Anglojęzyczny Klub Malucha „HAPPY.SiMBA” Karta Zgłoszenia

Anglojęzyczny Klub Malucha „HAPPY.SiMBA”
Karta Zgłoszenia Dziecka
Proszę o przyjęcie do Anglojęzycznego Klubu Malucha „HAPPY.SiMBA” mojego dziecka:
I.
Dane dziecka:
Imię i Nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Data urodzenia (dd; mm; rrrr): ...........; ...........; .............. Miejsce urodzenia:…………………………………………….……………………….
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..
II.
Dane rodziców/opiekunów dziecka
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów:
Mama/Opiekunka*:
Imię i Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
Adres:……………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…………………………….
Nr dowodu osobistego:…………………………………………………………………Pesel:………………………………………………………………….....….
Miejsce pracy:………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
Telefon (do natychmiastowego kontaktu):……………………………………………………………..……………………….…………………………………
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tata/Opiekun*:
Imię i Nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Nr dowodu osobistego:…………………………………………………………………Pesel:………………………………………………………………….....….
Miejsce pracy:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon (do natychmiastowego kontaktu):…………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałem się z Regulaminem Anglojęzycznego Klub Malucha „HAPPY.SiMBA”
Tarnów, dnia ................................
*
....................................
podpis Matki/Opiekunki
...................................
podpis Ojca/Opiekuna
Niepotrzebne skreślić.
SiMBA Centrum Nauki i Zabawy ul. Pułaskiego 36/1, 33-100 Tarnów, Polska | Tel: +48(14)6277142; Kom. 506993943