WNIOSEK O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE OBIEKTU *przed

........................
............ ............
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia na użytkowanie)
(miejscowość i data)
WNIOSEK O POZWOLENIE
NA UŻYTKOWANIE OBIEKTU
*przed zakończeniem wszystkich robót budowlanych
POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO w RADZIEJOWIE
(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia na użytkowanie)
Inwestor:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – „Prawo budowlane” (jednolity tekst ustawy
opublikowany w Dz. U 2013.1409.t.j. z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o
pozwoleniu na użytkowanie obiektu:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres obiektu budowlanego, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów poprzez określenie obrębu ewidencyjnego)
wybudowanego na podstawie : * pozwolenia na budowę nr ……………z dnia …………………..
udzielonego przez : Urząd Rejonowy w Radziejowie /Starostwo Powiatowe w Radziejowie
* zgłoszenia złożonego w Starostwie Powiatowym w Radziejowie z dnia ……….nr……………….
Do wniosku o pozwolenie na użytkowanie obiektu dołączam zgodnie z art. 57 ustawy – Prawo
budowlane:
1) oryginał dziennika budowy,
2) oświadczenie kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami
pozwolenia na budowę oraz przepisami
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie
korzystania - drogi, ulicy)*, sąsiedniej nieruchomości)*, budynku)* lub lokalu)*;
3) oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania)*;
4) protokoły badań i sprawdzeń /przewodów dymowych, wew,.instalacji elektrycznej, gazowej
wod.-kan., odgromowej, CO , wentylacyjnej…/.
5) dokumentację geodezyjną , zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej
oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem
zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstw od tego projektu, sporządzoną przez
osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz
posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe;
6) potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy;
7) w razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków
pozwolenia na budowę, dokonanych podczas robót , dołączyć kopie rysunków wchodzących
w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby
także uzupełniający opis)*
W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu
budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami , powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego, jeżeli jest ustanowiony.
8) oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56
* pełnomocnictwo osoby działającej w imieniu inwestora ( jeśli wymagana uiszczona opłata
skarbowa ).
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Wskaźniki techniczne obiektu
Budynki
Budowle
PKOB** :
......................
Powierzchnia zabudowy:
………………….. m²
Powierzchnia użytkowa:
………………….. m²
Kubatura:
………………….. m³
Liczba kondygnacji/wysokość :
….. /….. m
Liczba izb ( pokoje + kuchnia):
…… - szt.
PKOB** :
Kubatura :
Pojemność:
Długość:
Szerokość:
Wysokość :
Drogi
Rurociągi, przewody, linie, sieci
PKOB** :
Klasa drogi:
Długość:
Szerokość:
Światło (skrajnia):
Rodzaj nawierzchni:
......................
....................................
........................................... m
........................................... m
............................................m
...............................................
Obiekty mostowe
PKOB**:
Klasa drogi:
Długość:
Szerokość:
Światło (skrajnia):
Rodzaj nawierzchni:
PKOB** :
Długość:
Średnica:
Zagłębienie:
Maksymalny spadek:
Napięcie:
Wysokość:
.....................
......................................... m³
......................................... m³
......................................... m
......................................... m
......................................... m
.......................
.......................................... m
......................................... m
......................................... m
........................................ %
........................................ kV
......................................... m
Inne obiekty
........................
....................................
........................................... m
........................................... m
............................................m
...............................................
PKOB**:
Dane techniczne:
.................................
.................................
.................................
.................................
.....................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
___________________
)*Niepotrzebne skreślić.
**PKOB – wypełnia organ