analiza 100 przypadków. Część II. Badania obrazowe

PRACE POGL¥DOWE
Piotr SOBOLEWSKI
Monika ŒLEDZIÑSKA
Wiktor SZCZUCHNIAK
Marcin GRZESIK
Anna SOBOTA
Renata HATALSKA-¯EREBIEC
Do¿ylne leczenie trombolityczne chorych
z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu
- analiza 100 przypadków.
Czêœæ II. Badania obrazowe, analiza powik³añ
krwotocznych i zgonów
Intravenous thrombolysis patients with acute ischemic
stroke- the analysis of the 100 cases.
Part II. Neuroimaging, the analysis of hemorrhagic
complications and deaths
Sandomierski Oœrodek Neurologii
z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em
Udarowym SPZZOZ w Sandomierzu
Ordynator: Dr n. med. Piotr Sobolewski
Dodatkowe s³owa kluczowe:
udar niedokrwienny
badania obrazowe
powa¿ne powik³ania
Additional key words:
ischemic stroke
neuroimaging
adverse events
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Piotr Sobolewski
Sandomierski Oœrodek Neurologii
z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em
Udarowym SPZZOZ
ul. Schinzla 13 27-600 Sandomierz
Tel. 48 15 8330650, 48 608510991
e-mail: [email protected],
[email protected]
242
Wprowadzenie: Tomografia komputerowa (KT) pozostaje nadal podstawowym badaniem diagnostycznym u
chorych z udarem niedokrwiennym
mózgu. G³ówn¹ rol¹ badania tomograficznego jest ró¿nicowanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego, wykluczenie innych schorzeñ oraz poszukiwanie wczesnych zmian radiologicznych udaru niedokrwiennego. Materia³
i metody: W badanej grupie analizowano wyniki wyjœciowych badañ KT oraz
badañ wykonanych w 2 i w 7 dobie od
zachorowania, pod k¹tem odleg³ych
wyników leczenia, wyst¹pienia powa¿nych objawów niepo¿¹danych oraz
zgonów. Wyniki: Analiz¹ objêto 100
chorych leczonych rt-PA w oddziale
udarowym od wrzeœnia 2006 do kwietnia 2009 r. U ponad 1/3 chorych, pierwsze badanie KT by³o prawid³owe, u 1/3
stwierdzono stare zmiany, a u 1/3 wczesne zmiany niedokrwienne. Po 3 miesi¹cach w najgorszym stanie klinicznym byli chorzy, u których w pierwszym badaniu KT stwierdzono wczesne zmiany niedokrwienne, a w kontrolnych badaniach KT, chorzy u których stwierdzono rozleg³e zmiany niedokrwienne w zakresie têtnicy mózgu
œrodkowej (MCA) lub têtnicy szyjnej
wewnêtrznej (ICA). W grupie tej stwierdzono równie¿ najwiêcej zgonów
(udar obejmuj¹cy ca³y obszar unaczynienia MCA, p<0,01; udar w zakresie
ICA, p<0,001), a tak¿e w grupie chorych z obecnymi w pierwszym badaniu KT starymi zmianami niedokrwiennymi (34,3%; p<0,001) oraz w grupie
chorych z obrzêkiem mózgu, towarzysz¹cym zmianom niedokrwiennym w
badaniach kontrolnych (32,4%;
p<0,01). Transformacje krwotoczne
wyst¹pi³y u 18% chorych. W tej grupie
stwierdziliœmy wy¿sze ryzyko zgony w
ci¹gu 3 miesiêcy od zachorowania
(p<0,01). Wnioski: Badania obrazowe
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
Introduction: Computed tomography (CT) remains the basic diagnostic
examination in patients with ischaemic
stroke. The main purpose of CT examination is distinguishing between
hemorrhagic and ischemic stroke, exclusion of other diseases and revealing early ischemic radiological
changes. Material and methods: The
results of baseline CT scans and CT
performed on 2nd and 7th days after
symptom onset, in terms of patients'
long-term outcome, presence of serious adverse events and deaths within
3 months were analyzed. Results: The
analysis included 100 patients treated
with rt-PA in stroke unit from September 2006 to April 2009. More than one
third of patients had normal baseline
CT, in one third - old ischemic changes
and in one third - early ischemic
changes were revealed. After 3 months
the patients who had early changes in
baseline CT, and those who had extensive ischemic changes in the area of
MCA (middle cerebral artery) or ICA (internal carotid artery) had the worst
clinical status. In this group deaths
appeared most often (in a subgroup
with ischemic signs in the whole territory of MCA, p<0.01 and in a group of
patients with stroke in the ICA territory,
p<0.001), similarly to a group of patients with old changes in baseline CT
(34.3% died; p<0.001) and a group with
cerebral edema in control CT (32.4% ;
p<0.01). Hemorrhagic transformation
appeared in 18% of patients. In this
group of patients we found higher risk
of death within 3 months after stroke
onset(p<0.001). Conclusions: The
imaging examinations are very important in process of qualification of patients for thrombolytic treatment. Safety
of intravenous thrombolysis in patients
with ischemic stroke depends on the
detailed analyses of the CT scans.
P. Sobolewski i wsp.
stanowi¹ wa¿ne ogniwo w kwalifikacji chorych do leczenia trombolityczniego.
Od dok³adnej analizy wyników badañ tomograficznych zale¿y bezpieczeñstwo
stosowania do¿ylnej trombolizy u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym.
Wprowadzenie
Decyzjê o leczeniu trombolitycznym
podejmuje siê po przeprowadzeniu badania neurologicznego, badañ laboratoryjnych
i obrazowych. Podstawowym badaniem
przy kwalifikacji chorych pozostaje nadal
tomografia komputerowa (KT) [29]. Badanie KT winno byæ wykonane mo¿liwie jak
najszybciej, a jego g³ówn¹ rol¹ jest ró¿nicowanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego oraz wykluczenie innych schorzeñ,
mog¹cych wywo³ywaæ objawy ogniskowe
[1,9]. W pierwszym badaniu radiologicznym
poszukuje siê wczesnych zmian radiologicznych udaru niedokrwiennego, takich jak:
zatarcie granic j¹der podkorowych, wyg³adzenie bruzd kory mózgu czy hiperdensyjny sygna³ têtnic mózgowych [2,14,25,2729,38]. Kontrolne badanie KT winno byæ
wykonane po 24 godzinach od momentu
leczenia lub wczeœniej, gdy wystêpuje gwa³towne pogorszenie stanu chorego oraz po
kilku dniach (zaleca siê najczêœciej w 7 dobie od leczenia), gdy¿ dopiero po takim
okresie mo¿emy dokonaæ ostatecznej oceny radiologicznej skutecznoœci leczenia rtPA oraz obecnoœci ewentualnych zmian
krwotocznych [4,7,10]. KT jest uznawane
za badanie wystarczaj¹ce, gdy¿ rezonans
magnetyczny (MR) jest zazwyczaj mniej
dostêpny w systemie dy¿urowym, choæ badanie to pozwala wczeœniej wykryæ zmiany
niedokrwienne w mózgu [17,18].
Do¿ylne leczenie trombolityczne wi¹¿e
siê z ryzykiem powik³añ, g³ównie krwotocznych, szczególnie u chorych z wysokim ciœnieniem têtniczym oraz u chorych, którzy
wczeœniej przyjmowali leki przeciwp³ytkowe
lub przeciwkrzepliwe [3,5,30,35]. Wtórne
krwawienia mog¹ byæ bezobjawowe b¹dŸ
mog¹ ³¹czyæ siê z pogorszeniem stanu neurologicznego. Transformacje krwotoczne
dzielimy na: zawa³y krwotoczne (HI- Haemorrhagic Infarction), czyli drobne, niejednorodne lub zlewne wybroczyny w obrêbie
strefy zawa³u, bez efektu masy, których
wyst¹pienie po leczeniu trombolitycznym
uznaje siê jako prawid³owy przebieg leczenia; krwotoki mi¹¿szowe (PH - Perenchymal Hematoma), w obrêbie zawa³u z efektem masy, które najczêœciej wi¹¿¹ siê z pogorszeniem stanu chorego; oraz krwotoki
oddalone od strefy zawa³u, które mog¹ tak¿e sugerowaæ wspó³wystêpowanie innej patologii jak leukoaraioza czy amyloidoza
[4,10,32,40]. Je¿eli w wyniku ukrwotocznienia nast¹pi³o pogorszenie siê stanu neurologicznego chorego to wówczas rozpoznaje siê objawowy krwotok œródmózgowy
SICH (Symptomatic Intracerebral Haemorrhage), który jest ró¿nie definiowany w ró¿nych badaniach klinicznych [10,12,37,39].
W wyniku dzia³ania alteplazy mog¹ wystêpowaæ równie¿ krwotoki z innych uk³adów,
a w szczególnoœci z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, a tak¿e - nawet bardzo rozleg³e - krwotoki do pow³ok cia³a [6].
Po zastosowaniu rt-PA mo¿na siê tak¿e
spodziewaæ wyst¹pienia reakcji anafilak-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
tycznej, objawiaj¹cej siê najczêœciej obrzêkiem jêzyka [19,31].
Materia³ i metody
Analiz¹ objêto chorych leczonych w oddziale udarowym od pocz¹tku wrzeœnia 2006 do 17 kwietnia 2009
r. Procedury leczenia trobolitycznego zosta³y przeprowadzone zgodnie z protoko³em (Safe Implementation of
Thromboolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST)
w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych (POLCARD) w latach 2006-2008, a w 2009 roku w ramach standardowych procedur leczenia udarów w oddzia³ach udarowych.
Odstêpstwem od protoko³u byli chorzy powy¿ej 80 roku
¿ycia, którzy byli leczeni rt-PA w ramach badania the Third
International Stroke Trial (IST-3).
Alteplazê (Actilyse®, Boehringer Ingelheim) podawano do¿ylnie w dawce 0,9mg/kg, 10% dawki leku w
bolusie 1-2 minut a pozosta³¹ czêœæ dawki we wlewie
do¿ylnym w ci¹gu 1 godziny. Stan chorych by³ monitorowany przy pomocy skal: National Institutes of Heath Stroke Scale (NIHSS) oraz modified Rankin Score (mRS).
Oceny dokonywano w chwili przyjêcia do szpitala, po 24
godzinach, po 7 dniach oraz po 3 miesi¹cach od leczenia.
Badania KT wykonano aparatem firmy General
Electric GE HiSpeed Mx/i w chwili przyjêcia, po 24 godzinach i w 7 dobie. Przeprowadzono korelacje pomiêdzy wynikami badania KT i wczesnym oraz póŸnym efektem leczenia oraz przeanalizowano, jakie czynniki mog³y wp³yn¹æ na wyst¹pienie wtórnych krwotoków i zgonów. Na koñcu dokonano analizy zgonów w grupie chorych leczonych trombolitycznie. Wyniki statystyczne opracowano z u¿yciem programu STATISTICA 5.5. W ocenie statystycznej u¿yto testu niezale¿noœci c2. Dla zmiennych wykazuj¹cych rozk³ad normalny podano œredni¹
arytmetyczn¹ oraz odchylenie standardowe. Dane o rozk³adach odbiegaj¹cych od rozk³adu normalnego przedstawiono jako medianê oraz zakres miêdzykwartylowy.
Wyniki
Wyniki badañ KT wykonanych w chwili
przyjêcia do szpitala przedstawia tabela I.
U ponad 1/3 chorych, pierwsze badanie KT
by³o prawid³owe, u pozosta³ych chorych
stwierdzano stare zmiany niedokrwienne,
leukoaraiozê, œwie¿e zmiany niedokrwienne
lub wspó³wystêpowanie ró¿nych patologii.
Tabela II i III przedstawiaj¹ wyniki badañ KT w 2 oraz w 7 dobie po leczeniu oraz
korelacje pomiêdzy wynikami badañ KT i
stanem neurologicznym chorych po miesi¹cu i po 3 miesi¹cach. Nieprawid³owy wynik
badania KT stwierdzono w 2 dobie u 77%,
a w 7 dobie u 80% chorych. Niewielkie zmiany niedokrwienne stwierdzono w 2 i 7 dobie
u ponad 30%, natomiast rozleg³e zmiany,
najczêœciej po³¹czone z obrzêkiem mózgu,
stwierdzono u podobnego odsetka chorych.
W najgorszym stanie klinicznym po miesi¹cu i po 3 miesi¹cach od leczenia wg skal
NIHSS i mRS byli chorzy, u których w pierwszym badaniu KT stwierdzono wczesne
zmiany niedokrwienne, a w szczególnoœci
obrzêk kory i zatarcie bruzd, a w badaniach
kontrolnych chorzy u których stwierdzono
rozleg³e zmiany niedokrwienne w zakresie
MCA lub ICA. Najwiêcej zgonów w ci¹gu 90
dni stwierdzono w grupie chorych z obecnymi w pierwszym badaniu KT starymi zmianami niedokrwiennymi (34,3% chorych ze
starymi zmianami niedokrwiennymi zmar³o;
p<0,001) oraz w grupie chorych z obrzêkiem
Tabela I
Badanie KT w chwili przyjêcia do szpitala.
The CT scans at the moment of admission to hospital.
Wy nik badania KT
%
Praw id³ow y w y nik KT
35,0
Niepraw id³ow y w y nik KT
65,0
Leukoaraioza
7,0
Stare zm iany niedokrw ienne
35,0
Wczesne zm iany niedokrw ienne (razem )
32,0
-zatarcie istoty szarej i bia³ej okolicy j¹der
podkorow y ch
21,0
-obrzêk korow y i sp³y cenie bruzd
11,0
-hipedensy jna têtnica m ózgu œrodkow a
10,0
mózgu towarzysz¹cym zmianom niedokrwiennym w badaniach kontrolnych
(32,4%; p<0,01).
Wtórne krwotoki wyst¹pi³y u 18% chorych, jednak u po³owy tych chorych (9%)
odnotowano wczesn¹ lub póŸn¹ poprawê i
tylko w 4% przypadków mo¿na potwierdziæ,
¿e stan ten móg³ przyczyniæ siê do pogorszenia stanu chorych i w konsekwencji zgon.
Korelacje pomiêdzy typem transformacji
krwotocznej a dalszym rokowaniem przedstawia tabela IV, natomiast korelacje pomiêdzy wynikiem pierwszego badania KT, a
czêstoœci¹ wystêpowania poszczególnych
typów transformacji krwotocznych przedstawia tabela V. Najczêœciej wtórne krwotoki
wystêpowa³y u chorych, u których w pierwszym badaniu KT stwierdzono stare zmiany niedokrwienne, czyli w grupie chorych,
którzy przebyli ju¿ wczeœniej objawowy lub
niemy udar niedokrwienny (8%), co stanowi³o prawie po³owê chorych z wtórnym
ukrwotocznieniem, nie stwierdzono jednak
istotnoœci statystycznej.
Tabela VI przedstawia czêstoœæ wystêpowania SICH w populacji pacjentów z oddzia³u udarowego w Sandomierzu, w polskich oœrodkach raportuj¹cych procedury leczenia trombolitycznego do rejestru SITS
oraz we wszystkich oœrodkach raportuj¹cych
do SITS.
Najczêœciej wtórne krwotoki wystêpowa³y w grupach chorych: ocenianych przy przyjêciu wg NIHSS w przedziale 8-15 pkt.
(10%), w wieku od 71-80 lat (10%) oraz chorych, którzy przed hospitalizacj¹ przyjmowali
leki przeciwp³ytkowe (11%). Wyst¹pienie
wtórnego ukrwotocznienia (niezale¿nie od
typu), istotnie wp³ywa³a na wyst¹pienie zgonu w ci¹gu 90 dni od zachorowania (p<0,01).
W ci¹gu 3 miesiêcy od zachorowania
zmar³o 18 chorych. U 2/3 przyczyn¹ zgonu
by³o nieskuteczne leczenie trombolityczne,
czyli brak rekanalizacji zamkniêtego naczynia, u 5 chorych stwierdzono wtórny œródmi¹¿szowy krwotok œródmózgowy ze wspó³istniej¹cym rozleg³ym udarem niedokrwiennym, a w 1 przypadku krwotok z przewodu
pokarmowego w 3 dobie leczenia.
243
Tabela II
Badanie KT w 2 i w 7 dobie leczenia.
The CT scans on the 2nd and the 7th day of treatment.
Wy nik badania KT
2 doba %
Praw id³ow y w y nik KT(bez now ego ogniska)
23,0
20
Niepraw id³ow y w y nik KT
77,0
80,0
Zm iany w zakresie M CA< 30%
33,0
31,0
Zm iany w zakresie M CA> 30%
39,0
38,0
Rozleg³y udar w zakresie ICA
4,0
4,0
COED - cerebral oedema - klasyfikacja wg SITS
Monitoring Study (SITS-MOST) Final Study Protocol.
Tabela III
Stan chorych po 3 miesi¹cach w zale¿noœci od
stwierdzanych zmian w wyjœciowym badaniu KT
oraz w badaniach KT w 2 i 7 dobie hospitalizacji.
The patients' condition dependent on radiological
changes in baseline CT and in CT performed on the
2nd and the 7th day of treatment.
7 doba %
Udar w zakresie ty lnego kr¹¿enia
0
0
Obrzêk m ózgu
39,0
35,0
C O ED 1
15,0
14,0
C O ED 2
16,0
15,0
C O ED 3
8,0
6,0
Wy nik badania KT
w 1 dobie
NI H
po m iesi¹cu
NI H
po 3 m iesi¹cach
m RS
po m iesi¹cu
M RS
po 3 m iesi¹cach
Zgony
do m iesi¹ca
Zgon
do 3 m iesiêcy
Praw id³ow y obraz KT
3,24±5,30 (4,00)
1,62±2,35 (3,00)
1,71±1,79 (3,00)
1,54±2,02 (3,00)
2
3
Leukoaraioza
2,00±2,76 (3,00)
2,20±2,49 (3,00)
1,86±2,19 (3,00)
2,00±2,08 (3,00)
1
2
Stare zm iany niedokrw ienne
4,85±4,80 (7,00)
3,59±3,38 (5,00)
3,06±2,14 (4,00)
2,86±2,30 (5,00)
9
12 p<0,001
Wczesne zm iany niedokrw ienne (razem )
5,08±4,77 (6,00)
4,00±3,96 (6,00)
2,70±1,99 (3,00)
2,37±2,14 (3,00)
4
5
Zatarcie istoty szarej bia³ej
4,94±5,45 (7,00)
4,5±4,47 (5,00)
2,90±2,19 (4,00)
2,62±2,36 (4,000)
4
4
Obrzêk korow y, zatarcie bruzd
6,33±5,94 (6,00)
4,33±4,47 (8,00)
3,00±2,00 (4,00)
2,55±2,30 (4,00)
3
3
Hiperdensy jna têtnica œrodkow a
5,40±3,17 (5,00)
4,60±2,63 (3,0)
2,10±1,53 (3,00)
1,90±1,45 (23,00)
0
1
Niew ielkie zm iany ogniskow e
3,46±4,82 (4,50)
2,68±3,40 (4,00)
2,15±2,01 (4,00)
1,81±2,06 3,00)
2
2
Zm iany w zakresie M CA < 30%
5,13±7,14 (8,50)
2,40±2,30 (2,00)
2,00±2,35 (3,00)
1,89±2,47 (2,00)
1
2
Zm iany w zakresie M CA > 30%
6,35±4,58 (4,00)
5,13±3,65 (5,50)
2,94±1,30 (0,00)
2,65±1,46 (1,00)
0
0
Rozleg³y udar w zakresie M CA (ca³y obszar M CA)
5,94±5,67 (6,00)
3,20±3,34 (4,00)
3,39±2,06 (4,00)
3,22±2,30 (5,00)
5
7 p<0,05
Rozleg³y udar w zakresie ICA
17,50±2,12 (3,00)
-
5,00±0,82 (1,00)
6,00±0,00 (0,00)
2
4 p<0,001
Obrzêk m ózgu
8,14±6,37 (10,00)
4,77±3,79 (6,00)
3,54±1,91 (2,00)
3,46±2,19 (4,00)
7
11 p<0,01
Wy nik badania KT w 2 i 7 dobie
C O ED 1
4,64±4,13 (4,00)
2,67±1,50 (2,00)
2,47±1,81 (2,00)
2,13±1,92 (3,00)
1
2
C O ED 2
10,46±5,75 (7,00)
7,22±3,99 (4,00)
3,75±1,61 (2,00)
2,88±2,00 (3,50)
3
5
C O ED 3
12,50±9,00 (13,00) 6,00±5,29 (10,00)
4,75±2,05 (1,50)
4,62±2,20 (2,50)
3
4
MCA -middle cerebral artery, ICA - internal carotid artery, COED - cerebral oedema
Tabela IV
Wtórne krwotoki po leczeniu rt-PA.
Hemorrhagic transfotmation after rt-PA treatment.
Rodzaj krw aw ienia œródm ózgow ego
%
Bez popraw y
Popraw a
Popraw a i póŸniejsze pogorszenie
Pogorszenie
Zgon
HI 1
2,0
1,0
1,0
0
0
1,0
HI 2
2,0
0
1,0
1,0
0
0
PH 1
7,0
0
3,0
2,0
1,0
2,0
PH 2
4,0
0
2,0
0
2,0
3,0
PHr1
3,0
1,0
2,0
0
1,0
1,0
PHr2
0
0
0,0
0
0
0
Razem
18,0
2,0
9,0
3,0
4,0
7,0; p<0,01
HI 1 - Haemorrhagic Infarct type 1, HT 1 - Haemorrhagic infarct type 2,PH 1 -Parenchymal Haematoma type 1, PH 2 - Parenchymal Haeatoma type 2,
PHr 1 - Parenchymal Haemtoma Remote Type 1, PHr 2 - Parenchymal Haematoma remote type 2 - klasyfikacja wg ECASS II.
Omówienie
Prawid³owa ocena kliniczna i radiologiczna chorych z udarem niedokrwiennym
mózgu stanowi podstawê do prawid³owej
kwalifikacji chorych do leczenia trombolityczniego. W grupach pacjentów pochodz¹cych z ró¿nych badañ istniej¹ ró¿nice w
ocenie radiologicznej obecnoœci wczesnych
244
zmian niedokrwiennych u chorych poddawanych leczeniu trombolitycznemu. Wardlow i
Mielke poddali ocenie badania tomograficzne u 3468 chorych z 15 badañ klinicznych.
Œrednia czu³oœæ i swoistoœæ wykrywania
wczesnych radiologicznych objawów udaru
niedokrwiennego w badaniu tomograficznym
wynosi³y odpowiednio 66% (20- 87%) i 87%
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
(56-100%) W grupie chorych ze stwierdzanymi wczesnymi radiologicznymi objawami
udaru niedokrwiennego obserwowano gorszy efekt kliniczny leczenia [38]. Stwierdzenie wczesnych objawów udaru niedokrwiennego jest bardzo wa¿ne w aspekcie radiologicznego prognozowania jego rozleg³oœci.
Szczególn¹ uwagê zwraca³ na ten problem
P. Sobolewski i wsp.
Tabela V
Wystêpowanie wtórnych krwotoków po leczeniu rtPA w zale¿noœci od wyniku pierwszego badania KT.
Haemorrhagic transformation after rt-PA treatment dependent on radiological changes in baseline CT.
Zm iany w KT
HI 1
HI 2
PH 1
PH 2
PHr1
PHr2
Krw otoki
razem
Leukoaraioza
0
0
1
0
0
0
1
Stare zm iany niedokrw ienne
2
0
3
1
2
0
8
Wczesne zm iany niedokrw ienne
(razem )
0
3
1
1
0
0
5
Zatarcie istoty szarej bia³ej okolicy
j¹der podstaw y
0
3
1
1
0
0
5
Obrzêk korow y, zatarcie bruzd
0
3
1
1
0
0
5
Hy perdensy jna têtnica œrodkow a
0
0
0
0
0
0
0
Praw id³ow y obraz KT
0
0
3
2
1
0
6
Tabela VI
Objawowe krwotoki œródmózgowe wg ro¿nych definicji w grupie chorych z oddzia³u udarowego w
Sandomierzu, polskich oœrodkach raportuj¹cych do rejestru SITS i we wszystkich oœrodkach raportuj¹cych
do SITS.
Symptomatic Intracerebral Haemorrhage according to different definitions in a group of patients from stroke unit in
Sandomierz, from SITS centers in Poland and from all SITS centers.
SICH (%)
w g definicji
SITS-M OST
w g definicji
EC ASS I I
w g definicji
NI NDS
Od udarow y w Sandom ierzu
1,1
6,0
8,0
4,0
18
Polskie oœrodki raportuj¹ce do SITS
2,2
6,8
9,9
12,0
18
Wszy stkie oœrodki raportuj¹ce do SITS
1,7
6,4
8,6
14
15
von Kummer, omawiaj¹c wyniki æwiczeñ radiologów, neuroradiologów i neurologów,
bior¹cych udzia³ w kwalifikacji chorych do
badania ECASS II (The European Cooperative Acute Stroke Study II) [21]. W pracy
Patel i wsp. oceniaj¹cej wp³yw obecnoœci
wczesnych zmian niedokrwiennych w pierwszym badaniu tomograficznym na przebieg
kliniczny choroby, wykazano niezbyt siln¹
korelacjê tych zmian z punktacj¹ w NIHSS
podczas randomizacji oraz z czasem od wyst¹pienia objawów do badania KT. Autorzy
nie wykazali równie¿ znacz¹cego wp³ywu
obecnoœci wczesnych zmian na pogorszenie stanu neurologicznego w ci¹gu pierwszych 24 godzin po leczeniu oraz na wystêpowanie zgonów w pierwszych 90 dniach
od leczenia Wykazano natomiast zwiêkszenie czêstoœci wystêpowania krwawieñ œródmózgowych u chorych ze wczesnymi zmianami radiologicznymi, wskazuj¹cymi na tworz¹ce siê ognisko udaru przekraczaj¹ce 1/3
obszaru unaczynienia têtnicy mózgu œrodkowej [28].
Chorzy z hiperdensyjn¹ têtnic¹ œrodkow¹ maj¹ zwykle powa¿niejszy pocz¹tkowy
deficyt neurologiczny, co przek³ada siê na
mniejsz¹ skutecznoœæ terapii rt-PA w tej grupie. U wiêkszoœci chorych z tym objawem
radiologicznym dochodzi do obrzêku tkanki mózgowej z efektem masy [25]. Manelfe
i wsp. oceniaj¹c pod tym k¹tem populacjê
chorych z badania ECASS I wykazali, ¿e
84% chorych z tym objawem by³o zale¿nych lub zmar³o w ci¹gu 3 miesiêcy w stosunku do 62% chorych bez tego objawu
(p<0,0001) [25].
Powa¿ne objawy niepo¿¹dane by³y obserwowane w badaniu NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial) u ponad 6% chorych, z czego najwiêksz¹ grupê stanowi³y objawowe œródmózgowe krwawienia (Symptomatic IntracerePrzegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
Znacz¹ce
Zgony
pogorszenie (%) (%)
bral Hemorrhage - SICH) tj. 6,4% w stosunku do grupy placebo 0,6% (p<0,001) [33].
Czynniki ryzyka, wskazuj¹ce na mo¿liwoœæ
wyst¹pienia mózgowych powik³añ krwotocznych po zastosowaniu do¿ylnym rt-PA s¹
znane. S¹ to: powa¿ny udar (wysoka punktacja w skali NIHSS), rozleg³y obszar hipodensyjny w obrazie tomografii komputerowej, zaawansowany wiek chorych, wysoki
poziom glukozy w surowicy krwi, ciœnienie
skurczowe krwi powy¿ej 180 mmHg, poziom
trombocytów poni¿ej 50000/ml [13,16,34].
Berger i wsp. analizuj¹c grupê chorych z
badania ECASS II pod k¹tem wp³ywu transformacji krwotocznej na dalsze ich losy
wskazuj¹, ¿e tylko typ 2 krwiaków mi¹¿szowych ³¹czy siê ze zwiêkszonym ryzykiem
pogorszeniu stanu chorych po 24 godzinach
od pocz¹tku udaru i odsetka zgonów w okresie 3 miesiêcy [4]. W analizie przedstawionej przez Lees i wsp. dotycz¹cej oceny randomizowanych badañ ECASS, ATLANTIS
(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke),
NINDS i EPITHET (The Echoplanar Imaging
Thrombolytic Evaluation Trial), grupa chorych z rozleg³ym krwiakiem œródmózgowym
po leczeniu trombolitycznym stanowi³a 5,2%
wszystkich leczonych, a 1% w grupie kontrolnej, z tym ¿e w tej grupie chorych byli
równie¿ leczeni rt-PA do 360 minut od zachorowania [24].
Badanie NINDS nie wykaza³o zale¿noœci pomiêdzy przewlek³ym przyjmowaniem
przez chorych przed udarem aspiryny i SICH
[16]. Inne wielooœrodkowe badania wykaza³y
zale¿noœæ pomiêdzy przyjmowaniem aspiryny i SICH [34]. Uyttenboogaart i wsp. zaobserwowali znaczne zwiêkszenie liczby
SICH u chorych stosuj¹cych wczeœniej przewlekle leki przeciwp³ytkowe, a w szczególnoœci aspirynê i dipyridamol - 13,5% w stosunku do grupy chorych nie stosuj¹cych
wczeœniej takich leków - 2,8% [34]. SICH w
analizie rejestru SITS-MOST doœwiadczonych w leczeniu trombolitycznym oœrodkach
klinicznych wystêpowa³ u 1-6% chorych,
natomiast w nowych oœrodkach 1-7% [36].
Analiza zgonów z rejestru SITS-MOST
wykaza³a, ¿e 42,3% chorych zmar³a w wyniku dokonanego udaru niedokrwiennego,
9,79% w wyniku krwotoku œródmózgowego
(1 i 2 typ), 7,42% w wyniku niespecyficznego udaru niedokrwiennego lub krwotocznego, natomiast 40,49% chorych zmar³a z innych przyczyn tj. zawa³u miêœnia sercowego, zatorowoœci p³ucnej, zapalenia p³uc, innych powik³añ naczyniowych oraz z innych
przyczyn [36]. W pracy Ergin i Ergin dokonano analizy, czy leczenie trombolityczne
jest zwi¹zane ze zwiêkszeniem œmiertelnoœci chorych? Wziêto do analizy 3709 chorych z 11 kontrolowanych badañ, z czego w
7 by³ stosowany rt-PA. Analiza ta wykaza³a,
¿e leczenie trombolityczne nie wp³ynê³o znacz¹co na zwiêkszenie œmiertelnoœci:
19,28% chorych leczonych trombolitycznie
i 18,06% chorych z grupy placebo; OR (95%
Cl)- 1,07 0,8- 1,39) [8]. W grupie Grotta i
wsp. z oœrodka w Houston wœród pacjentów leczonych rt-PA w latach 1996-2000 wewn¹trzszpitalna œmiertelnoœæ wynios³a 15%,
aczkolwiek by³a to grupa chorych, gdzie
œrednia ocena w NIHSS wynosi³a 14,4 pkt.
[11]. W badaniu NINDS œmiertelnoœæ w grupie chorych leczonych rt-PA wynosi³a 17%,
a w grupie placebo 21% [33].
Dotychczasowe analizy wskazuj¹ na
niedoskona³oœæ oceny badañ obrazowych
u chorych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu pod k¹tem wyboru metody leczenia. Ca³y czas poszukuje siê innych technik obrazowych, jak perfuzja w tomografii
komputerowej, badanie angiotomografii lub
rezonansie magnetycznym, czy technika
perfuzji i dyfuzji w rezonansie magnetycznym, aby jak najlepiej zobrazowaæ obszar
niedokrwienia i obszar pó³cienia, którego
wykrycie daje nam przepustkê do skutecznego leczenia trombolityczniego [15,20].
Piœmiennictwo
1. Adams H.P. Jr, del Zoppo G., Alberts M.J. et al.;
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; American Heart Association/American Stroke Association Clinical Cardiology
Council; American Heart Association/American
Stroke Association Cardiovascular Radiology and
Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Working Group; Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.
Guidelines for the early management of adults with
ischemic stroke: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke
Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of
Neurology affirms the value of this guideline as an
educational tool for neurologists. Stroke 2007, 38,
1655.
2. Barber P.A., Demchuk A.M., Hudon M.E. et al.:
Hyperdense Sylvian Fissure MCA"Dot" Sign: a CT
Marker of Acute Ischemia. Stroke 2001, 32, 84.
3. Bath P., Chalmers J., Powers W. et al.; International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH): statement on
the management of blood pressure in acute stroke.
J. Hypertension 2003, 21, 665.
4. Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al.: Hemorrhagic
Transformation of Ischemic Brain Tissue: Asymptomatic or Symptomatic. Stroke 2001, 32, 1330.
245
5. Brott T., Lu M., Kothari R. et al.: Hypertension and
its treatment in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke
1998, 29, 1504.
6. Chang M.C., Lee A.Y., Chang W.F., Chen T.J.:
Embolic cerebral infarction and gastrointestinal
hemorrhage following thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction. Echocardiography 2002, 19,
139.
7. Demchuk A.M., Hill M.D., Barber P.A. et al.: Importance of early ischemic computed tomography
changes using. ASPECTS in NINDS rt-PA Stroke
Study. Stroke 2005, 36, 2110.
8. Ergin A., Ergin N.: Is thrombolytic therapy associated with increased mortality? Meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch. Neurol. 2005, 62,
362.
9. The European Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing Committee. European Stroke
Initiative recommendations for stroke management
- update 2003. Cerebrovasc. Dis. 2003, 16, 311.
10. Fiorelli M., Bastianello S., von Kummer R. et al.:
Hemorrhagic Transformation Within 36 Hours of a
Cerebral Infarct: Relationships with Early Clinical
Deterioration and 3-Month Outcome in the European
Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) Cohort.
Stroke 1999, 30, 2280.
11. Grotta J.C., Burgin W.S., El-Mitwalli A. et al.: Intravenous tissue plasminogen activator therapy for
ischemic stroke. Arch. Neurol. 2001, 58, 2009.
12. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al.: Randomised
double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic
therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998, 352, 1245.
13. Hellevi H., Grotta J.C.: Antiplatelet therapy and the
risk of intracranial hemorrhage after intravenous tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke. Arch. Neurol. 2008, 65, 575.
14. Hill M.D., Rowley H.A., Adler F. et al.: Selection of
acute ischemic stroke patients for intra-arterial thrombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS.
Stroke 2003, 34, 1925.
15. Hill M.D., Shelagh B., Coutts J.H.: CTA source images in acute stroke. Stroke 2003, 34, 835.
16. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA
therapy for ischemic stroke: The NINDS t-PA Stroke
Study Group. Stroke 1997, 28, 2109.
17. Kidwell C.C., Chelsea J.A., Saver J.L. et al.:
Comparison of MRI and CT for detection of acute
intracerebral haemorrhage. JAMA 2004, 292, 1823.
246
18. Kloska S.P., Nabavi D.G., Gaus C. et al.: Acute stroke
assessment with CT: do we need multimodal Evaluation? Radiology 2004, 233, 79.
19. Krmpotic K.R., Fernandes C.M.: Anaphylactoid reaction to recombinant tissue plasminogen activator.
Eur. J. Emerg. Med. 2007,14, 60.
20. Kucinski T., Väterlein O., Glauche V. et al.: Correlation of apparent diffusion coefficient and computed
tomography density an acute ischemic stroke. Stroke
2002, 33, 1786.
21. von Kummer R.: Effect of training in reading CT scans
on patient selection for ECASS II. Neurology 1998,
51, 50.
22. Lansberg M.G., Thijs V.N., Bammer R. et al.: Risk
factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke. Stroke 2007, 38,
2275.
23. Lansberg M.G, Albers G.W, Wijman C.A.: Symptomatic intracerebral hemorrhage following thrombolytic
therapy for acute ischemic stroke: a review of the risk
factors. Cerebrovasc. Dis. 2007, 24, 1.
24. Lees K.R., Blumki E, von Kummer R et al.: Time to
treatment with intravenous alteplase and outcome in
stroke: an updated pooled analysis of ECASS,
ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet
2010, 375, 1667.
25. Manelfe C., Larrue V., von Kummer R. et al.:
Assiciation of hyperdense middle cerebral artery sign
with clinical outcome in patients treated with tissue
plasminogen activator. Stroke 1999, 30, 769.
26. Mattle H.P., Kappeler L., Arnold M. et al.: Blood
pressure and vessel recanalization in the first hours
after ischemic stroke. Stroke. 2005, 36, 264.
27. Nabavi D.G., Kloska S.P., Nam E.M. et al.: MOSAIC:
Multimodal stroke assessment using computed tomography: novel diagnostic approach for the prediction of Infarction size and clinical outcome. Stroke
2002, 33, 2819.
28. Patel S.C., Levine S.R., Tilley B.C. et al.: Lack of
clinical significance of early ischemic changes of computed tomography in acute stroke. JAMA 2001, 286,
2830.
29. Postêpowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego
mózgu. W: Postêpowanie w udarze mózgu.
Wytyczne Grypy Ekspertów Narodowego Programu
Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo -Naczyniowego POLKARD. Neur. Neurochir. Pol. 2008,
42 (Supl.3), 211.
30. Prabhakaran S., Rivolta J., Vieira J.R. et al.: Symp-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
tomatic intracerebral hemorrhage among eligible
warfarin-treated patients receiving intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.
Arch. Neurol. 2010, 67, 559.
31. Rudolf J., Grond M., Prince W.S. et al.: Evidence
of anaphylaxy after alteplase infusion. Stroke 1999,
30, 1142.
32. Selim M., Fink J.N., Kumar S. et al.: Predictors of
hemorrhagic transformation after intravenous
recombinant tissue plasminogen activator. prognostic value of the initial apperent diffusion coefficient
and diffusion-weighted lesion volume. Stroke 2002,
33, 2047.
33. Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Rt-PA Stroke Study Group. N. Engl.
J. Med. 1995, 333, 1581.
34. Tanne D., Kasner S.E., Demczuk A.M. et al.: Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischaemic stroke in clinical
practice: the multicenter rt-PA Stroke Survey. Circulation 2002, 105, 1679.
35. Uyttenboogaart M., Koch M.W., Koopman K. et
al.: Safety of antiplatelet therapy prior to intravenous
thrombolysis in acute ischemic stroke. Arch. Neurol.
2008, 65, 607.
36. Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al.: Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in
the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an observational
study. Lancet 2007, 369, 275.
37. Wardlaw J.M., Zoppo G., Yamaguchi T., Berge
E.: Thrombolysis for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst. Rev. 2003, 3, CD000213.
38. Wardlaw J..M., Mielke O.: Elary sinus of brain infarction At CT: observer reliability and outcome after
thrombolytic treatment- symptomatic review. Radiology 2005, 235, 444.
39. Wahlgren N., Ahmed N., Errikson N. et al., for the
SITS-MOST Investigators.: Multivariable Analysis of
Outcome Predictors and Adjustment of Main Outcome Results to Baseline Data Profile in Randomized Controlled Trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST)
Stroke 2008, 39, 3316.
40. Wiszniewska M., Devuyst G., Bogusslavsky J.
et al.: What is the significance of leucoaraiosis in
patients with acute ischemic stroke? Arch. Neurol.
2000, 57, 967.
P. Sobolewski i wsp.