Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA KONKURSU
Wiersze, proza i piosenki o Powstaniu Warszawskim
Kategoria „Piosenka”
Imię i nazwisko/solista/ nazwa zespołu – skład osobowy - każdy oddzielnie wypełnia kartę
i podpisuje zgłoszenie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................
Instytucja patronująca
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kategoria wiekowa : gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna , dorośli
(podkreślić właściwe)
Imię i nazwisko nauczyciela-opiekuna, nr tel.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Repertuar – tytuł, autor słów i muzyki, jeśli znany…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Akompaniament - jakie instrumenty / nagranie CD
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Potrzeby techniczne /liczba mikrofonów, itp./
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że zapoznałem się z tekstem Regulaminu Konkursu i akceptuję jego treść. Oświadczam, że zgodnie ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie, wymienionych w Karcie
Zgłoszeniowej Uczestnika Konkursu, moich danych osobowych przez organizatora na potrzeby z niniejszego konkursu i Miejskiego Ośrodka
Kultury w Jarosławiu.
pieczęć Instytucji
podpis uczestnika
podpis Opiekuna osoby niepełnoletniej