Oświadczenia studenta ubiegającego się o stypendium socjalne

Załącznik nr 5
.........................................................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................................................
(rok i kierunek studiów – forma studiów)
..........................................................................................
...............................,.................................
( miejsce, data)
.................................................................
(adres stałego zamieszkania)
..........................................................................................
(nr telefonu)
.................................................................
(numer albumu)
(pesel)
OŚWIADCZENIE
STUDENTA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE ZWIĘKSZONE
Z TYTUŁU ZAMIESZKANIA
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1,
oświadczam, że z powodu braku możliwości codziennego dojazdu na uczelnię jestem
zakwaterowany(-a) 2:
W obiekcie innym niż dom studencki, na podstawie umowy najmu lub użyczenia
w Krakowie, pod następującym adresem:
-
kod pocztowy:..................................;
-
ul. (os.):.............................................................................................................;
-
nr domu/ nr mieszkania:..............................................;
-
okres zakwaterowania zgodny z umową: od ...........................do.......................
Do niniejszego oświadczenia dołączam aktualną umowę najmu lub użyczenia.
W obiekcie innym niż dom studencki (w tym w domu studenckim innej uczelni, do
którego studenta nie skierował Uniwersytet Pedagogiczny) w Krakowie, pod
następującym adresem:
-
kod pocztowy:..................................;
-
ul. (os.):.............................................................................................................;
-
nr domu/ nr mieszkania:..............................................;
-
okres zakwaterowania zgodny z zaświadczeniem: od ...................do................
Na dowód potwierdzenia mojego zakwaterowania załączam zaświadczenie wydane
przez organ do tego uprawniony (np. Urząd Miasta).
W domu studenckim, do którego skierowanie wystawił Uniwersytet Pedagogiczny im.
KEN w Krakowie, tj………………………….. (wpisać właściwy: DS. Za kolumnami”,
DS. „Krakowiak”, DS. „Zaułek”, DS. „Atol” lub DS. „Akropol”)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Proszę
również o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości
z tytułu zamieszkania z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem na podstawie § 16
ust. 4 regulaminu stypendialnego.
......................................................
(czytelny podpis studenta)
1/
2/
klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań;
zaznaczyć krzyżyk we właściwej grupie zakwaterowania oraz jeżeli dotyczy zaznaczyć dodatkowo ostatnie pole.