Zgłoszenie robót budowlanych

..............................
Gdynia, dnia
.....................
.....................................
imię, nazwisko i adres inwestora
(oraz - w przypadku, gdy ma zastosowanie)
reprezentowanego przez pełnomocnika :
.... .... .... .. .. .... .... .. .. .... ... . .... ... . .... . ...
adres : .. .. .. .... .... .. .. .... .... .... .... .... .. .. ..
(ew. pieczątka firmowa instytucji)
Wydział Architektoniczno-Budowlany
Urząd Miasta Gdyni
ZGŁOSZENIE ZAMIARU WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH
(nie wymagających pozwolenia na budowę)
Zgodnie z art.30 ust.1 ustawy Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2013r., poz.1409 z późn.
zm.) zgłaszam zamiar wykonania robót budowlanych polegających na:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
/rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót oraz planowany termin ich rozpoczęcia/
Lokalizacja:
a) karta mapy:
b) nr ewidencyjny działki:
c) adres z kodem pocztowym:
KM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................
.................................
81- . . . . . Gdynia
Właściciel(-e) nieruchomości (z adresami) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
Do wniosku dołączam :
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane – według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z
dnia 23 czerwca 2003r. (Dz.U. z 2003r. nr 120, poz.1127 z późn. zmianami →
formularz)
2. załącznik graficzny (w zakresie dostosowanym do skali zamierzenia): mapa sytuacyjnowysokościowa z uzbrojeniem terenu z oznaczeniem miejsca wnioskowanych robót,
szkice lub rysunki oraz pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi
przepisami,
3. * upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu
uzupełnione o opłatę skarbową w wysokości 17,00 zł
*
niepotrzebne skreślić
.............................
/podpis inwestora lub osoby upoważnionej