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Częstochowa, dnia ........................... .................................................... (Wnioskodawca) .................................................... (Adres) .................................................... (PESEL/REGON) Urząd Miasta Częstochowy Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa Wniosek o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów Zgodnie z art. 42 ust 1 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21 z późn. zm.). 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) i numer REGON posiadacza odpadów, o ile został nadany; .............................................................................................................. 2) Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do zbierania; .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 3) Oznaczenie miejsca zbierania odpadów; .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 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F-OŚR0041 – 2016-11-21 Strona 3 z 5 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 8) Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem; .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 9) Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona; .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 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Załączniki: 1. Opłata skarbowa 616 zł z dostarczeniem dowodu wpłaty /Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1827)/. 2. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania terenem, na którym magazynowane będą odpady. 3. Plan sytuacyjny z zaznaczonymi miejscami magazynowania odpadów. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dane będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na zbieranie odpadów. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. F-OŚR0041 – 2016-11-21 Strona 5 z 5
