Karta zgłoszenia uczestnictwa (1).cdr

Karta zgłoszenia uczestnictwa
Potwierdzam obecność na Zjeździe
Pielęgniarek i Położnych z Oddziałów Neonatologicznych
Warszawa, 26-27 czerwca 2015 r.
Hotel Radisson Blu SOBIESKI, Pl. Zawiszy 1, Warszawa
Imię..................................................................Nazwisko.......................................................
Miejsce pracy (nazwa)....................................................................................................................................
Adres miejsca pracy........................................................................................................................................
oddział neonatologiczny
oddział położniczy
sala porodowa
inne.............................................................................................................................
Telefon..............................................................Tel.kom.........................................................
E-mail.....................................................................................................................................
Koszty uczestnictwa:
FEE (udział)
350 zł (obejmuje: wstęp na salę obrad, wyżywienie, materiały zjazdowe, certyfikat)
nocleg 1 doba
180 zł (koszt dla 1 osoby w pokoju 2-osobowym; hotel Radisson Blu SOBIESKI)
rezerwuję miejsce w hotelu Radisson Blu Sobieski dn.26/27 czerwca 2015 r.
Proszę o zakwaterowanie z Panią.................................................................................
Nr konta odbiorcy:
Prenatalis sp. z o.o. Bydgoszcz
ING Bank Śląski
55 1050 1139 1000 0090 3027 9393
Dane płatnika do faktury:
Instytucja lub imię i nazwisko........................................................................................
Adres.............................................................................................................................
NIP.............................................
data i podpis....................................
Warunkiem udziału jest przesłanie zgłoszenia z potwierdzeniem wpłaty do dnia 10 czerwca 2015 r.
OBOWIĄZUJĄ ZGŁOSZENIA E-MAIL lub FAX.
_________________________________________
Biuro organizacyjne:
Prenatalis sp. z o.o. ul. Stary Port 13, 85-068 Bydgoszcz
Tel.: 52-3734337,52-5811614; fax: 52-3733966, 52-5811615
kom. 887 118 118
e-mail: [email protected];