UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Transkrypt
UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA
____________________________ / Miejscowość i data / ___________________________________________ / Ubezpieczony / Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy / ___________________________________________ ___________________________________________ / Adres zamieszkania lub Siedziba firmy / UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA W związku ze szkodą z dnia/Nr________________________ _________ likwidowaną w ramach Ubezpieczenia z Polisy Nr________________________________ dotyczacą________________________________________________________________ / Marka / Model pojazdu / Nr rejestracyjny / Upoważniam zakład ubezpieczeń do wypłaty odszkodowania na rzecz serwisu: ______ ____ _______________ __ _________________ należnego mi od odszkodowania z tytułu wyżej wymienionej umowy ubezpieczenia. _ ____ ________________________ / Podpis Ubezpieczonego / Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie dowodu osobistego / paszportu Seria________nr__________________________wydanego przez__________________________________________________dnia______________ _______________________________________ / Podpis, pieczątka imienna i pieczątka serwisu /