Skala punktowa do oceny wyników testu prowokacji donosowej

Pieczątka lekarza / Ośrodka
Skala punktowa do oceny wyników testu prowokacji donosowej
(na podstawie wytycznych Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego)
Jeżeli suma punktów za objawy nosowe i odległe jest wyższa od 3 wyniki badania uznaje się za dodatni. Obowiązuje ocena po podaniu roztworu kontrolnego!
Test prowokacji donosowej
Alergen:
Imię i nazwisko pacjenta:
Data badania:
Skala punktowa
Ocena wyjściowa
Ilość wydzieliny:
0 p. – brak
1 p. – skąpa
2 p. – obfita
Ilość kichnięć:
0 p. – do 2 kichnięć
1 p. – 3 – 5 kichnięć
2 p. – > 5 kichnięć
Świąd nosa:
0 p. – nie; 1 p. – tak
Blokada nosa:
0 p. – nie
1 p. – niewielka
2 p. – znaczna
Łzawienie:
0 p. – nie; 1 p. – tak
Świąd podniebienia:
0 p. – nie; 1 p. – tak
Świąd uszu:
0 p. – nie; 1 p. – tak
Zapalenie spojówek:
0 p. – nie; 2 p. – tak
Pokrzywka:
0 p. – nie; 2 p. – tak
Kaszel:
0 p. – nie; 2 p. – tak
Duszność:
0 p. – nie; 2 p. – tak
Razem:
UWAGI:
Ocena po podaniu roztworu kontrolnego
(>3 = reakcja dodatnia › nie podawać alergenu)
Ocena po podaniu alergenu