rozwiązać problemy. Dobro obywateli wymaga nieustannej
pracy na pierwszej linii nad polepszeniem świadczonych usług, gdyż radykalne, cudowne zmiany i przetasowania nie okazują się słuszne.
Tradycyjne wzorce menedżerskie w instytucjach państwowych uwzględniają:8
– liderów jako administratorów postrzegających swą pracę jako administrowanie zgodne z prawodawstwem kraju i oczekiwaniami kierownictwa najwyższych szczebli w budowaniu struktury organizacyjnej uwzględniającej
podział pracy i hierarchię;
– administratorów reaktywnych, którzy po ustaleniu podziału pracy i władzy
efektywnie reagują na problemy organizacji co staje się powodem awansu
urzędnika. „Jest na właściwym miejscu, o właściwym czasie i logicznie
reaguje na problem lub kwestię”9;
– administratorów działań bezpośrednich wykonujących planowanie administracyjne i planowanie budżetu w działach legislacji i wykonawczych.
Pracą lidera jest wpasowanie planów do ram budżetu. Przyjmuje się, że
cele i zadania ustalone są prawidłowo i jeśli każdy pracownik niższego
szczebla wykona swą część zadań, cele zostaną wykonane;
– administratorów sprawujących kontrolę – poszukujących najlepszych form
kontroli przekazanych zadań oraz wprowadzających regulacje do zarządzania organizacją i w sposób uczciwy stosujących jednakowe kryteria dla
wszystkich osób. Personel wykonuje prace narzucone przez administratora
zgodnie z jego wolą;
– administratorów godzących się z zastanym status quo, którzy „robią co
mogą w tej sytuacji”, umacniając jednocześnie zastany zły stan rzeczy
poprzez działania dostosowawcze. Premiowana jest odpowiedź i rezultaty
oczekiwane przez wyższe szczeble.
7
8
9
J.W. Koehler, J.M. Pankowski, Transformational Leadership in Government, St. Lucie
Press, Delroy Beach 1997, s. 3.
Ibidem, s. 6.
Ibidem.
182
O ile przywództwo w gospodarce przekłada się na sukces i wzrost gospodarczy, o tyle przywództwo w organizacjach rządowych spełniać winno nie
kryterium dolnej linii bilansu, lecz rezultatów prawa i pracy z klientem. „Przywództwo w administracji państwowej jest więc procesem wpływania na innych
i kierowania przebiegiem działań dozwolonych przez legislację”.10 Sugeruje
to, że lider porusza się w ramach prawa stosowalnego do jego programów
i że w tym obszarze istnieje wiele opcji. Organizacje rządowe, przeżywając
kłopoty, szukały nowych rozwiązań w administrowaniu środkami w dziedzinie jakości i spełnianiu jak najszerszych oczekiwań klientów. Pomysłem na
problem stało się lansowanie planowanej zmiany. „Jest to zamierzone projektowanie i wdrażanie innowacji strukturalnej, nowej polityki lub nowego celu
bądź zmiana w filozofii, klimacie lub stylu działania organizacji11. Koncepcja
zarządzania zmianą Kurta Lewina wyróżnia trzy fazy procesu: rozmrożenie,
czyli destabilizacja status quo w efekcie akceptacji konieczności zmiany przez
grupę, następnie okres przejściowy płynny, polegający na dokonywaniu zmian
i przekształceń, w którym agenci zmiany przeprowadzają nowe koncepcje,
zaszczepiają nowe wartości i zachowania organizacyjne pracując nad identyfikacją i internalizacją idei wśród załogi. Następna faza – zamrożenie pozwala
utrwalić nowe wzorce12. Wykreowanie sensu zmiany narzuca szeroką działalność dzielenia się inspirującą wizją, opisanie wizji organizacji w przyszłym
horyzoncie czasowym, misji organizacji, ukazanie nowej perspektywy, podniesienie świadomości członków organizacji i wskazanie na konieczność spójnych
działań wszystkich nad nową rzeczywistością. Wprowadzaniu zmian w instytucjach państwowych towarzyszyły ogromne przeszkody stwarzane przez
samych administratorów, które służyć miały ich zneutralizowaniu. W wyniku
zachowań szefów instytucji szukano dróg obejścia polityki zachowawczej,
a nie mogąc otwarcie wprowadzać zasad przywództwa transformacyjnego,
szukano jego substytutów, nie wprowadzając nowych zachowań, lecz szukając
czynników, wywierających mocny wpływ na pracowników. „Krecia robota”
w stosunku do administratorów okazała się skuteczna nawet przy oporach
przed zmianą. Usiłowania te pokazały, że lider administracyjny okazywał się
niepotrzebny w wielu sytuacjach. Do substytutów należały 13:
10
11
12
13
Ibidem, s. 11.
J.A.F. Stoner, R.E. Freeman, D.R. Gilbert Jr., Kierowanie, PWE, Warszawa 2001, s. 399.
Ibidem, s. 406.
J.W. Koehler, J.M. Pankowski, Transformational Leadership…, op. cit., s. 128.
183
1. Obejmujący całą organizację program kompensacji i uznania w formie
konkursu dla grupy poprawiającej proces. Kompensacja finansowa stała
się substytutem upełnomocnienia.
2. Spójne grupy polepszania procesu, które nie wymagały pomocy lidera, gdyż
wykonywały pracę tak, że administrator mógł być odwołany w każdej chwili.
3. Przewodnicy polepszania procesu. Na początku konieczne były osoby,
które jednocześnie pracując z kierownictwem – pomagały pracownikom
przez obserwację i ewaluację, trening i nauczanie, pomoc w znalezieniu
odpowiednich narzędzi.
4. Profesjonalna siła robocza, która zastępowała efekty przywództwa.
5. Identyfikacja misji, zrozumienie i akceptacja. Misja przyjęta przez pracowników pomaga wykonywać pracę.
6. Wprowadzenie wartości. Organizacja wprowadzając wartości; kreatywność, uczciwość, respekt, innowacje i otwartość powoduje pozytywną
transformację pracowników. Rozwiązania siłowe powodują odwrotną
reakcję w całej organizacji.
7. Wprowadzenie wskaźników jakości. Opracowania rządowe wykazują, że
administratorzy mając bardzo nikłe pojęcie o pracy podległych im działów nie mierzą jakości i koncentrują się na ilości. Wskaźniki jakościowe
to:14 obmiary usług dla klientów, ilość skarg, rejestracja usług, terminowe
rozpatrywanie pierwszych dokumentów skargi, czas liczony do pierwszej
wypłaty, system zgłaszania telefonicznego, punktualność usług niepieniężnych, jakość usług niepieniężnych i in.
8. System oceny pracownika z perspektywy 360 stopni. Tradycyjnie ocena
pracownika jest tylko z jednego źródła. Lepszym rozwiązaniem jest, gdy
informacje i oceny płyną z obszaru 360 stopni wokół pracownika od kolegów, klientów i innych osób co wpływa istotnie na inwencję pracowników
i uniezależnia ich od „jedynie słusznego” zdania szefa.
9. Pomiary procesów, kontrola, benchmarking. Administratorzy tradycyjni
poświęcają zbyt wiele czasu na kontrolowanie pracownika, co stwarza
problemy z osiągnięciem rezultatów. Dane płynące bezpośrednio do
członków grupy tworzą substytut lidera, a pracownicy łatwiej dają sobie
radę z zadaniem. Benchmarking porównuje procesy w danej organizacji
z procesami najlepszymi.
10. Kryteria efektywności organizacji są kryteriami, którymi posługuje się
komisja konkursowa i które są bardzo silnym bodźcem wpływającym na
aktywizację pracowników.
14
184
Współcześni liderzy optują za zmianami. Pracownicy rządowi odczytują konieczność restrukturyzacji i radykalnej zmiany poprzez wprowadzenie
nowych idei, wartości i systemów zarządzania. Lider transformacyjny rozumie, gdzie ma znaleźć się jego organizacja, a każdy stowarzyszony ma prawo
zgłosić lepszą wersję zmiany. W zarządzaniu przez cele – celem stał się TQM,
czyli zarządzanie przez całościową jakość.
1. POLITYKA TQM
Efektem działania szeroko rozumianego przedsiębiorstwa jest produkt.
Kwestię jakości produktu (product quality) definiujemy jako „zespół materialnych cech użytkowych (np. trwałość, niezawodność, bezpieczeństwo eksploatacji) i emocjonalnych cech użytkowych (np. zgodność z wartościami
moralnymi), które decydują o stopniu zaspokojenia potrzeb konsumenta15.
Jakość usług (services quality) według A. Parasurmana, V.A, Zeithamla i L.L.
Berry jest determinowana przez pięć czynników: niezawodność realizacji,
szybkość obsługi, pewność i fachowość, indywidualne podejście do klienta,
konkretyzacja w postaci sprzętu, personelu i materialnych środków komunikacji16. Kanony te przekładają się też na efekty działania instytucji szpitalnej.
Wśród nowych sposobów zarządzania wprowadzonych do przemysłu
w poszukiwaniu coraz lepszych efektów i sukcesu gospodarczego pojawiło
się zarządzanie przez całościową jakość – Total Quality Management. Podstawą koncepcji stało się 14 wskazań Edwardsa W. Deminga. Brzmiały one:
1) Doprowadź do wytrwałości w dążeniu do doskonalenia wyrobów i usług,
2) Przyjmij nową filozofię za swoją, 3) Nie polegaj na masowej kontroli jakości, 4) Przestań zamawiać jedynie na podstawie ceny, 5) Stale i wciąż doskonal
system produkcji i obsługi, 6) Wprowadź nowoczesne metody szkolenia na
stanowisku pracy, 7) Zapewnij przywództwo, 8) Wyeliminuj lęk, 9) Przełamuj bariery między różnymi służbami, 10) Zrezygnuj z haseł i sloganów
adresowanych do pracowników, 11) Zrezygnuj z ilościowych zadań planowych, 12) Usuń przeszkody na drodze do odczuwania dumy z jakości pracy,
13) Wprowadź intensywny program oświaty i szkolenia, 14) Działaj, by dokonać przekształceń17.
15
16
17
J. Altkorn, T. Kramer, Leksykon marketingu, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1998, s. 100.
Ibidem, s. 10.
J.A.F. Stoner, R.E. Freeman, D.R. Gilbert Jr., Kierowanie, op. cit., s. 28.
185
Istotną zmianą w zarządzaniu wielkimi korporacjami stało się upełnomocnienie, czyli „przekazanie poszczególnym osobom uprawnień, wiedzy
i zasobów umożliwiających im osiąganie celów roboczych”. Oznaczało ono,
że pracownicy mogli podejmować decyzje na wszystkich szczeblach przedsiębiorstwa bez pytania kierowników o zgodę, usprawniając daną pracę lub
system bez konieczności proszenia o zezwolenie. Filozofia ujęta w tezach
Deminga stała się podstawą Drugiej Rewolucji Przemysłowej – Rewolucji
Jakościowej18.
Wprowadzając zasady TQM i swój autorski program w departamencie
liczącym 7000 osób, Jerry W. Koehler i Joseph M. Pankowski – konsultanci
rządowi ds. jakości spotykali się wśród administratorów wysokiego szczebla
z kuriozalnymi opiniami, że zaangażowanie w pracę urzędników niższych
szczebli nie jest konieczne dla poprawienia działalności administracji państwowej. W organizacji o delegowanych uprawnieniach pracownicy pierwszej
linii nie są jednak jedynie wykonawcami poleceń, lecz „stowarzyszonymi”
associates, od których oczekuje się, by zachowywali się jak kierownicy, a ich
praca polega na kierowaniu procesami. Stowarzyszeni mogą więc zwracać się
do kierowników wyższych szczebli o wsparcie, decydować samemu lub konsultować z kolegami tego samego szczebla w działaniu dla dobra i wydajności
organizacji.
Zarządzanie menedżerskie w opiece medycznej stawia szczególne wyzwania. Prócz technologii, sztuki leczenia i pielęgnacji chorych, bazy materiałowej, kluczowym elementem systemu są ludzie. Praca lekarzy i pracowników
ochrony zdrowia jest zadaniem szczególnym. Szczególna jest także relacja
lekarz – pacjent. Wprowadzanie wszechstronnie pojmowanej jakości w służbie
zdrowia stało się w Stanach Zjednoczonych zadaniem wymuszanym z jednej
strony przez wymogi finansowania zleceń rządowych, z drugiej przez instytucje
akredytacyjne i stowarzyszenia konsumenckie. Amerykańskie szpitale, planując działalność, były zmuszone uwzględniać wymogi pacjentów oraz płatników
„trzeciej strony”. Realizacja tak trudnego celu, jakim jest zarządzanie przez
jakość, na każdym stanowisku pracy wymaga akceptacji i zrozumienia wśród
wszystkich pracowników. Coraz lepsze stosunki oparte na wzajemnym zaufaniu między usługodawcą a pacjentem rzutują na wyniki kliniczne, co z kolei
polepsza renomę i popyt na usługi w danej jednostce medycznej. Zagadnienia
zarządzania jakością znalazły swe odbicie w amerykańskich akredytacjach
jakościowych, które są specyficzną odpowiedzią na politykę TQM w insty18
T. Sztucki, Encyklopedia marketingu, Agencja Wydawnicza Placet, Warszawa 1998,
s. 347.
186
tucji medycznej. Niektórzy menedżerowie próbują dostosować przemysłowe
normy jakości w postaci, które zostały opublikowane dla społeczności międzynarodowej w formie standardów 1987 r. przez Komitet ISO (International Standard Organization)19. O ile część koncepcji ISO daje się zastosować
w opiece zdrowotnej np. w pomiarach laboratoriów, o tyle pozostaje otwarta
kwestia kliniczna. Amerykańskie szpitalnictwo i instytucje opiekuńcze posiadają działającą znakomicie od 1951 r. Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations – Połączona Komisję Akredytacyjną Organizacji
Opieki Zdrowotnej, akredytującą w chwili obecnej ponad 19 000 organizacji
w dziedzinach: opieka ambulatoryjna i podstawowa, opieka behawioralna,
opieka domowa i hospicyjna, opieka szpitalna, a także w dziedzinie laboratoriów, opieki długoterminowej oraz w branży sieci usług zdrowotnych. Jej
międzynarodową delegaturą jest Joint Commission International Accreditation
– Połączona Komisja Akredytacji Międzynarodowej (1998) lansująca standardy szpitalne i akredytująca szpitale na wszystkich kontynentach. W tworzeniu standardów dla międzynarodowego modelu jakościowego szpitala brali
udział eksperci z Ameryki Łacińskiej, Azji i Pacyfiku, Środkowego Wchodu,
Europy Wschodniej, Zachodniej i Centralnej oraz Afryki. Standardy zostały
uzgodnione na bazie 5-letnich doświadczeń w 30 krajach świata. Obejmują
one dostęp do opieki i ciągłość opieki, prawa pacjenta i rodziny, określanie
potrzeb medycznych pacjenta, przebieg opieki, edukację pacjenta i rodziny,
zarządzanie jakością i doskonalenie opieki i bezpieczeństwa medycznego,
prewencję i kontrolę infekcji, zarządzanie przywództwo kierowanie, zarządzanie obiektem i bhp, kwalifikowanie i edukację kadry oraz zarządzanie informacją20. Innym amerykańskim kryterium doskonałej jakości jest Narodowa
Nagroda Jakości Malcolma Baldridge’a (Malcolm Baldrige National Quality
Award) sygnowana w 1987 r. przez Ronalda Reagana. Nagrodą Baldrige’a
(byłego sekretarza handlu USA) zarządza Narodowy Instytut Standardów
i Technologii Departamentu Handlu Stanów Zjednoczonych, nagradzając
dokonania w dziedzinie jakości, budowania sensu doskonalenia oraz przepływu informacji na temat doskonalenia jakości. W 1998 r. zostały opublikowane
kryteria doskonałej działalności w dziedzinie opieki zdrowotnej (Health Care
Criteria for Performance Excellence) mające na celu polepszenie pracy z klientem21. Zestawy wymogów uwzględniające przebieg opieki nad pacjentem,
19
20
21
J. Bogdanienko, Zarys koncepcji, metod i problemów zarządzania, TNOIK Dom Organizatora, Toruń 2002, s. 343.
Joint Commission International Acceditation Standards for Hospitals Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace Illinois, s. 165.
Ibidem, s. 163.
187
zarządzanie zakładem, informacją i technologią służą usprawnieniu procesu
leczenia i bezpieczeństwu pacjenta. Stała się także konieczna popularyzacja
przywództwa wprowadzającego zmianę w rządowych instytucjach administrujących m.in. polityką socjalną i zdrowotną oraz państwowych instytucjach
opieki zdrowotnej.
2. PRZYWÓDZTWO
TRANSFORMACYJNE W RZĄDOWYCH
INSTYTUCJACH OPIEKI ZDROWOTNEJ
„Przywództwo transformacyjne definiuje się jako proces inspirowania
zmian i przekazywania kompetencji pracownikom, by osiągnąć wyższy poziom,
by polepszyć ich samych i polepszyć procesy zachodzące w organizacji. Jest to
proces umożliwiający podwładnym przyjęcie odpowiedzialności i wiarygodności za siebie i procesy, które leżą w ich gestii”.22 Wynika z tego służebna rola
w stosunku do podwładnych i klientów. Realizację tych wartości umożliwiają
zasady przywództwa transformacyjnego:23
Zasada 1: Postrzegaj organizacje jako systemy
Lider transformacyjny postrzega organizację jako złożony system wzajemnych relacji i interakcji i jest on facylitatorem procesów dla maksymalizacji
wartości swym klientom oraz zaprojektowania i wdrożenia obiektywnego
systemu produkcji, któremu towarzyszy mała ilość błędów i braków. Nie
zwiększając potencjału przez rozszerzanie organizacji, pracuje nad redukcją
konieczności dublowania usług. Przez zapobiegliwe starania koncentruje się
na zadowoleniu klientów i permanentnej poprawie działania systemu.
Zasada 2: Ustal i zakomunikuj strategię organizacji
Dwa główne pytania brzmią: jak można najlepiej wykorzystać zasoby
organizacji i jak można najlepiej te zasoby uwolnić. Lider odpowiada za projektowanie, wprowadzenie i określenie strategii. W administracji rządowej
strategię rozumie się jako plan osiągnięcia pożądanych społecznie dokonań.
Liderzy transformacyjni pracują z innymi pracownikami nad wykreśleniem
wizji, misji, wartości oraz projektu organizacji; struktur, zadań oraz wykorzystania kadr. Strategią należy dzielić się ze wszystkimi członkami organizacji.
22
23
Ibidem, s. 17.
188
Zasada 3: Zinstytucjonalizuj system zarządzania
Gdy organizacja działać ma jako system, poszczególni menedżerowie nie
mogą wprowadzać swych odrębnych modeli zarządzania. Obowiązuje jeden
wspólny model, gdyż w praktyce nie jest możliwe przekazanie kompetencji
na niższe szczeble i poprawienie systemów działających w organizacji przy
stosowaniu różnych koncepcji zarządzania jednocześnie.
Zasada 4. Rozwijaj i trenuj wszystkich stowarzyszonych w procesie zarządzania
Lider transformacyjny oczekuje od stowarzyszonych pracowników, by świadomie ulepszali procesy w organizacji. Zarówno menedżerowie, jak i stowarzyszeni są poddawani tym samym szkoleniom. Obydwie grupy odpowiedzialne
za doskonalenie procesów potrzebują wzrostu intelektualnego dla efektywnego działania. Rozwój i szkolenia winny objąć wszystkich pracowników.
Zasada 5: Przekazuj kompetencje osobom indywidualnym i zespołom
Lider transformacyjny przekazuje swe kompetencje członkom organizacji,
podejmującym odpowiedzialność za swe działania oraz posiadającym władzę
dotyczącą podjęcia działań, które uznają za dobre dla organizacji. Wyszkoleni
stowarzyszeni rozumieją granice decyzji i podejmują je zgodnie z dążeniami
grupy i wartościami organizacji. Liderzy, nie tracąc czasu na kontrolę stowarzyszonych, monitorują procesy, którymi tamci zarządzają. Liderzy kontrolując i zarządzając procesami pozwalają stowarzyszonym na wolne decyzje dla
wspólnego dobra, niezależnie czy podejmują je indywidualnie czy grupowo.
Zasada 6: Mierz i kontroluj procesy
Liderzy transformacyjni mierzą nakłady, działania, wyniki i efekty finansowe. Koncentrują się na wskaźnikach jakości i szczególnych punktach kontroli
procesów.
Zasada 7: Doceniaj i nagradzaj permanentną poprawę jakości
Liderzy transformacyjni świadomie podejmują stałe wysiłki służące doskonaleniu. Najlepszym sposobem motywowania jest odznaczanie osób indywidualnych przez grupę oraz wysoka ocena i nagradzanie zespołu przez lidera.
Liderzy transformacyjni budują systemy nagród, które odnoszą się do grup
oraz nagradzają zespoły, które mają odwagę uhonorować osobę indywidualną
ze swego grona.
Zasada 8: Inspiruj permanentną zmianę
Lider transformacyjny jest świadomy faktu, że permanentne doskonalenie jest nieodzowne dla uzyskania wzrostu. Zmiany technologiczne i rozwój
produktu modyfikują systemy organizacyjne utrzymania efektywności. Przyj-
189
muje on odpowiedzialność za zmianę i inspiruje innych do ciągłych ulepszeń
umiejętności i procesów.
Koncepcja upełnomocnienia, choć spotykana w literaturze i dyskutowana
w kołach menedżerskich, okazuje się być bardzo trudna w praktyce. Tradycyjni administratorzy uważają ją za koncepcję idealistyczną i nierealną, której
nie da się wprowadzić, bo nie ma mowy o delegowaniu kompetencji w dół na
niższe szczeble administrowania. Uprawnieniami należy obdzielić wszystkich
stowarzyszonych na wszystkich szczeblach oraz postrzegać organizację jako
system, czyli „takie uporządkowanie rzeczy, które są połączone lub zależne
i tworzą zunifikowaną organizacyjną całość”.24
Do zadań przywództwa XXI w. należy postrzeganie całości organizacji
oraz inspirowanie jej członków do rozumienia organizacji jako procesu połączonego licznymi powiązaniami. Taktyka „pojedynczego zadania” rozumiana
z perspektywy jednego biurka oraz taktyka izolacji są destrukcyjne. Organizacje upełnomocniające są zbudowane na czterech zasadach: zorientowanie na
proces, zorientowanie na klienta, kierowanie się odczytem parametrów (data
driven) oraz bazowanie na pracy zespołowej. Upełnomocnienie stowarzyszonych musi bazować na czytelnym systemie reguł. Są to:25
1. Zorientowanie na proces
90% ulepszeń w organizacji ma swój początek wokół procesów. Najlepszą
metodą ulepszania organizacji jest więc ulepszenie procesu. 85–90% przyczyn
miernych wyników powstawało, gdy pracownicy jedynie dobrze wypełniali to,
czego od nich oczekiwano, przy czym 90% kadry oceniano jako spełniającą lub przewyższającą oczekiwania kierownicze.26 Nad przebiegiem procesu
wspólnie pracują liderzy i stowarzyszeni bazując na działaniu zespołu przy
czym jest on stale ulepszany w systemie otwartym, wychodząc poza tradycyjne ramy instytucji współpracując z dostawcami, klientami i partnerami.
W pracy administracyjnej często jako dostawcy funkcjonują różne agencje
rządowe i dostawcy usług. Na drugim końcu łańcucha istnieje klient ze swymi
oczekiwaniami i potrzebami oraz różnymi wariantami oczekiwanej pomocy.
Partnerami są legislatorzy stanowi, gubernator, rząd federalny, audytorzy,
inspektorzy oraz związki zawodowe. Każdy z nich jest zainteresowany sukcesem i rozwojem organizacji skierowanej na satysfakcję klienta.
24
25
26
Ibidem, s. 24.
Ibidem, s. 27.
Ibidem.
190
2. Zorientowanie na klienta
W organizacji upełnomocniającej klient jest na pierwszym miejscu. Na
drugim miejscu pozostają zadania i fundusze. Najważniejszym zadaniem jest
spełnienie lub przekroczenie jego potrzeb. Zadaniem rządu jest zogniskowanie wokół siebie takich ludzi, którzy pragną służyć swemu krajowi i wspólnocie. Mają oni zapewnić stowarzyszonym możliwość służenia społeczeństwu
i pojedynczym klientom.
3. Decyzje oparte na danych
Choć większość agencji i instytucji rządowych gromadzi dane, są one zwykle mało znaczące lub stosowane w sposób nieefektywny. Rzadko są przekazywane na niższe szczeble zarządzania. Organizacje delegujące uprawnienia
czerpią motywy dla swych poczynań z zebranych i analizowanych danych.
Zbieranie danych jest czynnością codzienną umożliwiającą w efekcie poprawę
stylu i rezultatów pracy.
4. Stały proces ulepszania na bazie współpracy zespołowej
Systemy biurokratyczne zakładają, że kontrola postępowania pojedynczego urzędnika umożliwia sterowanie efektywnością. Organizacje przekazujące
kompetencje wprowadzają większe wymogi dla służb pierwszej linii, narzucając
pracę zespołową i zakładając, że wysiłek grupowy daje większą wydajność. Zespoły są rozliczane za efekty procesów, zbieranie danych, analizę, karty przepływu
i rozwiązywanie problemów. Grupa kontaktuje się z dostawcami usług, monitorując ich celowość, efektywność i zwraca uwagę, jakie przeszkody natury prawnej, budżetowej czy technologicznej spowalniają proces współpracy z klientem.
Kolejnym zjawiskiem towarzyszącym organizacjom delegującym są założenia ideowe, rzadko występujące w organizacjach tradycyjnych. Organizacje
upełnomocniające przyjmują system założeń i oczekują jego akceptacji przez
liderów i pracowników. Organizacja efektywna to organizacja o silnej kulturze, niedająca nadmiernej wolności w wyborze wartości, lecz zachęcająca
do podzielania jej poglądu. Nie powinna zatrudniać osób o skrajnie innym
systemie wartości. Głosy krytyki optujące na rzecz dywersyfikacji kadry należałoby pokonać argumentem, że silne organizacje o silnym systemie wartości
przyciągają więcej różnorodnej siły roboczej. Różnice w historii życia, narodowości, stylu bycia nie wpływają na wyniki pracy. By podtrzymać różnorodność
kultur, jakość i dobre wyniki, instytucja musi przyjąć zestaw wartości, które
pozwolą lepiej odnaleźć się kadrze. Są to:27
27
Ibidem, s. 34.
191
1. Utożsamianie się z całością organizacji, zaangażowanie i zasady
Każdy jest zaangażowany i aktywny, otrzymuje takie samo doskonalenie
zawodowe, zna misję i strategię oraz uznaje wspólne wartości i zasady kierowania organizacją. Każdy odpowiada za jakość.
2. Najlepszą strategią jest zapobieganie błędom a nie wyłapywanie ich
Wielu administratorów rutynowo zaniża jakość pracy uważając, że do ich
obowiązków należy wykrywanie i korygowanie złych działań. Organizacje delegujące uprawnienia uważają system wartości za najbardziej ekonomiczną i najefektywniejszą zachętę do dobrej pracy, wykonywanej bezbłędnie i punktualnie.
3. Ludzie są źródłem nieodkrytym
O ile tradycyjni administratorzy utyskują na niskie zdolności kadry i nie
przekazują kompetencji, przywódcy transformacyjni uważają, że pracownicy
są nieodkrytym źródłem pomysłów. Niezależnie od rasy, stylu bycia, wykształcenia, każdy jest istotny dla organizacji. Zadaniem lidera jest dostarczanie
rzetelnych danych i inspirowanie do działań.
4. Konieczne jest stałe doskonalenie
Minione dekady lansowały innowacyjność w biznesie i administracji, wskazując na przełomy technologiczne i nowe gwałtowne zmiany. Odpowiedź na
złe zarządzanie przynieść miały kręgi elit rządzących lub lepsza kontrola rządowych operacji finansowych. Lider transformacyjny jako najlepszą metodę
uzdrowienia systemu lansuje powolny, nieprzerwany proces ulepszania pracy
rządu i instytucji państwowych. Innowacje i przeprojektowania są kosztowne, podczas gdy codzienne ulepszanie za pomocą małych kroków jest tanie
i efektywne. Ponieważ wszystkie systemy mają tendencję do pogarszania się,
jest konieczna stała troska o efektywność.
5. Ludzie najbliżsi procesowi są w najlepszym położeniuby go polepszać
Tradycyjnie projektowanie ulepszeń należy do menedżerów i ekspertów
a propozycje nowych rozwiązań są przedkładane do akceptacji przełożonych,
co dodatkowo frustruje personel średnich szczebli. Organizacje delegujące
uprawnienia uważają, że najlepszym źródłem udoskonaleń są ludzie najbliżsi
danemu procesowi.
6. Idee i wartości są nośnikami zachowania organizacyjnego
Systemy biurokratyczne lansują reguły zachowań organizacyjnych, lecz
efektywniejszą metodą jest ustalenie i ogłoszenie idei i wartości organizacji.
Przyjęte i zaakceptowane wartości prowadzą do selektywnych i prawidłowych
postaw i zachowań pracowników.
192
Tradycyjny model menedżerski do przeprowadzenia decyzji wymagał aprobaty wyższych szczebli – lider transformacyjny ma skłonić swych podwładnych
do podejmowania słusznych decyzji in statu nascendi problemów i zjawisk.
Wpływa na innych, by kreować pozytywne otoczenie i kulturę pracy. Przywództwo zaczyna się od wizji efektu finalnego zarówno w administracji, jak
w biznesie. Zadania XXI stulecia wymagają przeobrażenia administratorów
rządowych w liderów dla efektywnego funkcjonowania aparatu państwowego
oraz instytucji i służb państwowych. Wizja organizacji winna objąć: klientów,
efekty pracy, potencjał kadrowy, styl zarządzania, strategię, proces zarządzania i ulepszania, wykorzystanie danych i ich analizę. Oto przykłady misji
instytucji rządowych na Florydzie: „Z naszymi wspólnotowymi partnerami
chcemy tworzyć środowisko, w którym dostępna jest ciągła rehabilitacja ludzi
niepełnosprawnych”, „Najlepsze miejsce na świecie by żyć i pracować”.28
Kolejnym krokiem przywództwa transformacyjnego jest opracowanie celu,
czyli misji. Instytucje rządowe zamiast zdawać się na Kongres i władze stanowe winny definiować misję z perspektywy potrzeb klienta, czyli podatnika.
Z przywódczego punktu widzenia stowarzyszeni winni mieć jasno określony
cel i odpowiedź na następujące kwestie: kim jesteśmy, co jest naszym zadaniem, komu służymy, dlaczego to robimy. Następnym krokiem jest ustalenie
systemu wartości organizacji.
Jest błędem, że zarówno podatnicy, jak i liderzy administracji państwowej
postrzegają administrację jako odmianę przedsiębiorstwa. Monopolista gospodarczy zabiega o klientów, monopolista administracji rządowej, biorąc pod
uwagę wydatki, stara się zmniejszyć ich ilość w maksymalnym stopniu. Tradycyjni legislatorzy pojmują administrowanie na sposób gospodarczy i troszczą
się o dalszą ekspansję biurokracji, przelewając środki na jej rozrost. Jedynie
odwrót od tej koncepcji umożliwia administracji amerykańskiej efektywną
służbę obywatelom. Wprowadzając zasady TQM w Departamencie Bezpieczeństwa Zatrudnienia Stanu Floryda, przyjęto taki oto pakiet wartości:29
– Jakość – spełnianie potrzeb klientów wewnętrznych i zewnętrznych zawsze,
gdy otrzymują oni produkty działalności organizacji.
– Oddźwiękowość – zdolność i chęć świadczenia informacji, odpowiedzi na
zapytania oraz szybkie wypełnianie zadań.
– Elastyczność – zdolność modyfikacji i zmiany w zależności od nowych
sytuacji dla wypełnienia misji i ciągłego ulepszania w stale zmieniającym
się środowisku.
28
29
Ibidem, s. 43.
Ibidem, s. 46.
–
193
Szacunek – akceptowanie praw wszystkich osób, ich wartości, autonomiczności, traktowanie z uprzejmością, zasadami dobrego wychowania,
elegancją, umiejętność aktywnego słuchania, troska o czas klienta.
– Poczucie solidarności – rozumienie potrzeby, która motywuje do działań
wysokiej jakości i stałych ulepszeń w służbie.
– Otwarta i uczciwa komunikacja – warunkuje profesjonalizm w środowisku
pracy, ułatwia przepływ koncepcji i informacji między wszystkimi szczeblami organizacji oraz klientami.
– Humor – predyspozycja umysłu stwarzająca klimat, łączący i motywujący
pracowników do dobrej pracy niezależnie od pojawiających się problemów i nieprzyjemności.
– Upełnomocnienie – wolność i kompetencja potrzebne do działania, wydawania poleceń i decydowania. Upełnomocnione zespoły przyjmują odpowiedzialność za wyniki jakościowe i efektywność działań.
– Praca zespołowa – zdolność grup i osób do wspólnej pracy dla wspólnej
wizji i wypełniania swej części zadań dla osiągnięcia całościowego sukcesu
i kierowanie jednostkowego działania w celu spełnienia zadań organizacji.
Pozwala zwykłym ludziom uzyskiwać niezwykłe rezultaty.
– Ludzie – są inteligentni, kreatywni, świadomi, lojalni, pragną wolności jako
zachęty do pracy i są zdolni do projektowania systemów, które polepszają
efekty pracy i satysfakcję klienta.
– Klienci – zadaniem administracji jest spełniać lub przewyższać oczekiwania
klientów. Ich uwagi służą do ulepszania usług i procesów. Administracja
winna spełniać potrzeby klientów na wszystkich szczeblach i wsłuchiwać
się w ich opinie dla jak najlepszej służby.
– Różnorodność w miejscu pracy – ceniąc zarówno jedność organizacyjną, jak
i niepowtarzalność pracowników jako osób, wzmacniamy wzrost osobowy
i potencjał naszych stowarzyszonych oraz zwiększamy naszą zdolność do
mierzenia się z wyzwaniami dla polepszania służby na rzecz klientów.
Kolejnym krokiem do wprowadzenia efektywności jest zidentyfikowanie
pożądanych wyników pracy organizacji. W Departamencie Odszkodowań
Pracowniczych na Florydzie, przy ciągle wzrastającej liczbie wniosków ubezpieczeniowych za wypadki, konieczne było zwiększenie liczby pracowników
obsługi. Głównym celem Departamentu stała się jednak walka, by wypadki
przy pracy nie miały miejsca. Postawiono na szeroko zakrojoną prewencję
wypadków i działalność dyscyplinarną z tym związaną.
Istotnym probierzem dla organizacji jest zetknięcie się pracownika pierwszej linii z klientem. Lider transformacyjny troszczy się, by jego pracownicy
rozpoznawali prawidłowo pojawiające się problemy. Istotne jest zdefiniowa-
194
nie planu strategicznego, który umożliwia najbardziej efektywne zastosowanie
środków. Tradycyjnie amerykańskie organizacje rządowe na podstawie rocznych planów pracy ubiegały się w komórkach nadrzędnych o przydział środków, co powodowało straty sił i energii na działalność planistyczną robiącą
wrażenie na Kapitolu, a mogło być wykorzystane w lepszy sposób. Do bieżącej
pracy w organizacji upełnomocniającej stosującej planowanie strategiczne jest
konieczne wprowadzenie analizy SWOT badającej silne i słabe strony organizacji oraz zagrożenia i szanse pojawiające się w otoczeniu. Organizacja taka
wymaga „trzymania ręki na planie”, przy czym jako planowanie strategiczne
należy tu rozumieć bieżącą działalność, za którą są odpowiedzialni wszyscy
członkowie. Misja, wizja, wartości i analiza danych oraz liderzy mają pomóc
stowarzyszonym wykonywać ich strategiczne cele.
Dla osiągnięcia lepszych wyników jest konieczne „spłaszczenie” organizacji. Organizacje rządowe XXI w. będą zmuszone skracać swe łańcuchy
decyzyjne (chain of command), co będzie wiązać się z eliminowaniem biurokracji, zaś schematy organizacyjne winny odzwierciedlać przebieg procesu
a nie funkcje.
Zadaniem lidera jest wprowadzenie zestawu reguł służących za podstawę
jego pracy menedżerskiej. Muszą być one stosowane przez całe kierownictwo
organizacji upełnomocniającej. J.W. Kohler i J.M. Pankowski zaadaptowali
wspomniane koncepcje W. Edwardsa Deminga oraz Josepha Jurana, które
były stosowane do zarządzania przemysłem, gdy w czasie II wojny światowej
byli oni konsultantami rządu amerykańskiego.30
Zasada 1. Odpowiadaj i przekraczaj oczekiwania klientów
Pracownicy pracują w procesie rozpoznawania potrzeb klientów. Wizja,
misja, struktura organizacyjna, planowanie i polityka personalna, procedury,
system zarządzania – to dziedziny, za które odpowiada menedżer.
Zasada 2. Zarządzaj procesami
By osiągnąć sukces nie należy koncentrować się na zarządzaniu funkcjami
ani ludźmi, lecz na zarządzaniu procesami. Organizacja totalnej jakości jest
w takiej kondycji, w jakiej kondycji jest jej najgorszy proces.
Zasada 3. Zbieranie danych i ich analiza jest procesem ciągłym
Każdy proces winien być zidentyfikowany; czas trwania, ilość błędów, czas
ich naprawy – nie dla kontrolowania ludzi, lecz dla ustalenia wskaźników
jakości procesu, co prowadzi do stałego doskonalenia.
30
Ibidem, s. 52.
195
Zasada 4. Decyzje są oparte na danych
Członkowie organizacji generują istotne dane ze źródeł zewnętrznych
i wewnętrznych. Analiza prowadzi do polepszenia procesów pracy. Decyzje
zespołów i zarządzających powstają na podstawie danych.
Zasada 5. Polepszanie procesów wymaga partnerstwa między dostawcami, klientami i organizacją
Agencje rządowe, usługodawcy, pracownicy i klienci są żywotnie zainteresowani sukcesem pracy z klientem, a każdy z nich odnosi sukces dzięki
zapewnieniu jakości. Ważne jest stosowanie technik mierzenia zadowolenia
i oczekiwań klienta.
Zasada 6. Grupy zapewnienia jakości są odpowiedzialne za permanentne doskonalenie
Zespoły dokonują analizy procesów i są uprawnione do realizacji oczekiwań klienta. Uwzględniają one zasady jakości, sugerują zmiany, wprowadzają
je i weryfikują rezultaty.
Zasada 7. Komunikacja w organizacji oraz szacunek są przedmiotem wspólnej
odpowiedzialności
Wyniki zarówno pozytywne, jak i negatywne winny być podawane do
wiadomości stowarzyszonych. Menedżerowie winni zapewnić szacunek dla
wszystkich uczciwych danych i nie posługiwać się nimi w celu manipulacji
czy zastraszania pracowników lub kreowania fałszywego obrazu rzeczywistości.
Zasada 8. Szkól wszystkich stowarzyszonych
W organizacji upełnomocniającej każdy otrzymuje trening menedżerski,
jeśli pracuje przy procesie menedżerskim.
Zasada 9. Proces jest mierzony przez wskaźniki jakościowe, wyniki i efekty
Pracownicy są odznaczani i nagradzani za wkład w proces doskonalenia
i organizowania. Pracownik w organizacji wykonuje wiele ról i przyjmuje wiele
odpowiedzialności. Pracownicy nie pracują w duchu współzawodnictwa, lecz
współpracy. Są nagradzani za wkład jako osoby indywidualne i członkowie
grup. Ewaluacja odbywa się na wiele sposobów łącznie z udziałem klientów,
dostawców, członków grupy i kierownictwa.
Zasada 10. Przywództwo to upełnomocnienie innych, by działali prawidłowo
od początku, stwarzali orientację na klienta, podejmowali decyzje bazujące na
danych, wprowadzali wartości płynące z kształtowania jakości, byli widoczni
196
i aktywni w działaniu i wyróżniali stowarzyszonych, którzy pracują nad ciągłym
doskonaleniem.
Liderzy winni koncentrować się na kontroli procesów a nie ludzi oraz
zarządzać procesami, patrzeć perspektywicznie, kreować wizję, misję i kulturę
oraz odznaczać stowarzyszonych za stałe ulepszenia. Liderzy szanują i inspirują, mają wysokie oczekiwania i umożliwiają stowarzyszonym wykonywanie
dobrej pracy.
Historia zarządzania ludźmi wspomina o różnorakich cechach, które były
przypisywane liderom: sposób bycia, autorytarność, niezależność, inteligencja, kreatywność, empatia, starszy wiek, doświadczenie, aparycja, elokwencja,
ambicja, dominacja. Współczesne badania wykazują, że niektóre cechy charakterologiczne wpływają pozytywnie na efektywność lidera. Należałoby przyjąć,
że wyrabianie takich cech wpływa pozytywnie na efektywność przywództwa.
Lider transformacyjny ma wnosić zmianę, musi mieć wizję i rozumieć misję
oraz nie bać się przekazywania swych uprawnień i podtrzymywać procesy.
James M. Kouzes i Barry Z. Posner dla potrzeb swej książki The Leadership
Challenge przebadali 5000 menedżerów, w tym 800 kierowników wyższego
szczebla (senior executives) w rządzie federalnym, znajdując cztery główne
cechy charakteru lidera, tj. bycie uczciwym, kompetentnym, patrzącym perspektywicznie i inspirującym. Charakterystyka ta odpowiada pięciu głównym
cechom wybranym przez biuro AT&T, które scharakteryzowało liderów jako
osoby uczciwe, kompetentne, inspirujące, odważne i patrzące do przodu.
J.W. Kohler i J.M. Pankowski do wyżej wymienionych cech dodają jeszcze
cechy przywódcy transformacyjnego.31
1. Wysoka tolerancja niepewności
Przed wprowadzaniem polityki TQM uważano, że to pracownicy są ostoją
konserwatyzmu i lęku przed zmianą. Okazało się jednak, że była nią administracja. Liderzy gospodarczy o wiele lepiej znoszą stan niepewności niż liderzy
rządowi, którzy lubią czuć się pewnie w otoczeniu. Lider transformacyjny
wnosi zmianę. Liderzy rządowi winni więc pogodzić się z faktem, że niepewność jest częścią ich pracy. Nie powinna ona sprawiać dyskomfortu, lecz być
raczej podniecającym wyzwaniem.
2. Niska tolerancja dla pewności
Studium efektywnych liderów wykazało, że osoby te mają niską tolerancję
dla stowarzyszonych, szczególnie administratorów, którzy nie wierzą w nich
31
Ibidem, s. 65.
197
ani w lansowane przez nich wartości. Klasyczni administratorzy tolerują niekompetencję, choć skarżą się na nią, natomiast przywódcy transformacyjni
mają jasne przekonania i niską tolerancję dla ludzi którzy, choć byli szkoleni
by wcielać w życie nowe wartości, nie robią tego z różnych względów.
3. Podtrzymująca energia
Dobry lider transformacyjny musi być energiczny i zdolny do silnej akcji.
Ważną cechą jest chęć inspirowania energią pracowników. Liderzy wykonują
więc nie tylko swą pracę, lecz także starają się znaleźć czas dla pracowników
wszystkich szczebli. Są obecni na zebraniach i biorą udział jako członkowie
grup, szkolą personel i piszą artykuły, są wciąż w ruchu, wygłaszają przemówienia ad hoc, słuchają i odpowiadają swym podwładnym.
4. Pasja dla jakości
Liderzy transformacyjni w odróżnieniu od administratorów rządowych
mają o wiele większą pasję do robienia właściwych rzeczy „za pierwszym
podejściem”. Liderzy rządowi często ścierają się z liderami elekcyjnymi, którzy są pasjonatami polityki i własnej kariery a nie zawsze jakości dla potrzeb
klienta. Częstym zjawiskiem są politycy w świetle reflektorów i kamer atakujący administrację rządową, choć jeszcze nie zapoznali się z pracą agencji i ich
potrzebami. Rząd amerykański, szukając efektywnego zarządzania, będzie
szukał liderów politycznych, elekcyjnych lub mianowanych, którzy wykażą się
pasją w dziedzinie jakości i upełnomocnianiu swych podwładnych.
5. Wytrwałość
Mimo trudności, problemów i znużenia, liderzy transformacyjni upełnomocniali swych pracowników, sami nie poddając się znużeniu. Obserwowano
skargi pracowników niższych szczebli na przełożonych. Po zmianie i rozszerzeniu kompetencji okazywało się, że nie chcieli podejmować pracy nauczeni
dotychczasowym złym traktowaniem przez swych szefów. Wielu pracowników
rządowych odmawiało chęci treningu w kierunku osiągania jakości, nie rozumiejąc zachodzących w organizacji zmian i konieczności doskonalenia. Lider
transformacyjny uważa, że wszyscy pracownicy muszą być profesjonalistami
niezależnie od ich zawodu. Nie cofają się przed przeszkoleniem, lecz przyjmują wyzwanie. Wytrzymują głosy krytyki za plecami. Przywódca transformacyjny szanuje wszystkich bez wyjątku, jest przywiązany do swych przekonań
i przekazuje je innym.
6. Pozytywne postrzeganie siebie
Wysoka samoocena jest cechą charakterystyczną, która umożliwia delegowanie uprawnień, gdyż osoby niepewne siebie nie są w stanie natchnąć innych
198
ze względu na konsekwencje. Niewierzący w siebie nie wierzą też w innych
i nie szanują innych. Liderzy transformacyjni muszą charakteryzować się niezwykłą odpornością psychiczną, by pokonać opór osób, próbujących zniszczyć
ich koncepcje. Wysoko posadowieni biurokraci o niskiej samoocenie ograniczają się do reagowania na sprawy bieżące, zaś ich decyzjom towarzyszy strach
przed wszystkimi – prasą, prawodawcami i współpracownikami. Przywódca
transformacyjny postrzega siebie jako osobę inteligentną, uczciwą, zdolną
i świadomą organizacji, aktywną i wizjonerską, z pogodnym nastawieniem
do ludzi i instytucji, co pozwala przezwyciężyć lęk przed porażką. Przedkłada
dobro organizacji ponad swoje własne, a ze względu na swe wysokie poczucie wartości nie wymaga utwierdzania go w tym przez innych. Liderzy tracą
swe poczucie wartości, jeśli nie respektują innych. Im bardziej są pomocni,
tym lepsze mają zdanie o sobie samych, co jest postrzegane jako osiąganie
szczęścia.
7 . Wiarygodność
Ta cecha wg Kohlera i Pankowskiego jest konieczna u osób, które pragną
wpłynąć na innych. Wiarygodność to postrzeganie osoby jako uczciwej w dwu
płaszczyznach: autorytetu i charakteru. Autorytet łączy się z postrzeganiem
lidera jako osoby kompetentnej i godnej zaufania, tj. czy lider wie, czy jest
inteligentny, ma kwalifikacje, czy można na nim polegać, czy jest przydatny
organizacji. Druga płaszczyzna – charakter – odpowiada, czy lider jest uczciwy, przyjacielski, miły, sympatyczny, czy nie jest egoistą. Przywódcy transformacyjni są postrzegani jako osoby o dużej wiarygodności oraz winni być
postrzegani jako osoby, na których można polegać, wykwalifikowane, inteligentne i wartościowe dla organizacji, a także uczciwe i przyjacielskie. Lider
nie musi cieszyć się stuprocentowym zaufaniem, lecz musi być postrzegany
wszędzie jako wiarygodny.
8 . Mocna chęć wpływania na innych
Pojęcie to nie oznacza chęci kontrolowania innych, lecz oddziaływanie na
postawy na podstawie siły charakteru, eksperckości i wiedzy. Liderzy pragną,
by inni świadomie przyjmowali ich wartości lub koncepcje. Nie bojąc się
ataków osobistych, zgadzają się na konflikt, jeśli ma on wpływ pozytywny, nie
boją się także zaangażować w spór.
Umiejętność to zdolność przeprowadzenia „ciągu czynności, które odnoszą
się do specyficznego wyniku”. Efektywnie działający administratorzy wypracowują u siebie następujące cechy: dyplomację, takt, świadomość, zorganizowanie, pomysłowość, zdolność przekonywania, kreatywność, towarzyskość.
199
Koncentrują się na zadaniu, nie zwracając uwagi na stosunki personalne,
biorą pod uwagę opinie podwładnych, ale sami podejmują decyzje końcowe,
zapobiegają destrukcji i obojętności. Interesuje ich racjonalne ujęcie spraw.
Reagują negatywnie, gdy podważa się ich autorytet. Starają się rozwijać swe
umiejętności poprzez kursy asertywności, rozwiązywania problemów, motywacji, podejmowania decyzji, planowania, komunikacji i radzenia sobie ze
stresem. Tradycyjne podejścia wskazują na wiedzę i umiejętności lidera jako
osoby najbardziej przyczyniającej się do efektywności. Liderzy transformacyjni
uważają natomiast, że ich największym warsztatem jest kreatywność. Uważają
też, że najlepszym rozwiązaniem konfliktów pracowniczych jest upełnomocnienie grup do rozwiązywania problemów we własnym zakresie. Nie uczą się
dla izolacji, lecz podnoszą kwalifikacje dla doskonalenia innych. Ich pasją jest
doskonalenie ludzi, z którymi pracują. Lidera transformacyjnego cechuje kreatywność, komunikatywność, zaangażowanie, zdolność przekonywania oraz
towarzyskość w znacznie większym stopniu ze względu na wyrabianie tych
cech u innych. Liderzy transformacyjni postrzegają siebie jako facylitatorów,
nauczycieli i budowniczych zespołów. Ich zdolności można zaliczyć do trzech
grup: konceptualnej, technicznej i komunikacyjnej.32Zdolności konceptualne
oznaczają postrzeganie całej organizacji, wzajemnych relacji oraz jak zmiany
dokonane w jednych komórkach wpłyną na zmianę funkcjonowania innej
części przedsiębiorstwa. Dla rozwoju umiejętności zalecane są trzy rodzaje
działań: monitorowanie środowiska, rozumienie procesów przebiegających
w organizacji, permanentne planowanie strategiczne.
By rozumieć przebiegające w organizacji procesy, nie wystarczy tradycyjny
schemat, lecz trzeba wiedzieć jak przepływają prace i zadania w organizacji
i w jakim są stadium zaawansowania. Analiza taka ukazuje ważne sytuacje
w procesie, etapy powstania wartości dodanej, możliwości eliminacji czynności, przyczyny opóźnień oraz miejsca zastosowania szczególnych środków.
Wprowadzenie planowania strategicznego i częste analizowanie pracy są
konieczne do wypełnienia misji organizacji. Dokonuje się przeglądu misji,
wartości, mocnych i słabych stron, identyfikuje szanse i zagrożenia oraz opracowuje plan działania. Zdolności techniczne pomagają mu używać technologię i posługiwać się narzędziami badania jakości. Są to: histogramy, diagramy
przyczyn i efektów, pola analizy sił, karty Pareto, arkusze sprawdzeń, karty
kontrolne, karty przebiegów, diagramy rozproszenia. Tradycyjnie rozróżnia się
komunikację poziomą i pionową. Liderzy transformacyjni posiadają dobrze
rozwinięte zdolności komunikacyjne dla nauczania i rozwijania innych. Są
32
Ibidem, s. 79.
200
to: komunikacja pracy w grupie, burza mózgów, technika grupy nominalnej
(NGT), facylitacja, przywództwo w grupie, przemawianie publiczne, pisanie,
nauka i trenowanie osób.
Administratorzy rządowi często działają w systemach, gdzie władza polityczna jest wymienna z siłą stanowiska lub siłą polityczną. Jeśli administrator
posiada je obie, to zarówno jego zwierzchnicy, jak i podwładni są przekonani,
że jest on „nieruszalny” bez względu na swe cechy kierownicze, umiejętności
oraz zachowanie. W tradycyjnym systemie często samo stanowisko posiada
więcej wiarogodności niż człowiek i istnieją liczne przypadki długoletniego
zajmowania stanowisk administracyjnych przez osoby niekompetentne. Systemy biurokratyczne, które zamieniają autorytet na władzę, blokują wyzwalanie
się potencjału ludzkiego.
„Motywacja to wewnętrzna konieczność, która dodaje energii i kieruje
ludzkim zachowaniem”33. Motywy pochodzą z dwu źródeł: wewnętrznego
(człowieka) i zewnętrznego (otoczenia). Tradycyjni liderzy kontrolują pracowników metodą kar i nagród. Zachowanie płynące „z wewnątrz” wynika
z potrzeb osobowych, m.in. bezpieczeństwa, sukcesu, kariery. W instytucji
kierującej się dobrem klienta są doceniane: kreatywność, energia, motywacja
i doskonałość. „Liderzy transformacyjni uznają ludzi za to, co umieją, a nie
za to, czego nie potrafią”34. W swej pracy przyjmują następujące metody:
1) Kierują – dając za przykład swą własną ciężką pracę. 2) Rozwijają ludzi,
kształcąc ich w kierunku pełnionych funkcji i uprawnień. 3) Inicjują strukturę
poprzez pracę w grupach, ustalają cele, wskaźniki jakościowe i działania.
Dzielą się planowaniem, koordynacją i organizacją operacji. Liderzy transformacyjni pozwalają grupom na koordynację zamiast planować i układać
terminy samemu. 4) Zapewniają ludziom uwagę i wsparcie, dbają o ich interesy, wprowadzają wsparcie w dziedzinie informacji i troszczą się o rozwój
współzawodnictwa. 5) Podejmują decyzje i weryfikują słuszność wniosków
i doskonalą procesy. Planują strategie, określając kierunki zmian, i biorą na
siebie planowanie strategiczne, które regularnie konsultują z pracownikami.
6) Postrzegają procesy i sprawdzają ich przebieg. 7) Inspirują grupy, wspierając podległe im osoby w działaniach na rzecz poprawy jakości. 9) Nagradzają w zespołach i indywidualnie w myśl kryteriów zarówno dla nagradzania
pracowników, jak i liderów. Kryteria nagród grupowych to: wpływ zmiany.
podtrzymywanie misji, wartości i zadań, partycypacja grupowa, informacja dla
klienta, poprawki w toku i plany na przyszłość, identyfikacja i dokumentacja
33
34
Ibidem, s. 106.
Ibidem, s. 110.
201
procesów, dane jakościowe, posługiwanie się wysokimi technologiami i innymi narzędziami, proces skierowany na inny proces, poziom ryzyka. Kryteria
dla lidera: kształtowanie wartości i stosowanie ich, zarządzanie procesem,
narzędzia, specyficzne idee, powiązania, ześrodkowanie na kliencie, upełnomocnienie, nagradzanie, komunikacja, trening, ponoszenie ryzyka. 10) Prowadzą pomiary działań – dla przywódców upełnomocniających kontrola pozwala
pomóc stowarzyszonym, by poprawili wyniki. Efektywne przywództwo daje
znakomite wyniki w organizacji.
Wydaje się, że amerykańskie doświadczenia dotyczące wprowadzania
zmian i zarządzania poprzez całościową jakość są niezwykle inspirujące
i wartościowe oraz mogą stać się przykładem dla zarządzania polskimi instytucjami ochrony zdrowia i administracją medyczną w dążeniach do ulepszeń
organizacyjnych i znakomitych wyników klinicznych.
BIBLIOGRAFIA
Altkorn J., Kramer T., Leksykon marketingu, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1998.
Bogdanienko J., Zarys koncepcji, metod i problemów zarządzania, TNOIK
Dom Organizatora, Toruń 2002.
Joint Commission International Acceditation Standards for Hospitals Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook
Terrace Illinois.
Koehler J.W., Pankowski J.M, Transformational Leadership in Government, St.
Lucie Press, Delroy Beach 1997.
Stoner J.A.F, Frejman R.E, Gilbert D.R, Jr., Kierowanie, PWE, Warszawa
2001.
Szczupaczyński J., Anatomia zarządzania organizacją, Międzynarodowa Szkoła Menedżerów, Warszawa 2002.
Sztucki T., Encyklopedia marketingu, Agencja Wydawnicza Placet, Warszawa
1998.
202
STRESZCZENIE
Instytucje zarządzające opieką medyczną i świadczeniodawcy medyczni to
organizacje wykorzystujące swe zasoby, struktury, cele i zadania, by poprzez
proces zarządzania, tj. planowania, organizowania, kierowania personelem
i kontroli uzyskać założone efekty. Jak każde przedsiębiorstwo – organizacja
szpitalna czy inna zarządzająca opieką zdrowotną, funkcjonuje w otoczeniu
określonym przez aspekty ekonomiczne, technologiczne, społeczne, kulturowe, prawne i inne. W latach 50. Stany Zjednoczone produkowały 70%
światowych dóbr konsumpcyjnych, a gospodarka amerykańska znana była
ze swego naukowego zarządzania. W latach 70. z powodu zbyt wysokich
kosztów produkcji i dużej ilości odpadów firmy amerykańskie rozpoczęły
walkę o obniżkę kosztów i przeprojektowanie strategii w kierunku zarządzania przez całościową jakość. Kierownictwa firm podjęły ryzyko przekazywania
kompetencji na niższe poziomy hierarchii i upełnomocniania pracowników
pierwszej linii działających na styku z klientem. Administracja państwowa
również wymagała reorientacji, ze względu na panującą w niej biurokrację.
Tam gdzie przejście do nowej jakości zarządzania bazowało na filozofii TQM
W.E. Deminga – przynosiło znakomite efekty, gdyż pracownicy podejmowali
wspólne wysiłki dla lepszego zarządzania procesami. Kanony jakości dla
przemysłu ochrony zdrowia wypracowane zostały w USA przez połączoną
Komisję Akredytacyjną Instytucji Opieki Zdrowotnej i Komisję Akredytacji
Międzynarodowej. Znakomita jakość nagradzana jest też Narodową Nagrodą
Jakości im. M. Baldrige’a. Esej przybliża pracę amerykańskich ekspertów
zarządzania J.E. Pankowskiego i J.M. Kohlera, ich koncepcje upełnomocniania pracowników, wprowadzania nowych strategii i polityk w amerykańskich
instytucjach zarządzających opieką socjalną i zdrowotną. Metody i techniki
opracowywania wizji, doskonalenia kadr czy tworzenia zespołów mogą stać
się inspiracją dla polskich instytucji zarządzających opieką i socjalną oraz
świadczeniodawców medycznych.
SUMMARY
Healthcare entities and healthcare providers are organizations, that
through resources, structures, goal setting and controlling perform their
specific tasks. They are influenced by various conditions: economical,
technological, social, cultural, legal and many others. In the 1950s the United
203
States produced 70% of consumer goods in the world and were known for
the principles of scientific management. In the 1970s due to too high costs
and waste the best American companies started to drive down waste cost
and change management methods towards Total Quality Management and
took a risk of empowering front-line employees. American administrative
structures were perceived as a problem for their too extended bureaucracy
and could no longer expect customer satisfaction. The transition to the new
quality if governance base on TQM philosophy of W.E. Deming brought great
effects. The front liners and associates started management and controlling
of organizational processes. The quality concepts for healthcare industry
were worked out in standards of Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations and Joint Commission International Accreditation.
Excellence in health care is also measured and prized by the M. Baldrige
National Quality Award. The following essay describes how American experts
J.E. Pankowski and J.M. Koehler introduced their empowerment system in
the American health care and social security entities. Their findings and
techniques, establishing organizational strategies, vision and organizational
values, concept of training governmental leaders and associates, as well as
facilitating teams might be extremely interesting, valuable and inspiring for
the Polish health institutions on their way to organizational improvement and
clinical excellence.
NOTY O AUTORACH
Dr Piotr Ciżkowicz – adiunkt w Katedrze Międzynarodowych Studiów
Porównawczych Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, gdzie zajmuje się
problematyką wpływu jakości instytucji na długookresowy wzrost gospodarczy
oraz zagadnieniami z zakresu polityki pieniężnej. W latach 2003–2007 nadzorował zespół zajmujący się analizami porównawczymi w Narodowym Banku Polskim. Obecnie jest menedżerem w zespole doradztwa ekonomicznego w firmie
Ernst&Young. W latach 2007–2009 był wiceprezesem Towarzystwa Ekonomistów Polskich, zaś w 2006 r. był ekspertem zespołu ds. reformy systemu ochrony
zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Jest autorem licznych krajowych
i zagranicznych publikacji naukowych oraz felietonów w prasie codziennej.
Magdalena Ciżkowicz – studentka piątego roku ekonomii w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie. W 2008 r. odbyła roczny staż w Katedrze Międzynarodowych Studiów Porównawczych SGH. Współpracuje z fundacją Forum
Obywatelskiego Rozwoju.
Mgr Aneta Duda-Zalewska – absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego na kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauki o Zdrowiu (data
ukończenia 2005 r.). Obecnie pracuje jako asystent w Zakładzie Zdrowia Publicznego tego Uniwersytetu, w którym również jest doktorantką. Zakres zainteresowań związanych z wykonywaną pracą obejmuje promocja zdrowia (profilaktyka
zachorowań, edukacja zdrowotna).
Dr Anna Hnatyszyn-Dzikowska – doktor nauk ekonomicznych, pracuje jako
adiunkt w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia CM UMK. Obszar badawczy autorki
skupia się na powiązaniach gospodarczych między stanem zdrowia społeczeństwa,
inwestowaniem w zdrowie i wzrostem gospodarczym oraz polityką zdrowotną na
szczeblu regionalnym, państwowym i ponadnarodowym.
Prof. zw. dr hab. n. med. Teresa Bernadetta Kulik – dziekan Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik
206
Noty o Autorach
Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Zainteresowania naukowe: medycyna społeczna i zdrowie publiczne. Główne obszary
zainteresowań: profilaktyka niedostosowania społecznego młodzieży szkolnej,
aksjologia zdrowia i choroby, edukacja zdrowotna w rodzinie i w szkole, profesjonalizacja opieki pielęgniarskiej.
Dr hab. prof. nadzwyczajny Ewelina Nojszewska – pracuje w Katedrze Ekonomii II Kolegium Gospodarki Światowej SGH. Od kilku lat specjalizuje się
w ekonomii zdrowia i zagadnieniach funkcjonowania systemów ochrony zdrowia.
Brała udział w licznych konferencjach krajowych i zagranicznych poświęconych
tej tematyce. Od lipca 2006 r. jest przewodniczącą Zespołu ds. Reformy Systemu
Ochrony Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich, a od lutego 2007 r. jest
członkiem Rady NFZ.
Mgr Błażej Łyszczarz – asystent w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia Collegium
Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika. Obszar jego zainteresowań badawczych koncentruje się wokół problematyki pomiaru efektywności funkcjonowania
systemów zdrowotnych.
Dr n. med. Anna Pacian – adiunkt w Katedrze Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Zainteresowania naukowe: medycyna społeczna
i zdrowie publiczne. Główne obszary zainteresowań: medyczno-społeczne skutki
bezrobocia, współczesne zagrożenia zdrowia, profilaktyka chorób społecznych
i cywilizacyjnych, promocja zdrowia i edukacja zdrowotna.
Dr n. praw. Jolanta Pacian – asystent w Katedrze Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Zainteresowania naukowe: prawo medyczne,
prawo pracy, prawo cywilne.
Dr Renata Pajewska-Kwaśny – adiunkt w Katedrze Ubezpieczeń Gospodarczych, Kolegium Zarządzania i Finansów w Szkole Głównej Handlowej
w Warszawie, organizatorka wielu studiów podyplomowych o tematyce ubezpieczeniowej i finansowej, wykładowca na studiach magisterskich, licencjackich
i doktoranckich oraz wielu szkoleniach o tematyce finansowej dla kadry kierowniczej i pionów finansowych. Autorka wielu artykułów i publikacji książkowych
z zakresu zarządzania, ubezpieczeń i finansów.
Mgr Mariusz Próchniak – w 2002 r. ukończone studia w Szkole Głównej
Handlowej w Warszawie na kierunku: metody ilościowe i systemy informacyjne. Od 2002 r. pracownik naukowy (asystent) w Katedrze Ekonomii II SGH.
Temat pracy doktorskiej: „Czynniki wzrostu gospodarczego w 10 krajach Europy
Środkowo-Wschodniej w latach 1993–2005”. Autor lub współautor wielu arty-
Noty o Autorach
207
kułów w czasopismach polskich i zagranicznych m.in. takich jak: „Ekonomista”,
„Gospodarka Narodowa”, „Bank i Kredyt”, „Eastern European Economics”
i „Post-Communist Economies”. Współtłumacz kilku książek i podręczników
z zakresu ekonomii. Zainteresowania naukowe: wzrost gospodarczy, realna konwergencja, ekonomia zdrowia.
Prof. zw. dr hab. Kazimierz Ryć – pracownik Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego. Wykłada: mikroekonomię, makroekonomię, MSG,
politykę makroekonomiczną, politykę społeczną.
Doc. dr Zofia Skrzypczak – pracownik Wydziału Zarządzania Uniwersytetu
Warszawskiego. Wykłada: mikroekonomię, makroekonomię, ekonomię sektora
publicznego, systemy ekonomiczne, politykę społeczną, ekonomikę ochrony zdrowia, zainteresowania: finansowanie ochrony zdrowia w Polsce i na świecie.
Mgr Tomasz Tatara – absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
na kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauki o Zdrowiu (data ukończenia
2007 r.). Obecnie pracuje jako asystent w Zakładzie Zdrowia Publicznego tego
Uniwersytetu, w którym również jest doktorantem. Zakres zainteresowań związanych z wykonywaną pracą obejmuje: organizację, funkcjonowanie oraz zarządzanie służbą zdrowia w UE, systemy ubezpieczeń zdrowotnych, prawo medyczne,
międzynarodowe problemy zdrowia publicznego oraz promocję zdrowia.
Lek. Anna Tyszka – ukończyła studia medyczne na wydziale lekarskim, studia
ekonomiczne na kierunku finanse i bankowość oraz studia doktoranckie w zakresie nauk ekonomicznych. Pracuje na stanowisku starszego asystenta w Zakładzie
Kardiologii Inwazyjnej SZPZOZ im. dr. J. Psarskiego w Ostrołęce. W 2004 r.
przebywała na stypendium w Klinice Kardiologii i Pulmonologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Schwabing Krankehaus w Monachium. Jej zainteresowania dotyczą finansowania systemów ochrony zdrowia na świecie.
Mgr Ewa Wichrowska ukończyła studia magisterskie na kierunku zarządzanie
i marketing oraz studia doktoranckie w zakresie nauk ekonomicznych. Ma wieloletnie doświadczenie zawodowe w administracji państwowej oraz przedsiębiorstwach prowadzących międzynarodową wymianę handlową. Za pracę w resorcie
kultury została uhonorowana Brązowym Krzyżem Zasługi. Od ponad 10 lat pracuje w Ambasadzie Amerykańskiej w Warszawie. Jej zainteresowania oscylują
wokół amerykańskich rozwiązań menedżerskich w służbie zdrowia. Obszerny
szkic „Amerykański system opieki medycznej i służby zdrowia: problemy, rozwiązania, wyzwania” ukazał się w numerze 9/2003 miesięcznika „Antidotum”. Kolejnym tematem badawczym stała się sama instytucja szpitala amerykańskiego, jego
struktura organizacyjna, kanony zarządzania, polityki w sferze ekonomii i jakości.
208
Noty o Autorach
Amerykańskie rozwiązania menedżerskie w służbie zdrowia są niezwykle cennym
głosem w dyskusji nad kształtem polskich instytucji medycznych.
Mgr Agnieszka Wołoszyn – asystent w Katedrze Prawa Administracyjnego i Nauki o Administracji, Wydział Prawa i Administracji UMCS w Lublinie.
Urodzona 30 września 1983 r. w Lublinie. W 2002 r. ukończyła III Liceum Ogólnokształcące im. Unii Lubelskiej w Lublinie. W latach 2002–2007 studia prawnicze na Wydziale Prawa i Administracji UMCS w Lublinie. Studia ukończyła
w 2007 r. z wyróżnieniem (nagroda JM Rektora UMCS prof. dr. hab. Wiesława
Kamińskiego za wybitne osiągnięcia naukowe). Od 1 października 2007 r. asystent w Katedrze Prawa Administracyjnego WPiA UMCS w Lublinie. Prowadzi
ćwiczenia z prawa administracyjnego oraz publicznego prawa gospodarczego.
Jej zainteresowania naukowe koncentrują się wokół problematyki praw pacjenta
i ochrony danych osobowych.
INFORMACJA DLA AUTORÓW KWARTALNIKA
„MYÂL EKONOMICZNA I PRAWNA”
1. W czasopiÊmie mogà byç publikowane prace naukowe dotyczàce szeroko
rozumianej problematyki ekonomicznej i prawnej. Nadsy∏ane materia∏y
powinny zawieraç istotne przyczynki teoretyczne lub ciekawe zastosowanie
empiryczne. Publikowane sà tak˝e recenzje oraz sprawozdania z ˝ycia
naukowego szkó∏ wy˝szych. Artykuły sà przedmiotem recenzji, a warunkiem opublikowania jest pozytywna opinia recenzenta.
2. Materia∏ do Redakcji nale˝y przekazaç w dwóch egzemplarzach znormalizowanego maszynopisu (30 wierszy na stronie, po 60 znaków w wierszu,
ok. 1800 znaków na stronie) wraz z dyskietkà w edytorze Microsoft Word
lub w formie elektronicznej na adres: [email protected]
3. Przypisy nale˝y umieszczaç na dole strony; podajemy najpierw inicja∏y
imienia, nazwisko autora, tytu∏ pracy, nazw´ wydawnictwa, miejsce i rok
wydania, numer strony. W przypadku prac zbiorowych nale˝y podaç imi´
i nazwisko redaktora naukowego.
4. Wykresy (z podaniem wartoÊci liczbowych) powinny byç sporzàdzone
oddzielnie w programach: CorelDraw wersje 3.0–7.0 lub Microsoft Excel
i umieszczone na koƒcu tekstu z oznaczeniem miejsca, w jakim powinny
zostaç umieszczone.
5. Zdjćia i rysunki mogà byç dostarczone w postaci oryginalnej (do skanowania) lub zapisane w formatach TIFF, GIF, BMP.
6. Do artyku∏u nale˝y do∏àczyç bibliografi´ oraz streszczenie, podajàc cel
artyku∏u, zastosowanà metodyk´, wyniki pracy oraz wnioski. Streszczenie
nie powinno przekraczaç 20 wierszy maszynopisu. Je˝eli w streszczeniu
wyst´pujà specjalistyczne terminy albo zwroty naukowe lub techniczne,
nale˝y podaç ich odpowiedniki w j´zyku angielskim.
7. Artyku∏ nie powinien przekraczaç 22 stron znormalizowanego maszynopisu, natomiast recenzja, komunikat naukowy i informacja – 12 stron.
8. Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania w nades∏anyej pracy skrótów, zmiany tytu∏ów, podtytu∏ów oraz poprawek stylistycznych.
9. Opracowanie nale˝y podpisaç pe∏nym imieniem i nazwiskiem, podaç swój
adres z numerem telefonu, faksu, e-mail, stopieƒ lub tytu∏ naukowy, nazw´
instytucji naukowej, w której autor jest zatrudniony.
Oficyna Wydawnicza Wy˝szej Szko∏y Handlu i Prawa
im. Ryszarda ¸azarskiego w Warszawie
oferuje nast´pujàce publikacje:
1. Andrzej Ajnenkiel (red. nauk.), W pi´çsetlecie Konstytucji Nihil Novi. Z dziejów stanowienia
prawa w Polsce, Warszawa 2006.
2. Remigiusz Bierzanek, Przez wiek XX. Wspomnienia i refleksje, Warszawa 2006.
3. Marek Chmaj (red. nauk.), Prawo administracyjne, cz´Êç ogólna, wyd. II popr., Warszawa
2007.
4. Marek Chmaj (red. nauk.), Prawo administracyjne materialne, wyd. III popr., Warszawa
2008.
5. Marek Chmaj (red. nauk.), Ustrój samorzàdu terytorialnego, Warszawa 2007.
6. Anna Drabarek, Intuicja. Poznanie bezpoÊrednie, Warszawa 2006.
7. Janusz Filipczuk, AdaptacyjnoÊç polskich przedsi´biorstw w warunkach transformacji systemowej, wyd. II, Warszawa 2007.
8. Teresa Gardocka (red. nauk.), Kary d∏ugoterminowe. Polityka karna. Wykonywanie. Warunkowe zwolnienia, Warszawa 2006.
9. Jerzy A. Gawinecki (red. nauk.), Ekonometria w zadaniach, praca zbiorowa, Warszawa
2008.
10. Anna Harasiewicz-Mordasewicz, Word 2007, Warszawa 2009.
11. Stanis∏aw Hoc, Prawo administracyjne gospodarcze. Wybrane zagadnienia, wyd. II popr.
i uzup., Warszawa 2008.
12. „Ius Novum”, Ryszard A. Stefaƒski (red. nacz.), kwartalnik WSHiP, nr 1/2007, 2-3/2007,
4/2007, 1/2008, 2/2008, 3/2008, 4/2008, 1/2009, 2/2009, 3/2009.
13. Witold Jakóbik (red. nauk.), Gospodarka polska w procesie Êwiatowych przemian, Warszawa
2006.
14. Stanis∏aw Kalinkowski, Jerzy Andrzej Wojtczak-Szyszkowski, Jure et legibus. J´zyk ∏aciƒski
dla studentów prawa, wyd. II popr. i uzup., Warszawa 2006.
15. Jerzy Kisielnicki, Zarzàdzanie organizacjà. Zarzàdzanie nie musi byç trudne, Warszawa
2006.
16. Gertruda i Józef Koreccy, Polska bibliografia penitencjarna. Rok 2004, Warszawa 2006.
17. Gertruda i Józef Koreccy, Polska bibliografia penitencjarna. Rok 2005, Warszawa 2007.
18. Jerzy Kowalski, Paƒstwo prawa. Demokratyczne paƒstwo prawne. Antologia, Warszawa
2008.
19. Rafa∏ Krawczyk, Podstawy cywilizacji europejskiej, Warszawa 2006.
20. Maria Kruk-Jarosz (red. nauk.), Konstytucja RP z 1997 r. na tle zasad współczesnego paƒstwa
prawnego. Zagadnienia wybrane, Warszawa 2006.
21. Maria Kruk-Jarosz (red. nauk.), System organów ochrony prawnej w Polsce. Podstawowe
instytucje, wyd. II zm. i popr., Warszawa 2008.
22. Jerzy Menkes (red. nauk.), Prawo mi´dzynarodowe w XXI wieku. Ksi´ga pamiàtkowa profesor
Renaty Szafarz, Warszawa 2007.
23. Jerzy Menkes (red. nauk.), Prawo mi´dzynarodowe – problemy i wyzwania. Ksi´ga pamiàtkowa
profesor Renaty Sonnenfeld-Tomporek, Warszawa 2006.
24. Jerzy Menkes (red. nauk.), Wybór kazusów z prawa mi´dzynarodowego. Zagadnienia ogólne,
zeszyt 1, Warszawa 2008.
25. Aleksandra M´˝ykowska, Interwencja humanitarna w Êwietle prawa mi´dzynarodowego,
Warszawa 2008.
26. Ewelina Milan, Ma∏gorzata Seku∏a, Podstawy prawa cywilnego, Warszawa 2006.
27. „MyÊl Ekonomiczna i Prawna”, Marek Lubiƒski (red. nacz.), kwartalnik WSHiP, numery:
1(12)2006, 2(13)2006, 3(14)2006, 4(15)2006, 1(16)2007, 2(17)2007, 3(18)2007, 4(19)2007,
1(20)2008, 2(21)2008, 3(22)2008, 4(23)2008.
28. Edward Nieznaƒski, Logika dla prawników, Warszawa 2006.
29. Leokadia Or´ziak, Konkurencja podatkowa i harmonizacja podatków w ramach Unii Europejskiej, Warszawa 2007.
30. Leokadia Or´ziak (red. nauk.), Finansowanie rozwoju regionalnego w Polsce, Warszawa
2008.
31. Stanis∏aw Pawela (red. nauk.), Prawo w okresie spo∏ecznych przemian, Warszawa 2005.
32. Dariusz Rosati (red. nauk.), Gospodarka oparta na wiedzy. Aspekty mi´dzynarodowe,
Warszawa 2007.
33. Statystyka w biznesie. Zastosowanie narz´dzi Excel’a, praca zbiorowa, w przygotowaniu.
34. Bartosz Szolc-Nartowski (t∏um.), Digesta Justyniaƒskie, Ksi´ga I, Warszawa 2007.
35. Jerzy Wojtczak-Szyszkowski, O obowiàzkach osób Êwieckich i ich sprawach. Cz´Êç szesnasta
Dekretu przypisywanego Iwonowi z Chartres, (t∏um. z j´z. ∏ac.), Warszawa 2009.
Oficyna Wydawnicza
Wy˝szej Szko∏y Handlu i Prawa im. Ryszarda ¸azarskiego
02-662 Warszawa, ul. Âwieradowska 43
tel.: (0 22) 54 35 450
fax: (0 22) 54 35 480
e-mail: [email protected]
www.lazarski.pl
Warunki prenumeraty
Prenumeratę na terenie kraju przyjmują: jednostki kolportażowe „Ruch” S.A.,
„Kolporter” S.A. właściwe dla miejsca zamieszkania. Termin przyjmowania
wpłat na prenumeratę krajową do 5. każdego miesiąca poprzedzającego okres
rozpoczęcia prenumeraty.
Cena prenumeraty rocznej na 2009 r. – 100,00 zł, kwartalnej – 25,00 zł.
Pojedyncze egzemplarze można nabyć w Księgarni Ekonomicznej w Warsza
wie, ul. Grójecka 67, Księgarni „Lex” w Warszawie, filii tej Księgarni przy
ul. Świeradowskiej 43.
Numer indeksu
38903X

Mysl 1-2009.indd

Transkrypt

Podobne dokumenty

artykuł w Nowoczesnej Klinice