formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci w - BZ WBK

BZ WBK- Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Dział Likwidacji Szkód Majątkowych i Osobowych
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
telefon: 801 888 188, 22 557 44 71; fax: +48 22 557 44 46
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI
W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
I. DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
II. DANE OSOBOWE ZGŁASZAJĄCEGO (UPRAWNIONEGO)
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
III. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
UBEZPIECZENIE KREDYTOBIORCÓW – KLIENTÓW BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
UBEZPIECZENIE „DLA BLISKICH”
UBEZPIECZENIE POSIADACZY KART KREDYTOWYCH BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
(TWOJE BEZPIECZEŃSTWO)
Numer deklaracji/certyfikatu:
IV. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Rodzaj zdarzenia:
A – ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
B – ŚMIERĆ MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
1z3
V. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO*
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
* jeśli roszczenie dotyczy ŚMIERCI MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
VI. DANE O ZDARZENIU
Wypełnia: Uprawniony, jeśli zdarzenie dotyczy pkt IV. A; Ubezpieczony, jeśli zdarzenie dotyczy pkt IV. B.
Przyczyny zdarzenia:
WYPADEK KOMUNIKACYJNY
WYPADEK PRZY PRACY
INNE PRZYCZYNY
Data nieszczęśliwego wypadku:
Data zgonu:
Miejsce zdarzenia:
Opis okoliczności zdarzenia:
VII. POLECENIE WYPŁATY
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie należnej kwoty:
Przelewem na konto, numer:
Dane posiadacza konta, jeżeli posiadacz wskazanego konta nie jest uprawnionym (imię, nazwisko/nazwa oraz adres):
Przekazem Pocztowym na adres:
Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie (uprawnionego)
z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez osobę zgłaszającą
roszczenie (uprawnionego):
2z3
1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są
kompletne i prawdziwe.
2. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje
dane osobowe wskazane w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
3. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo
Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu, Pl.Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań. Zostałam/em również poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych.
4. Wyrażam zgodę na przekazanie przez Ubezpieczyciela do Banku Zachodniego WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Rynek 9/11,
moich danych zawartych w niniejszym formularzu w punktach 1, 2 i 3, w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do
świadczenia z ubezpieczenia wskazanego powyżej oraz wysokości tego świadczenia.
Ubezpieczyciel informuje, że:
• podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu, Pl.Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia z ubezpieczenia wskazanego powyżej i wysokości tego świadczenia;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach
marketingowych;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz wniesienie żądania zaprzestania przetwarzania Pani/Pana danych; podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże
dane te są niezbędne do realizacji roszczenia.
Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie (uprawnionego
lub ubezpieczonego**) z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez osobę zgłaszającą
roszczenie (uprawnionego lub ubezpieczonego**):
** jeśli roszczenie dotyczy ŚMIERCI MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
3z3