Załącznik do wniosku o kredyt gotówkowy i limit w ROR

Załącznik nr 1 do wniosku o kredyt gotówkowy
Bank Spółdzielczy w Ośnie Lubuskim
Informacja o Wnioskodawcy/Współmałżonku/Poręczycielu
Wnioskodawca / Poręczyciel I
Współmałżonek / Poręczyciel II
Imię/imiona i nazwisko
Nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
PESEL
Seria i numer dowodu tożsamości,
przez kogo wydany
Drugi dok. tożsamości(rodzaj i nr)
Stan cywilny
Kawaler/panna
żonaty/zamężna
wolny/wolna
nie dotyczy
kawaler/panna
żonaty/
wolny/ wolna
nie dotyczy
Ustrój małżeński
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa
nie dotyczy
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa
nie dotyczy
własność
najem
własność
najem
Numer rachunku oszczędnościoworozliczeniowego,
bank prowadzący i rok otwarcia
Status mieszkaniowy
Wykształcenie
Zawód
Nazwa pracodawcy
Adres zatrudnienia/prowadzenia
działalności gospodarczej, nr tel.
Data zatrudnienia w obecnym miejscu
pracy, data rozpoczęcia działalności
gospodarczej; zajmowane stanowisko
Miesięczny podstawowy dochód netto
z podstawowego źródła dochodu
Miesięczny dodatkowy dochód netto
Źródło dodatkowych dochodów netto
Stałe obciążenia doch. z tyt. wyroków
sądowych, świadczeń alimentacyjnych
– wysokość obciążenia miesięcznego i
ostateczny termin spłaty
Zobowiązania podatkowe: zaległe (kwota) i
bieżące (wys. zobowiązania miesięcznego)
Przeciętne wydatki miesięczne z tytułu
czynszu, opłat za energię, tel, itp.
Liczba osób we wspólnym
gospodarstwie domowym
/ w tym na utrzymaniu
z rodzicami
inne|__________|
z rodzicami
inne|__________|
spółdzielcze własnościowe prawo
spółdzielcze własnościowe prawo
Podstawowe
Gimnazjalne
Zawodowe
Podstawowe
Gimnazjalne
Zawodowe
Średnie
Wyższe
Średnie
Wyższe
Informacja o posiadanym majątku
nieruchomości - adres
rodzaj nieruchomości – wartość rynkowa
lokaty (kwoty, waluta, okres, nazwa banku)
udziały w przedsiębiorstwach, akcje, obligacje
posiadane jednostki uczestnictwa TFI (kwota, nazwa funduszu)
Posiadane zobowiązania finansowe
Zaciągnięte kredyty, pożyczki
kredyt
pożyczka
|_______|
kredyt
pożyczka
|_______|
kredyt
pożyczka
|_______|
Kwota obecnego
zadłużenie
Miesięczna rata
Nazwa banku/oddział
Data zaciągnięcia
zobowiązania
Data spłaty zobowiązania
(zgodnie z umową)
Kwota obecnego
zadłużenie
Miesięczna rata
Nazwa banku/oddział
Data zaciągnięcia
zobowiązania
Data spłaty zobowiązania
(zgodnie z umową)
Kwota obecnego
zadłużenie
Miesięczna rata
Nazwa banku/oddział
Data zaciągnięcia
zobowiązania
Data spłaty zobowiązania
(zgodnie z umową)
Przyznane limity kredytowe/karty kredytowe
Kwota przyznanego limitu
Nazwa banku/ oddział
Data zaciągnięcia zobowiązania
Data spłaty zobowiązania (zgodnie z
umową)
Kwota przyznanego limitu
Nazwa banku/ oddział
Data zaciągnięcia zobowiązania
Data spłaty zobowiązania (zgodnie z
umową)
Zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń
kredyt
pożyczka
|_______|
kredyt
pożyczka
|_______|
Kwota obecnego
zadłużenie
Miesięczna rata
Nazwa banku/oddział
Data zaciągnięcia
zobowiązania
Data spłaty zobowiązania
(zgodnie z umową)
Kwota obecnego
zadłużenie
Miesięczna rata
Nazwa banku/oddział
Data zaciągnięcia
zobowiązania
Data spłaty zobowiązania
(zgodnie z umową)
Ubiegam się o kredyt / pożyczkę w innym Banku:
nie
tak
Podać nazwę banku i adres oddziału
Inne zobowiązania:
nie
tak
Podać tytuł zobowiązania, rodzaj zobowiązania, kwotę obecnego zadłużenia, datę zaciągnięcia zobowiązania, datę spłaty zobowiązania, itp.
Załączniki
Dokumenty potwierdzające osiągane dochody, umożliwiające wyliczenie miesięcznych dochodów:
1
2
3
4
5
nie
tak
Korespondencja:
zgoda tylko na materiały informacyjne,
brak ograniczeń,
brak zgody na materiały informacyjne
Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa
jest /
nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z
członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub z osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik
Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy i kierownicy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi).
Rodzaj powiązania ________________________ .
Bank Spółdzielczy w Ośnie Lubuskim (dalej Bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych.
Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny Zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania
czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie
danych osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia,
sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż:
1.
2.
3.
na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.) podane przez
Pana/Panią dane Bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (dalej BIK), i dane te będą przechowywane przez BIK przez okres nie dłuższy niż 2 lata – od dnia
otrzymania przez BIK zapytania złożonego w związku z Pana/Pani wnioskiem skutkującym podjęciem czynności bankowych.
Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez Bank oraz BIK bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy
Prawo bankowe, w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura
Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz Info Monitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w
Warszawie, a także do Systemu Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie.
Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank Gospodarczemu Bankowi Wielkopolski S.A. oraz Bankom Spółdzielczym
zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
Oświadczenia:
Oświadczam/y, że wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka
kredytowego.
Upoważniam Bank, na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji
gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z późn.zm.) do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 A do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w tym do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą
we Wrocławiu oraz InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie
Upoważniam Bank, na podstawie art. 105 ust. 4 d) Ustawy z dnia 29.08.1997r. Prawo bankowe, za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 A, do przekazania do instytucji finansowych,
będących podmiotami zależnymi od banków informacji o zobowiązaniach powstałych z tytułu umowy, a związanych z wykonywaniem
czynności bankowych.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 A przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem
przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 1 rok od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez InfoMonitor Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przekazanych przez Bank oraz BIK, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czyn ności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 1 rok od dnia otrzymania przez InfoMonitor takiej informacji lub zapytania i w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Krajowy Rejestr Długów Biura Infor macji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu przekazanych przez Bank oraz BIK, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań
banków, w tym stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem
przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 1 rok od dnia otrzymania przez InfoMonitor takiej informacji lub zapy tania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości- przez Bank oraz przez Gospodarczy Bank
Wielkopolski S.A oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wy konania czynności wywołanych złożonym wnioskiem, oraz w związku z wykonaniem zawartej między stronami Umowy oraz w celach
marketingowych.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje,
Bank może przekazać do Systemu Międzybankowej Informacji Gospodarczej – Bankowy Rejestr, którego administratorem jest Związek
Banków Polskich.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.), że
informacje podane we wniosku są prawdziwe.
Miejscowość i data
Podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela
Miejscowość i data
Podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela
Uwagi pracownika Banku:
*proszę wstawić znak X w wybrane pole