formularz zgłoszenia ochrony radiologicznej pacjenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIA
udziału w szkoleniu w dziedzinie
OCHRONY RADIOLOGICZNEJ PACJENTA
prowadzonym w CKZ i U woj., śląskiego w Katowicach ul. Wiertnicza 3
Dane osobowe uczestnika kursu
Nazwisko
Imię
Nr PESEL
Specjalność
(zaznaczyć X)
LR
lekarze radiolodzy
FT
fizycy medyczni, technicy elektroradiologii
LRZ
lekarze wykonujący procedury z zakresu radiologii zabiegowej
LST
lekarze dentyści wykonujący medyczne procedury radiologiczne
LRT
lekarze wykonujący procedury z zakresu radioterapii
LMN
lekarze wykonujący procedury z zakresu medycyny nuklearnej
PMN pielęgniarki uczestniczące w procedurach z zakresu medycyny nuklearnej
Adres
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu / mieszkania
do korespondencji
Telefon
e-mail
Dane do wystawienia rachunku
Nazwa
Adres
NIP
Termin egzaminu
UWAGI
Wypełniony formularz prosimy wysłać jako załącznik na adres mailowy : [email protected]